抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用

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抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物为保障人类健康、降低病死率的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果。如药品不良反应增多，细菌耐药性增长，以及治疗失败等，给患者的健康甚至生命造成了重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：如无指征的预防用药；无指征的治疗用药；抗菌药物品种、剂量的选择错误；给药途经、给药次数及疗程不合理等。为推进合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局等部门在2004年联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则》，这是我国目前抗菌药物用药的指南性文件。世界卫生组织（WHO）将抗菌药物的恰当应用定义为“抗菌药物的成本-效益应用，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物不良反应和耐药性的发生降低到最低限度”。2002年在美国卫生保健流行病学会（SHEA）和美国感染病学会（IDSA）联合颁布的预防细菌耐药性指南中对抗菌药物恰当使用的组分进行了定义：“抗菌药物的恰当使用包括最佳选择、剂量和疗程，而且尚需控制抗菌药物的使用，以预防或者延缓细菌耐药性的产生”[1]。这两个定义的要点和目标与我国的《抗菌药物临床指导原则》是一致的。从这几个基本要点出发，结合学校医院的特点，将抗菌药物的用药原则和方法阐述如下：

1 明确诊断

使用抗菌药物要严格掌握临床适应证。应根据患者的临床症状，体征及血、尿等实验室检查结果诊断为细菌感染者，才可以考虑采用抗菌药物进行治疗。诊断为病毒性感染者则不能使用抗菌药物。如急性上呼吸道感染大多是病毒感染，不需使用抗菌药物治疗，予以对证治疗即可治愈。但有少数患者是细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌性感染引起的，应使用抗菌药物进行治疗。在临床上应根据诊断结论来确定治疗方案。

2 合理选药

在进行抗菌治疗前要明确病原学诊断。应及早留取相应的标本，对标本进行革兰染色检查、细菌培养及药敏试验等。根据试验结果，选用敏感的、相对窄谱的抗菌药物针对性进行治疗。但在获知病原菌及药敏结果之前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶等推断最可能的病原菌，并结合本地细菌耐药情况进行抗菌药物的经验治疗。目前在多数的学校医院和社区医院因缺乏相应的实验室，依然是以经验治疗为主。但可考虑依托临近的二级或三级医院的微生物实验室开展临床病原学检测工作。

应综合考虑抗菌药物的药代动力学、抗菌谱、安全性、经济性等诸多方面的因素，权衡利弊，合理选择药物。不同的抗菌药物在人体内的吸收、分布、代谢、排泄都各有其特点。应掌握这些药代动力学特征如药物的消除半衰期、生物利用度等。在采用常规剂量治疗各种感染时，大多数抗菌药物在血液、浆膜腔等血供

丰富的组织和体液中可达到有效药物浓度，但在某些生理屏障或供血少的组织如脑、脑脊液、骨、前列腺等部位常难以达到灭菌浓度。这就要求根据病原菌对药物的敏感情况，分别选用在该组织或体液中分布较好的抗菌药物。比如在治疗骨和关节炎时，应首先选用林可霉素、克林霉素、磷霉素等在骨及关节浓度高的抗菌药物。又如头孢曲松钠透过血脑屏障的比率居头孢菌素的首位，而且在体内不经过生物转化，以原形排出体外，约2/3量通过肾脏排出，1/3通过胆道排出[2]，因此在尿液和胆汁中有较高的浓度，适合用于肝胆肾及中枢神经系统的感染。

在选择抗菌药物时要熟悉每一类抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性以及抗菌作用机制，根据病原菌的种类选择相对窄谱的、抗菌活性强的药物。如第三代头孢菌素中头孢他啶对铜绿假单孢菌的抗菌活性最强，应作为首选；而绝大多数铜绿假单孢菌对头孢噻肟钠、头孢曲松钠具有耐药性，应避免使用。

在选择抗菌药物时至少要考虑两个问题，一是抗菌效果，二是该药可能产生的不良反应。据报道，在各类药物不良反应中，抗菌药物的不良反应占40%以上。因此临床医生应掌握各类抗菌药物的主要不良反应，结合患者的生理、病理等特征合理选用，减少不良反应的发生，保证用药安全。

3 合理的给药方案

在使用抗菌药物治疗时，应根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况来制定治疗方案，包括合适的剂量、给药次数、给药途径及疗程。

