委托单位编号：
施工单位： 试验室编号： 工程名称 防水种类（地下或屋面）等级 生产厂名 防水材料 原始情况 商标（品牌） 合格证号 取送样人（签字） 产品名称、品种、标号或标记 出厂质量等级标志 代表数量 取样见证人（签字） 委托试 验内容 及有关 事项 委 托 单 位 签 章 （公章） 负责人： 委托人： 日期： 年 月 日 注：1、委托经办日期试验单位填写。
2、此单一式二份，第一份存工地，第二份交试验单位。
委托经办日期： 年 月 日
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