流行病学实习指导
流行病学教研室
实习一 疾病的分布
【目的】 掌握流行病学常用疾病频率测量指标的概念、应用条件和具体计算方法，掌握疾病按时间、地区及人群分布的流行病学描述方法。 【时间】 3学时 【内容】
一、频率指标计算
流行病学研究中疾病频率测量常用的指标有发病率（incidence rate）[包括累积发病率（cumulative incidene, CI）和发病密度（incidence density, ID）]、罹患率（attack rate）、患病率（prevalence raet）、感染率(infection rate)、续发率（secondary attack rate, SAR）、引入率（introducing rate）、死亡率（mortality rate, death rate）、病死率（fatality rate）、超额死亡率（excess mortality rate）、累积死亡率（cumulative death rate）等。
请复习上述指标的概念。 【课题一】 某地1995年年初人口为2528人，1995~1998年某病三年间发病情况见图1-1，期间死亡、迁走或拒绝检查者。
图1-1 1995~1998年某病发生情况
问题：请计算1995年1月1日、1996年1月1日、1997年1月1日的患病率，三年平均的年患病率。
【课题二】 1998年在某镇新诊断200名糖尿病人，该镇年初人口数为9500人，年末人口数为10500人，在年初该镇有800名糖尿病患者，在这一年中有40人死于糖尿病。 问题：1. 1998年该镇糖尿病的发病率。 2. 1998年该镇糖尿病的死亡率。 3. 1998年该镇糖尿病的病死率。
4. 1998年1月1日该镇糖尿病的患病率。 5. 1998年该镇糖尿病的期间患病率。
二、疾病三间分布
（一）疾病的时间分布
【课题三】 1. 意大利（在北半球）和阿根廷（在南半球）脊髓灰质炎的季节分布如图1-2。
2. 麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、脑膜炎和风疹的季节高峰示意图如图1-3。
问题：你能解释意大利和阿根廷两国脊髓灰质炎季节不同的原因吗？同在北半球、脊髓灰质炎和麻疹的季节性高峰为什么不同呢？
图1-2 意大利和阿根廷脊髓灰质炎病例总数的月别构成比
图1-3 急性呼吸道传染病的季节高峰图
（二）疾病的地区分布 【课题四】 1965年7个国家35-64岁男性冠心病标化死亡率及总死亡率资料如表1-1。 表1-1 7个国家冠心病标化死亡率及总死因死亡率（35~64岁男性，1965年）
死亡率（1/10万）
冠心病 总死因
希 腊 78 712 日 本 79 986 南斯拉夫 116 950
意 大 利 187 985 荷 兰 243 831
美 国 461 1286 芬 兰 534 1432
问题：各国之间冠心病死亡率的差别可能原因是什么？可能的偏倚是什么？、
【课题五】我国既往地方性甲状腺肿的分布大致趋势是：内地多于沿海，山区多于平原，农村多于城市。江苏、浙江、广东省无病区；发病较严重的省区有：河北、山西、内蒙古、辽宁、河南、安徵、陕西、新疆、云南、贵州、西藏；其余地区发病较轻。下述资料供思考（表1—2，1—3，1—4）。
表1—2 不同海拔高度空气中含碘量 表1—3不同土质中含碘量 海拔高度 含碘量（%） 土 质 含碘量（μg/kg） 0 1000 2000 4000 5000
黑 土
栗色土
沙 土 灰化土
~
*以海平面空气中含碘量为100.