3.1 给药剂量

有效的剂量取决于抗菌药物对病原菌的最低抑菌浓度、患者免疫情况和感染部位。一般按抗菌药物的治疗剂量范围给药。在治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位感染（如骨、关节、中枢神经系统感染等）时，抗菌药物的剂量宜较大；而在治疗单纯性下尿路感染时，由于大多数药物的尿药浓度高于血药浓度，则可以使用较小的剂量。

3.2 给药途径

对轻、中度感染又可以接受口服给药者，宜选用口服吸收完全的药物治疗，不必采用静脉和肌内注射给药；对重症感染、全身性感染则宜采用序惯治疗的方法给药，即在初始治疗时应予静脉给药，以确保疗效，待病情好转能口服给药者转为口服给药。

3.3 给药次数

合适的给药次数主要根据抗菌药物的药代动力学参数（如半衰期）及药效学特征（如抗菌药物后效应、浓度依赖性或时间依赖性）等因素来确定。抗菌药物后效应（PAE）是指细菌与抗菌药物短暂接触，当血药浓度低于最低抑菌浓度或消除后，细菌生长仍受到抑制的效应。青霉素类和头孢菌素类等属于时间依赖性

抗菌药物，其抗菌作用主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度的时间，而与最高血药浓度无关，而且消除半衰期短，宜一日多次给药，应缩短给药间隔，减少每次用量。氟喹喏酮类与氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药，抗菌作用主要取决于最高血药浓度的高低，而且具有确切的PAE，提倡将剂量集中使用，将给药间隔延长，可一日一次给药，但重症感染者例外。

3.4适当的疗程

抗菌药物用药疗程的长短取决于病原菌、治疗反应、伴发疾病及合并症。一般宜用至体温正常、症状消退后72~96 h，过早停药易导致治疗不彻底和耐药菌产生，甚至引起二重感染。但对某些感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、结核病、溶血性链球菌咽炎、扁桃体炎、伤寒、深部真菌病等则需较长疗程才能彻底治愈，以防复发。

4 合理联合用药

联合应用抗菌药物必须具有明确的指征，无指征的联合用药不但不能增加疗效，反而会增加不良反应。因此，单一药物即可有效治疗的感染，应避免联合用药。

4.1 适宜联合用药的指征

病因尚未查明的严重感染如急性重症感染等；单一抗菌药物不能有效控制的严重感染，如感染性心内膜炎和败血症等重症；单一抗菌药物不能控制的混合感染，如肠穿孔所致的腹膜炎，常为需氧菌与厌氧菌的混合感染；因长期用药，易导致病原菌产生耐药者，如结核病的疗程至少要6个月，结核杆菌对单一药物易产生耐药，常采用联合用药；通过联合用药，可减少毒性大的抗菌药物的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可以适当减少，从而减轻其毒性反应；药物不易透过的部位感染如中枢感染常用青霉素和磺胺嘧啶联用。

4.2 联合用药的原则

抗菌药物联合用药宜选用具有协同或相加作用的药物，采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅用于个别情况，如结核病的治疗。此外还必须注意联合用药后药物的不良反应情况。按抗菌药物的作用机制可将其分为四种类型：①繁殖期杀菌药物：如青霉素类、头孢菌素类等。②静止期杀菌药物：如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、多粘菌素类等。③快效抑菌药物：如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等。④慢效抑菌药物：如磺胺类等。一般认为①+②，②+③，③+④具有协同或相加作用，①+④，②+④无关或有相加作用，在临床上可以根据各种药物的作用特点结合患者的病情联合使用。①+③为拮抗作用，在用药时应避免联合使用。

5 防止滥用

5.1 杜绝不必要的用药

如流行性感冒引起的发热、疱疹病毒感染、痛风、非感染性关节炎等非细菌感染性疾病应杜绝使用抗菌药物。

5.2 尽量避免局部用药

皮肤、黏膜局部应用抗菌药物，易导致耐药菌产生或变态反应，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部使用抗菌药物；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物治疗，但宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和变态反应的药物，应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。

5.3 控制预防用药

在内科应尽量避免使用抗菌药物预防感染。外科手术预防用药应掌握适应证，对需要预防性用药者宜选用抗菌药物，采用静脉给药的方式使抗菌药物能迅速在血液和组织中达到有效浓度。抗菌药物的有效覆盖时间要包括整个手术过程和手术后4 h，总的用药时间不超过24 h，最多不超过48 h。

[参考文献]

[1]丁国华,高宏,孟松伟.合理用药评价[M].北京:化学工业出版社,2006.112.

[2]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第15版.北京:人民卫生出版社,2003.61.