姓名： 性别： 年龄： （高血压） 档案编号： 单位名称： 初诊/复诊 责任医生/护士（签名）：
A询问：1.年龄：①＜55岁□；②55~65岁□；③66~75岁□；④76~85岁□；⑤86~95岁□；⑥95岁以上□ 2.不良生活习惯：①高盐饮食□；②嗜烟酒□；③膳食中过多脂肪的摄入□；④经常熬夜□；⑤其他 □ 3.工作压力：①无压力□；②轻度压力□；③中度压力□；④重度压力□ 4.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他 □ 5.遗传：①父亲高血压□；②母亲高血压□；③其他 □ 6.体重：①超重（BMI≥25）□；②肥胖（BMI≥27）□ 7.吸烟：①从不吸烟 □；②吸烟 支/天，烟龄 年□；③已戒烟 □ 8.饮酒：①从不□；②偶尔□；③经常□；④每天□ ③④平均日饮酒量 两 A评估：高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□ 是否有其它并发症 A建议：（包括知识与技能）：□□□□□□□□ 1.定期监测血压及规律服用降压药； 2.限盐：摄盐量控制在6g/天以下； 3.控制体重； 4.合理膳食； 5.戒烟、限酒。 A帮助：建议男性每日饮白酒量不超过25g，女性不超过15g,适量运动：根据自身情况选择体操、游泳、慢跑或步行等活动，合理膳食，按时参加卫生院组织的高血压病防治知识讲座等活动。 A安排：定期监测血压及规律服用降压药，少吃盐，适量运动。
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