表1—4 食盐中含碘量
产 地 含碘量（mg/kg） 四川富平 青 海 内 蒙 古
说 明
吃这种盐的人甲状腺患病率%~% 吃这种盐的人甲状腺患病率%~% 同上
问题：你认为地方性甲状腺肿流行地区与环境中碘含量有关吗？ （三）疾病的人群分布
【课题六】1964~1965年，上海市进行了一次麻疹血凝抑制抗体调查。婴儿的抗体阳性率如表1-5。
表1-5 婴儿的麻疹血凝抑抗体阳性率（上海，1964~1965年）
月龄 0~ 1~ 2~ 3~ 4~ 5~ 6~ 7~ 8~ 9~ 10~ 11~ 人数 40 75 52 54 49 45 39 30 36 30 22 25 阳性率（%） 100
问题：从表1-5可见，8个月龄时是麻疹凝血凝抑制抗体阳性率的低谷，这一分布特点是由哪两因素决定的？
【课题七】 中国人红绿色盲发生率男性为%，女性%，血友病的发生率男女差别更大，
男性为%，女性为1/千万。
问题：你知道色盲、血友病男女发生率差别的原因吗？
实习二 筛检方法评价
【目的】 掌握评价筛检试验的指标及其计算方法，熟悉各项指标间的相互关系和筛检的策略。
【时间】 3学时
【课题一】 在沿江农村用皮肤试验来筛检肝血吸虫病，试验结果见表2-1。
表2-1 皮肤试验筛检肝血吸虫病的结果
试验 阳性 阴性 合计
肝血吸虫病
有 117 8 125
无 53 312 365
合计 170 320 490
问题1：试验的灵敏度、物异度、正确指数和预测值是多少？
问题2：试验的假阳性和假阴性是多少？试验的假阳性率和假阴性率是多少？ 问题3：筛检阳性率是多少？人群患病率是多少？
【课题二】 某社区的人口为5万人，现拟用血糖试验来筛检糖尿病。不同的筛检标准及其准确性见表2-2。
表2-2 血糖试验不同筛检标准的准确性
筛检标准（mg/dl）
≥130 ≥180
灵敏度（%）
特异度（%）
问题1：按下面3种情况，分别列出四格表，通过计算填入相应数字，并计算预测值。
1. 社区患病率为%，筛检标准为≥130 mg/dl 2. 社区患病率为%，筛检标准为≥180 mg/dl 3. 社区患病率为%，筛检标准为≥180 mg/dl
问题2：通过本课题的学习，试总结各项指标间的相互关系。 【课题三】通过检测血清中的甲胎蛋白（AFP）、铁蛋白（SF）或谷氨酰转移酶I（GGT-I），可以用来诊断肝癌。表2-3列出了这3种方法的准确性。
表2-3 3种血清学试验诊断肝癌的准确性
AFP
灵敏度（%）
特异度（%）
SF GGT-1
问题1：如果要在人群中筛检肝癌，用这3种方法中的哪种收益会最大？
问题2：如果某社区有50万人口，肝癌的患病率为20/10万，在该社区用GGT-1来筛检肝癌时，会造成多少假阳性？阳性预测值是多少？它表示什么？
问题3：通过本课题学习，你得到什么启发？
【课题四】有人用红外扫描和X线摄片两种方法在一批妇女中筛检乳腺癌，试验结果见表4-4。
表2-4 两种方法筛检乳腺癌的结果
试验结果
红外扫描
+ + — —
合计
问题1：根据上表提供的数据，通过计算完成表4-5。
表4-5 不同方法筛检乳腺癌时的相应指标（%）
单用红外扫描 单用X线摄片 并联试验 串联试验
问题 2：请总结一下并联试验和串联试验的效应。
问题3：用联合试验在妇女中筛检乳腺癌，你认为应该采用并联试验还是串联试验？为什么？
灵敏度
特异度
阳性预测值
阴性预测值
X线摄片
+ — + —
有 44 5 26 6 81
乳腺癌
无 26 9 22 2546 2603
思 考 题
1.在筛检中，对于下列疾病，若误将非病人认为病人，将会产生后果？ （1）乳腺癌。 （2）糖尿病。
2.若将可能的病例遗漏，你对试验的道德问题有何意见？ （1）乳腺癌。 （2）糖尿病。
