第六章-医院管理

第六章 医院管理

一、依法执业

评审标准 6.1.1.1 医院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 【C】 1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》 ---院办 1. 资料查阅：查看相关的证明材 1.依法登记取得《医疗机构2.定期对《医疗机构执业许可证》校验：医疗机构校验申请书、执料。 执业许可证》并定期校验。业许可证副本、医疗机构年度工作报告等 ---院办 2.实地访视：现场查看。 医院改变名称、场所、法2.医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更人、诊疗科目、床位，能及登记 ---院办 时完成变更登记 3.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的2.医院实际提供服务的诊疗诊疗项目相符：所开设诊疗科目的清单 ---医教科 项目与《医疗机构执业许可5.医院及科室命名规范：命名清单及卫生行政部门的审批文件 证》核准的诊疗项目相符 ---医教科 3.医院及科室命名规范，与6.医院及科室命名与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致 ---《医疗机构执业许可证》登医教科 记的内容一致 （责任领导： 涂安平 评审要点：3 支撑材料：6 责任部门：院【B】符合“C”，并 办 1.诊疗科目、诊疗时间和收责任人：李静 费标准悬挂门急诊部明显 完成时间：5月处所，接受社会与公众监督20日） 检查。 1.在门急诊部明显处公告，内容包含：⑴诊疗科目 ⑵诊疗时间 1. 实地访视：现场查看。 ⑶收费标准 ---门诊、物价科、医教科、宣传科 2. 资料查阅：查看卫生行政部门2.医院内命名为“中心”的有省级卫生行政部门审批（体检中心、批文。 眼科中心）：卫生部门的审批文件 ---院办、医教科 3.医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批：审批文2.医院内命名为“中心”或件 ---院办、医教科 “研究所”等机构均有卫 1

评审标准 评审要点 生行政部门审批文件 【A】符合“B”，并 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。 2.无对外出租、承包科室及“院中院”。 支撑材料 评审要点：2 支撑材料： 5 检查方法 依据 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构（抽查1.实地访视：现场查看。 眼科、皮肤科等科室在岗人员的执业资质、药品购领渠道、设备及 ECT、彩超的采购凭证、管理体系与收入分配情况） ---现场核查 2.无对外出租、承包科室及“院中院”（向卫生行政部门与卫生监督部门了解） ---现场核查 评审要点：2 支撑材料：2 1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动：登记诊疗项目清单、医院已开展的医疗技术服务项目清单 ---医教科 2.卫生行政部门对其开展的二、三类医疗技术准入文件 6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 【C】 1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 1.实地访视：现场查看。 2.资料查阅： ⑴向当地卫生行政主管部门调查。 ⑵查看技术准入及监督管理的相关制度。 ---医教科 3.评审周期内的医院依法执业情况报告 ---医教科 （责任领导：涂安平 责任部门：医教科 责任人：王勇智 完成时间：5月25日） 4.卫生行政部门出具的评审周期内未发生群体性、组织性违规违纪事件的证明材料 ---医教科 5.对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改：整改记录 ---医教科 6.有医疗技术准入及监督管理的相关制度 ---医教科 评审要点：5 支撑材料：6 【B】符合“C”，并 1.无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录 ---医教科 1.资料查阅：向当地卫生行政主 评审周期内无卫生行政部2.未发生一级主责以上医疗事故 ---医教科 管部门或医学会调查。 （事先由门查实的医疗机构不良行 医管处统一调取相关资料。） 为记录或发生一级主责以评审要点：1 支撑材料：2

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评审标准 评审要点 上医疗事故。 支撑材料 检查方法 依据 【A】符合“B”，并 1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，有：⑴检查记录 ⑵反馈 1. 资料查阅：查看职能部门的相 职能部门对诊疗活动进行⑶改进措施 ---护理部、医教科 关管理记录。 全程管理，发现问题，及时评审要点：1支撑材料：3 整改。 6.1.2.2 医院开展法律法规教育，有教育评价 【C】 1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 2.每年至少开展2次法律法（责任领导：规全员培训。 涂安平 3.新员工经卫生法律法规培责任部门：医训，考核合格后方可上岗。 1.进行法律法规培训，有相关资料:年度培训计划、课程安排、考试考核资料 （每年至少2次） ---医教科 2.医院对新员工培训的资料及考试成绩册（至少提供评审及之前2个年度的） ---医教科 3.培训效果评价报告、建议和工作总结 ---医教科 评审要点：3 支撑材料：3 1.资料查阅： ⑴查看相关培训资料。 ⑵查看岗前培训及考核相关资料。 教科 责任人：王勇智 完成时间：5月25日） 【B】符合“C”，并 1.进行培训教育评价，提高培训效果。 2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≧90%。 1.抽查评审及之前2个年度内新分配职工5名，核对参加法律法规培1.资料查阅：查看相关资料。 训考核的记录 ---现场抽查 2.抽查考核（提问）：随机考核2.随机抽取3—5名医院在岗职工，测试其对岗位常用法律法规的知3－5名工作人员。 晓度，知晓率≧90% ---访谈调查 评审要点：2 支撑材料：2 【A】符合“B”，并 随机抽取3--5名医院在岗职工，测试其对岗位常用法律法规的知晓1.抽查考核（提问）：随机考核3 员工对岗位相关的常用法度，知晓率≧95% ---访谈调查 －5名工作人员，全部知晓。 律法规知晓率≧95%。 评审要点：1 支撑材料：1 6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 3

