基于《伤寒论》三阴三阳的临床发挥

・４６２・　光明中医２０１５年３月第３０卷第３期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｍａｒｃｈ　２０１５．Ｖ０１　３０．３　虚弱的体质表现为充实的状况；还有饮食后，含有特殊　颜色及色素的食物如鸡蛋黄、牛奶、咖啡等食物，会使　此时诊脉才会察知脉气细微变化；对于医者，晨起心　态相对平和，杂念较少，才能静下心来细细体察患者　舌苔着色而发生颜色改变而给医生湿热寒湿等不同印　象；另外或冷或热的的食物会影响舌的血液循环，导致　舌质变红或紫，这样与正常的舌象相去甚远；甚至早晨　四诊因素，以便准确把握病机，得出相对准确的诊　断，对此准确把握病机，进行针对性治疗才能卓有成　效；而对于新病、卒病，如急性伤风、伤寒等病邪来势　急迫者，在脉象和体征上表现明显，较易诊察，所以　此类疾病诊察时间可相对放宽。一般而言，现代人　刷牙要刷舌面，使舌苔薄厚发生改变。　以上情况在临床中屡见不鲜，这些因素都会导致　舌质舌苔、脉体充盈度以及脉的节律改变。试想，这些　干扰中医四诊的习惯与行为给医生带来的资料又有多　大真正的价值呢？　５　总结　生活节奏较快，到医院路程远近不一，若纯粹要求空　腹平旦诊病，不太现实，因此中医诊疗时间尽量要求　空腹不运动的平旦时诊疗，也可安排在进食２小时　之后，不过强运动的状态下诊病为佳。　参考文献　［１］冀文涛．略谈“问平旦”［Ｊ］．Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　Ｏｎ　Ｔｃｍ，　２００５，１２（１）：８８．　综合以上诸点，可以得出结论，对于慢性疾病、　久病耗伤人体气血，只有在平旦之时进行中医的四　诊，阴阳二气相对宁静，才可细细体会脉象所反映出　来的脏腑气血盛衰，邪气变化；饮食未进，才能查看　［２］　沈津湛．人是一个被节律所贯穿的系统．试论《黄帝内经》“诊法　常以平旦”『Ｊ］．Ｅ海中医药杂志．１９９６．１２：２６－２７．　到舌质舌苔真实的变化；身体在安静减少运动时，气　血不存在逆乱的情况，脉象才处于平和纯净的状态，　（本文校对：潘德新收稿日期：２０１４一Ｏ４—２４）　基于《伤寒论》三阴三阳的临床发挥　邹　勇　关键词：《伤寒论》；三阴三阳；医案　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１５．０３．００８　文章编号：１００３—８９１４（２０１５）－０３－０４６２－０３　ｌ　理论依据　六气之三阴三阳：《素问・五运行大论》云：“子午　之上，少阴主之；丑未之上，太阴主之；寅申之上，少阳　主之；卯酉之上，阳明主之；辰戌之上，太阳主之；已亥　之上，厥阴主之。不合阴阳……此天地之阴阳也。夫　１．１　《伤寒论》三阴三阳及三阴三阳病欲解时　１．１．１《伤寒论》三阴三阳　《伤寒论》三阴三阳就是　太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴。三阴三阳感受寒　邪后，人体发生的阴阳、表里、寒热、虚实、荣卫、气血变　化，产生疾病，仲景制定理、法、方、药，而成为《伤寒　论》。　数之可数者，人中之阴阳也，然所合，数之可得者也。　……天地阴阳者，不以数推以象之谓也”。　人体之三阴三阳：太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少　１．１．２《伤寒论》三阴三阳病欲解时　太阳，病欲解　时，从巳至未上；阳明，病欲解时，从申至戌上；少阳，病　欲解时，从寅至辰上；太阴，病欲解时，从亥至子上；少　阴，病欲解时，从子至丑上；厥阴，病欲解时，从丑至　卯上。　阴。