3.你认为一个好的筛检试验应具备哪些特征？
4.在筛检试验的准确度或精确度方面，实验的或人为的观察所起的作用如何？试验本身会有什么影响？
实习三 病例对照研究
【目的】通过课题资料分析，掌握病例对照研究常用指标的计算及资料基本整理分析方法。 【时间】3小时 【内容】
病例对照研究资料分析
一、成组匹配资料的分析
（一）一般资料分析（表3-1）
表3-1 成组病例对照研究资料整理表
病例 对照 合计
【课题一】HBV感染与原发性肝癌关系的一项病例对照研究所获资料见表3-2。
表3-2 HBV感染与原发性肝癌的关系
病例 对照 合计
问题1：根据上表资料计算X2、OR、OR的95%CI，计算结果说明了什么问题？ 问题2：根据上述资料能否计算ARP及PARP？ （二）不分层多暴露水平的资料分析
【课题二】某医院一项吸烟与膀胱癌关系的病例对照研究得到如下结果（表3-3）：
HBV+ 98 49 147
HBV— 11 60 70
合计 109 109 218
暴露 a c a+c=m
非暴露 b d b+d=m
合计 a+b=n c+d=n a+b+c+d=t
问题1：请计算不同暴露水平的OR、X、OR的95%CI。
问题2：上述计算结果说明了什么问题？并对其进行解释（表3-3）。
表3-3 吸烟量与膀胱癌的关系
病例 对照 合计
吸烟量（支/日）
0 24 41 65
1~ 10 20 30
10~ 22 23 45
20~ 54 26 80
合计 110 110 220
2
二、个体匹配资料的分析
（一）1：1配对资料的分析（表3-4）
表3-4 配对病例对照研究资料归纳表
病例 暴露 非暴露 合计
【课题三】一项吸烟与肺癌关系的1：1配对病例对照研究资料见表3-5，计算X2及OR值。
表3-5 吸烟与肺癌关系的1：1配对病例对照研究
病例 吸烟 不吸烟 合计
对照
吸烟 69 10 79
不吸烟 33 1 34
合计 102 11 113
对照
暴露 a c a+c
非暴露 b d c+d
合计 a+b c+d a+b+ c+d
三、分层资料分析
【课题四】对435例食管癌及451例对照作病例对照研究，病例中有107例，对照中有193例不饮酒。
问题1：饮酒者患食管癌的相对危险度是多少？相对危险度95%可信限为多少？ 问题2：食管癌与饮酒的联系在统计学上是否显著？ 问题3：你认为饮酒与食管癌有因果关系吗？ 本例中309名病例及208例对照均为吸烟者。
问题4：吸烟者患者食管癌的相对危险度为多少？相对危险度95%可信限为多少？ 问题5：吸烟与食管癌有无联系？
问题6：你认为吸烟与食管癌是否为因果关系？
问题7：在吸烟与食管癌的联系上，饮酒是不是一项混杂因素？为什么？ 吸烟者中260名病例及156例对照为饮酒者，不吸烟者中68名病例与102例对照为饮酒者。 问题8：你如何列表比较？
问题9：在饮酒与食管癌的联系上，吸烟是否为混杂因素？
问题10：排除吸烟影响后，饮酒的相对危险度有多少？其95%可信限为多少？ 问题11：这样分析是否排除了吸烟的混杂作用？
问题12：请检查在吸烟与食管癌的联系上，饮酒是否为混杂因素？
实习四 流行病学实验研究
【目的】了解流行病学实验研究基本概念，掌握预防接种效果评价的常用指标，药物疗效评价方法。
【时间】3学时 【内容】
【课题一】某地对育龄期（18~35岁）健康妇女进行破伤风类毒素（TT）免疫效果的人群观察，于免疫前和免疫后1个月、1年、3年分别采用间接细胞凝集试验（IHA）测定破伤风抗素（TAT）的抗体水平，不同观察时间的抗体分布情况见表7-4。
表4-1 育龄妇女TT免疫前后TAT分布
观察时间 免疫前 免疫后1月 免疫后1年 免疫后3年
