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省级科技企业孵化器认定申报书
一、《科技企业孵化器基本信息表》； 二、孵化器建设发展概况；
三、孵化器服务平台建设及服务开展情况，专业孵化器需详细介绍专业技术服务平台建设情况；
四、孵化器管理运营团队情况及参与孵化器管理人员专业资质培训情况；
五、孵化器种子基金设立及运用管理情况；
六、孵化器在孵企业、毕业企业详细信息表（包括企业入驻或毕业时间、注册时间、注册资本等）
七、相关证明材料：
1、孵化器的法人代码证书或营业执照复印件； 2、孵化器场地的产权证明（或租赁合同）复印件； 3、孵化器管理人员的学历证书复印件；
4、拥有种子基金的相关证明材料复印件（如存款证明、设立、借用基金的文件等）；
5、在孵企业、毕业企业营业执照复印件；
6、孵化器公共技术服务平台建设相关协议，申报专业孵化器，需附专业技术平台主要设备清单（包括设备名称、用途和单价等），借用社会公共技术服务平台需附签约协议复印件；
7、在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；
8、孵化器机构设置与相关管理的章程性文件复印件； 9、当地政府对孵化器以及在孵企业的优惠政策文件的复印件。
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一、孵化器基本信息表
孵化器名称 孵化器类型 注册地址 运行主体 负责人 联系人 孵化器从业人员 总数 孵化器场地建筑 总面积 （单位：平方米） 孵化器在孵企业 总数 累计已毕业企业 总数 职 务 联系电话 孵化服务人员 孵化器公共服务面积（包括会议室、餐 厅、图书馆、食堂等） 其中：大学生创办企 业数 毕业企业上市或被 收购数 学 历 综合□ 专业□ 留学生创业园□
大学科技园□ 邮政编码 电子邮箱 管理人员 孵化企业租用场地 面积 在孵企业总收入（千 元） 毕业企业销售收入超过5000 万元企业数 【最新整理，下载后即可编辑】
孵化器自有孵化资金（种子基金）名称 资金额度 （万元） 签约投融资机构数 创业苗圃面积： 孵化链建设（平方米） 获得知识产权在孵情况 加 速 器面积： 企业数 （平方米） 市、州科技局初审推荐意见： 盖章） （年 月 日
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