三阴三阳之气存在于脏腑、经脉、经筋、皮部之中，　各部也以三阴三阳命之。其离合出入，升降沉浮，数之　可得，合于阴阳变化规律。　《素问・阴阳离合论》云：“三经者，不得相失也　……阴阳冲冲，积传为一周，气里行表而为相成也”。　１．２　《黄帝内经》三阴三阳、开、阖、枢及脏腑经络　理论　《素问・热论》：“伤寒一日，太阳受之，故头项痛、　腰脊强。二１３阳明受之……三日少阳受之……四日太　阴受之……五日少阴受之……三阴三阳，五脏六腑皆　受病，荣卫不行，五脏不通”。　１．２．２《黄帝内经》开、阖、枢理论　《素问・阴阳离合　１．２．１《黄帝内经》三阴三阳理论　《黄帝内经》三阴　三阳分上奉于天之六气的三阴三阳和人体之三阴　三阳。　论》：“三阳之离合也……太阳为开，阳明为阖，少阳为　作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院（烟台２６４０００）　枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为　光明中医２０１５年３月第３０卷第３期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｍａｒｃｈ　２０１５．Ｖｏｌ　３０．３　・４６３・　枢”。　《灵枢・根结》日：“不知根结，五脏六腑，折关败　枢，开阖而走，阴阳大失，不可复取”。　１．２．３《黄帝内经》脏腑、经络理论　《素问・五脏别　论》：“五脏者，藏精气而不泻也……六腑者，传化物而　不藏”。《素问・玉机真藏论》云ｌ“五脏相通，移皆有　次，五脏有病，则各传其所胜”。《素问・三部九候论》：　“经病治其经所胜，孙络病治其孙络血，血病身有痛者　治其经络”。《素问・脏气法时论》：“肝主春，足厥阴少　阳主治……心主夏，手少阴太阳主治……脾主长夏，足　太阳阳明主治……肾主冬，足少阴太阳主治”。《素问　・宝命全形论》云：“人生有形，不离阴阳……一日治　神，二日知养身，三日知毒药为真，四日知砭石大小，五　日知脏腑血气之诊”。《素问・通评虚实论》ｌ“何为虚　实？……邪气盛则实，精气夺则虚”。《素问・太阴阳　明论》：“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故　阳道实，阴道虚”。又日：“足太阴者三阴也，……故太　阴为之行气于三阴。阳明者，表也，五脏六腑之海也，　……亦为之行气于三阳”。《素问・刺热》：“肝热病者　……刺足厥阴少阳……心热病者，刺手少阴太阳。脾　热病者……刺足太阴阳明。肺热病者，…刺手太阴阳　明……肾热病者，…刺足少阴太阳。”《素问・刺志论》ｉ　“气实形实，气虚形虚，此其常也，反此者病”。《素问・　皮部论》ｌ“少阳之阳……太阳之阳……少阴之阴……　心主之阴……太阴之阴，上下法同”。《素问・调经论》　“神有余不足，气有余不足，形有余不足……其气不足　也。……人有精血津液，四肢九窍，五脏十六部，三百　六十五节，乃生百病，百病之生，皆有虚实”。《素问・　缪刺论》：“邪客于足少阴之络……手少阳之络……足　厥阴之络……足太阳之络一…・邪客于五脏之间”。　《灵枢・五气》：“五脏者，所以藏精神魂魄者也。六腑　者，所以受水谷而化物者也。其气内干五脏，外络肢　节”。　２理论发挥　通过学习《伤寒论》三阴三阳及其病欲解时理　论，融合《黄帝内经》三阴三阳，脏腑经络，卫气营血，　阴阳、虚实、寒热，开合枢等理论，使临床思维更加　全面。　２．１辨发病时间　在询问病史时，要抓主症，主症的　发病时间，决定邪所在阴阳之病所，以辨三阴三阳之发　病部位。以《伤寒论》三阴三阳欲解时为依据。　２．２辨三阴三阳　通过三阴三阳发病部位，确定邪　之病所，知愈与传的时间，明邪对三阴三阳所伤程　度。