观察人数 248 177 173 125
抗体滴度（倒数）
<2 193 6 7
2 13 1 4 5
4 15 10 8 9
8 10
16 8
32 9 31 35 28
GMT
≥ 人数 %
64 128 256 512 （IU/ml） 39 30 22
21 24 16
28 19 8
5
23 19 24 23 18 12
注：血细胞对抗毒素的敏感度为；TAT≥为达到保护水平。（李立等，1996）
问题1：请计算不同观察时间TAT的平均浓度及保护水平。 问题2：对破伤风类毒素的免疫学效果作出评价。
【课题二】为了评价流感减毒活疫苗的预防效果，对某一集体单位206人鼻腔喷雾疫苗，194人给予某药物预防作对照，在同一观察期内，两组的发病情况如表4-2所示。
表4-2 流感减毒活疫苗预防接种效果评价
疫苗喷备接种组 药物预防组
观察人数 206 194
发病数 5 33
效果指数
保护率（%）
问题1：两组的发病率是否有关异？
问题2：计算流感疫苗的效果指数（ET）和保护率（PR）。
【课题三】为考核卡介苗的接种效果，某学者对当地1981~1994年0~4岁儿童卡介苗的接
种、阳转及其发病情况进行了统计，结果如表4-3和图4-1所示。 问题1：你准备采用何种方法对卡介苗的效果作出评价。
问题2：从上述资料，请对卡介苗的接种率、阳转率及发病规律进行分析，并解释可能的原因。
表4-3 某地1981~1994年0~4岁儿童卡介苗接种效果观察 年份 卡介苗接 种率（%） 种苗后12周 阳转率（%） 结核性脑膜炎 发病率（%） 年份 卡介苗接 种率（%） 种苗后12周 阳转率（%） 结核性脑膜炎 发病率（%） 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 * : 新登记发病率 （苏娅等 1995）
图4-1 某地1981~1994年0~4岁儿童卡介苗接种效果观察
【课题四】
疗效评价的6项标准
1. 病人是真正按随机原则分组接受治疗观察，对照组设置是否合理，各组病例数量是否足够。
2. 是否观察和报告了全部的临床有关结果。
3. 受试对象是否有明确可靠的纳入及排除标准。
4. 疗效是否同时具有统计学和临床两方面的实际意义。 5. 防治措施是否确实可行。
6. 结果是否包括了全部纳入的病例（要求必须>90%）。 对梅核油治疗化脓性中耳炎170例疗效观察评价。
摘要 化脓性中耳炎（单纯型）现尚无特效药物。目前首选为复方新霉素，虽有较好疗效，但有一定毒副反应。作者仿用中医古方冰片核桃油自制梅核油治疗急慢性中耳炎病265例，以复方新毒素治疗212例为对照。全部病例均经专科检查确诊。两组采用随机抽样、同步观察，分别接急、慢性进行观察统计。两组的年龄、职业、病程及患侧等分布有可比性。疗效按统一标准，分痊愈、明显好转、好转及无效等四个等级进行评定。最后以两组中资料完整、可作疗效统计分析者进行统计，结果见表4-4，梅核油组治疗的病例中，未见任何毒副反应。
表4-4 梅核油与复方新霉素治疗化脓性中耳炎的疗效对比 梅核油组：
急性 慢性
复方新霉素组：
急性： 慢性：
总例数 45 125 45 63
痊愈 19 37 10 5
明显好转
17 81 20 5
好转 4 7 15 36
无效 5 0 0 17
显效率（%）
结论：梅核油对急慢性中耳炎疗效均优于复方新霉素。 （全文见：刘叔林，等.中西医结合杂志，1990，10（2）：93~95） 要求：
1. 分别对两组间急、慢性病例显效率作统计学处理。 2. 按前述6项标准对本项研究作出评价。
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