人民调解口头协议登记表
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议
履行时限：
人民调解员：
（人民调解委员会印章）
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
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