有时要考虑天之六气三阴三阳对人的影响，因　人而异。　２．３辨开、合、枢　根据三阴三阳，辨阴气、阳气的升　降出入顺逆。三阳之中：太阳为开，少阳为枢，阳明为　阖；三阴之中Ｉ太阴为开，少阴为枢，厥阴为合。阳气开　时，阴气关，阴气开时，阳气关。开合枢之间都是关节，　保证气道畅通。　２．４辨脏腑经络根据三阴三阳的发病，联系五脏六　腑、经络病变，并与之相应。子时应胆，丑时应肝，寅时　应肺，卯时应大肠，辰时应胃，巳时应脾，午时应心，未　时应小肠，申时应膀胱，酉时应肾，戌时应心包，亥时应　三焦。并与经脉、络脉、经筋、皮部等相应。　２．５辨气血阴阳　主症结合兼症、舌象、脉象考虑脏　腑、经脉、三阴三阳病在荣、卫、气、血、阴、阳的属性。　２．６辨寒热虚实结合主症兼症、舌象、脉象，辨正邪　交争后的寒热虚实。　２．７得出合乎临床实际的证象，确定治疗法则。　３　病案举隅　案１：２０１４年１月１０日，王某某，男，６０岁。盗　汗１个月，前胸出汗，每天夜半发作。舌质淡，苔腻，　脉弦沉。既往有冠心病、浅表性胃炎病史。中医诊　断：盗汗。辨证分析：《素问・阴阳别论》“阳加于阴，　谓之汗。”夜间出汗为盗汗，多为虚。邪发于子时，病　在少阴，舌淡，阳气不足，苔腻乃湿气胜，与岁运有　关。甲午年，岁运为太阴湿土。脉沉乃阴阳俱不足，　虚从内生。虚与湿结脉乃弦。证属：少阴不和，湿邪　困阻。拟平胃散合黄连阿胶汤：黄连６　ｇ，阿胶１０　ｇ，　当归１０，白芍１５　ｇ，苍术１５　ｇ，陈皮１０　ｇ，炙甘草ｌ０　ｇ，　鸡子黄２枚。　以黄连抑阳，当归、阿胶、白芍、鸡子黄养阴调少　阴，平胃散祛太阴之湿。　案２：２０１４年１月５　１３，马某某，男，２４岁。尿频１３　久，白天重，服用多种药物无效。口不仁，乏力，自汗　出。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。　、　中医诊断：尿频。辨证分析：《伤寒论》１９条：“三　阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。　下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主　之。”患者尿频属于膀胱气化失司，发作于辰至戊时：　乏力、口不仁、自汗出，邪犯三阳，自汗出乃多服药物致　阳虚阴胜。舌淡、苔薄白、脉沉弱为三阳阳虚之象。证　属：三阳阳虚，膀胱气化失司。处方：四逆汤合桂枝汤　合白虎汤：炮附片１０　ｇ，干姜１５　ｇ，炙甘草１０　ｇ，桂枝１０　ｇ，白芍１０　ｇ，石膏２０　ｇ，知母ｌ０　ｇ，生姜３片，大枣　６枚。　以四逆汤合桂枝汤补三阳之阳气，开膀胱之气化，　白虎汤敛阴之胜，三方合用，三阳得通，阴胜得抑，膀胱　气化开启。　・４６４・　光明中医２０１５年３月第３Ｏ卷第３期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｍａｒｃｈ　２０１５．Ｖｏｌ　３０．３　案３：２０１４年１月１８日，卜某某，男性，４９岁。胰腺　癌术后１年半，衰竭状态，腹痛甚、腹胀，以晨起９～１０　点，夜间２１～２２点为重，口干，烦躁，眠差，舌质淡，脉沉　细，左寸关尺不应。既往有糖尿病病史１Ｏ年。诊断：肿　瘤恶液质。辨证分析：此案乃天之三阴三阳加于人也。　甲午年，岁土太过。少阴君火司天，为南政之年，时值初　之气所主，《伤寒论》：“经日，夫天地之气，胜复之作，不　形于证诊。脉法日：天地之变，无以脉诊，此之为谓也。”　《伤寒论》图解运气图：“南政司天脉，少阴，土运，左寸　不应。”《素问・至真要大论》：“南政之岁，少阴司天，则　左寸口不应。”故脉见左寸关尺不应。