**路小学20**年春/秋季返校健康承诺书
学生 ，现就读于 年级 班。现郑重承诺：
1. 本人向学校提供的假期活动轨迹信息真实无误。
2. 本人向学校提供的假期健康状况信息（含体温状况、有无疑似感染症状、有无疾病史等）真实无误。
3. 本人已知悉《中华人民共和国刑法》第三百三十条“违反传染病防治法的规定，有下列情形之一，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑”和《中华人民共和国传染病防治法》第七十七条“单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任”。
本人目前身体健康，状况良好。若未如实反馈假期活动轨迹及健康状况摸底信息，故意隐瞒病情、行程、接触史等相关信息，造成疫情传播，本人自愿承担相应法律责任。
学生本人及亲属从中高危地区返郑后，须进行核算检测，检测报告随承诺书一并上交。
承诺人（家长）签名：
承诺人（学生）签名：
20**年 月 日
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