应之于人，巳、亥　之作乃太阳寒水所司，太阴湿土为患，病在湿阻为患，不　以脉证，五苓散主之。《伤寒论》７１条：“烦躁不得眠，口　干……五苓散主之。”处方：茯苓１０　ｇ，泽泻１０　ｇ，白术１０　ｇ，桂枝１０　ｇ，猪苓３０　ｇ，细辛５　ｇ。　《素问・至真要大论》：“太阴之胜，治以咸热，佐以　辛甘，以苦泻之。”以五苓散顺天之气，谨守病机，祛湿　土之阻。在地与人主三阴三阳相合，以缓湿阻津伤之　弊。此乃天地之合方。　案４：２０１４年１月２２日，王某某，女，８岁。凌晨２　点烦躁，每周发作２～３次，伴口干有异味，舌质红，苔　薄白，脉细数。中医诊断：夜寐不安。辨证分析：夜间　２点为丑时，病在少阴、厥阴，口中异味，舌质红，苔薄　白，脉细数，乃少阴君火旺，枢机不利，影响厥阴气升。　证属：少阴君火旺，厥阴气虚。处方：乌梅丸合黄连阿　胶汤：乌梅１０　ｇ，当归６　ｇ，黄芩６　ｇ，黄连６　ｇ，阿胶６　ｇ，　白芍１０　ｇ，鸡子黄２枚，炮附片３　ｇ，干姜６　ｇ，黄柏６　ｇ，　桂枝６　ｇ，川椒６　ｇ，细辛３　ｇ。７剂。　２０１４年１月２９　１３复诊，夜眠好，未作烦躁，但服　药第三天患儿出现鼻衄，量不多，时间是早晨４—５时。　第五天再次出现鼻衄，量少，但时间在早晨６～７时。　究因，诉家中暖气２７～２８℃，家中燥热。　分析：引起鼻衄的原因可能有两方面，一是药物所　为，二是家中燥热之气。究处方，阴阳药物平衡，柔过　于刚．非药物所为也。大寒之末，燥热之气入经，又逢　阳升，燥热淫阳，伤阴络而衄。　但是为什么两天之间时间不同呢？乃传经也。　邪在厥阴，少阳，再传则入太阳。如何治呢？是阻其　传还是助其传？是发其出还是留于内？仲景日：“夫　治病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。因立法：　疏其母，实其子。疏厥阴，清少阳，少实太阳，闭门揍　寇。为什么厥阴为母呢？因邪已过经，传在少阳，因　此厥阴为母，太阳为子。处方：乌梅１０　ｇ，黄芩１０　ｇ，　黄连１０　ｇ，白芍１０　ｇ，柴胡５　ｇ，栀子１０　ｇ，北沙参８　ｇ，　生地黄６　ｇ，干姜６　ｇ，炙甘草５　ｇ，守方３剂，衄未　再作。　案５：２０１４年１月２３日，刘某某，女，７岁。２０１３　年１２月２９日受凉后发烧，低热，体温最高３８．７℃，　每天中午始发，持续发热，口服退烧药物。２０ｌ４年１　月１日始高热，体温３９。Ｃ，夜间１０点后发作。口服　抗生素疗效不显。３日来我院儿科住院，治疗以抗生　素、抗病毒、激素等治疗，一直持续低热不退，每天体　温在３７．３～３７．５。Ｃ之间，在中午１２点加重至晚上　人眠时发热，眠后及晨起体温正常，上午９时以后体　温升高。发热时无恶寒、汗出，无头痛、咳嗽。舌质　淡红，苔薄腻，脉滑数。中医诊断：发热。辨证分析：　外感寒邪近１个月，三阴三阳俱传，但目前病在太　阳、阳明两阳，结合舌、脉，以湿热为象，热郁在表，久　而未解。证属热郁太阳，湿土相加。方以桂枝汤合　白虎汤，患者湿象，乃岁运所致，少加苍术、茯苓。处　方：桂枝８　ｇ，白芍１０　ｇ，生姜３片，甘草６　ｇ，大枣６　枚，石膏１５　ｇ，苍术１０　ｇ，茯苓１０　ｇ，知母６　ｇ，甘草６　ｇ。１剂热瘥，３剂出院。　案６：２０１４年１月２２　１３，于某某，男，２８岁。大　便不畅４～５年，便不干净，粘腻，每天晨起８～９点　排便。舌质淡，苔白腻，脉濡弦，左尺弱。中医诊断：　肠湿。辨证分析：排便不畅，症起辰时，位在少阳，便　粘腻，结合舌脉，符合湿阻少阳。方以小柴胡汤枢转　气机，加平胃散祛湿，以畅少阳，并祛肠府之湿。湿　与岁运有关。处方：柴胡１０　ｇ，黄芩１０　ｇ，党参１５　ｇ，　苍术１０　ｇ，炙甘草１０　ｇ，生姜３片，厚朴１０　ｇ，陈皮　１０　ｇ。７剂，效佳。　（本文校对：顾友谊收稿日期：２０ｌ４—０４—０８）