评审标准 评审要点 支撑材料 1.全院医护人员花名册（学历、专业、执业资格、技术职称） 检查方法 依据 6.1.3.1 【C】 由具备法定资质1.有卫生技术人员执业资格的经本院注册的审核与执业准入相关规定。 卫生专业技术人2.各级各类卫生技术人员均员为患者提供诊取得执业资格，注册地点在疗服务（★） 本院或符合卫生行政部门（责任领导：相关规定（如多点执业或对涂安平 口支援等），按照本人执业责任部门：医范围开展诊疗活动。 教科 3.具有执业资格的研究生、责任人：王勇进修人员经过医院授权在智 上级医师（含护理、医技）完成时间：5月指导下执业。 25日） 4、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。 1.资料查阅： ---人力资源科 ⑴查看相关规定。 2.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定 ⑵随机抽查卫生技术人员执业 ---护理部、医教科 资格、注册及执业情况。 3.医院制定的进修生、研究生执业管理规定与检查制度 2.个案追踪：随机调取排班表/---护理部、医教科 病历（主要为医嘱等）,追踪卫生4.符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照技术人员、研究生、进修人员执本人执业范围开展诊疗活动 ----医教科 业情况。 5.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含 护理、医技）指导下执业 ----医教科、护理部、科教科 评审要点：4 支撑材料：4 1.职能部门对全院卫生技术人员执业情况进行监管，有：⑴监查记1.资料查阅：查看相关资料。 录 ⑵工作总结 ⑶监督反馈 ⑷改进措施 ---医教科 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整，应包括：⑴医师资格证（复印件） ⑵执业医师证（复印件） ⑶护士执业证（复印件） ⑷护士执业注册证（复印件） ⑸资格（如医疗技术、手术级别、抗菌药物处方权等）授权相关资料 ----医教科 3.随机抽取1个病区的医护排班表，核对每位医护人员的执业资格及建党情况 ---现场核查 4.随机抽取2个病区具有执业资格的研究生、进修生所诊治患者的在架病历4份（核查是否在上级医师、护士指导下执业 --- 现场核查 评审要点：3 支撑材料：11 4

评审标准 评审要点 【A】符合“B”，并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理 支撑材料 执业监管有信息化系统支持 ---人力资源科 检查方法 依据 6.1.4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。 6.1.4.1 按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠 【C】 1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。 2.发布的医疗信息真实可靠。 3.发布的医疗广告获得批（责任领导：准，符合法规要求。 涂安平 责任部门：院办 责任人：李静 完成时间：5月20日） 1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。 ---院办 2.发布的医疗信息真实可靠（查看医疗广告批准证书及职能部门对发布的医疗信息、医疗广告的监管报告） ---院办 3..医疗广告符合法规要求,其表现形式不得含有以下情形： ⑴涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的。 ⑵保证治愈或者隐含保证治愈的。 ⑶宣传治愈率、有效率等诊疗效果的。 ⑷淫秽、迷信、荒诞的。 ⑸贬低他人的。 ⑹利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的。 ⑺使用解放军和武警部队名义的。 ⑻法律、行政法规规定禁止的其他情形。 评审要点：3 支撑材料：10 1.资料查阅： ⑴查看年度校验资料。 ⑵查看医院已发布的医疗广告。 ⑶查看医疗广告审批相关资料。 2.调查访谈：向当地卫生行政主管部门调查。（提前向当地卫生监督所调取相关广告的监管资料或暗访） 【B】符合“C”，并 1.有职能部门对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理，有监管记1.资料查阅： 1.有职能部门负责对发布医录。 ---院办 ⑴查看监管相关资料。 疗信息、医疗广告进行监督2.根据医疗实际情况及时更新服务信息，有变更记录。 ---院办 ⑵查看服务信息变更记录。 管理。 2.根据医疗实际情况及时更评审要点：2 支撑材料：2 新服务信息。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对医疗广告进行审核，有完整资料。 ---院办 1.料查阅： 职能部门关于医疗广告审2.职能部门对发布医疗信息进行审核，有完整资料。 ---院办 ⑴查看审核相关资料； 核、发布医疗信息审核资料3.查看医院提供的发布医疗广告、医疗信息审核资料与在媒体、院⑵查看已发布的医疗信息和医

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评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 完整，未发现虚假医疗信息内宣传平台上发布医疗信息、医疗广告进行核对，符合率100%。 疗广告。 和医疗广告。 ----现场核查 评审要点：1 支撑材料：3 6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 6.1.5.1 制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性 【C】 1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。 3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。 【B】符合“C”，并 1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。 2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。 1.有医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范 ---医教科 1. 资料查阅： 2..开展全员培训教育，内容包括：⑴规章制度 ⑵岗位职责 --⑴查看医院制度、岗位职责及诊医教科、人力资源 疗规范。 3.职能部门对规章制度和岗位职责、诊疗规范执行情况的检查记录、⑵查看相关培训资料。 总结报告与整改意见、整改效果评估报告--护理部、医教科 2.抽查考核（提问）：随机抽查4.查看科室（临床、医技各1个）每月开展的规章制度和岗位职责、3-5名职工。 诊疗规范执行情况检查、通报讨论的记录 ---现场核查 评审要点：3 支撑材料：4 1.知晓率90%以上（询问3—5名医院在岗职工，了解其对所在的1.抽查考核（提问）：随机抽查 部门、岗位相关制度、职责和履行要求的知晓度） ---访谈调3-5名职工。 查 2.资料查阅：查看相关工作记录. 2.职能部门对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管,有： ⑴检查记录 ⑵反馈 ⑶改进措施 ----护理部、医教科 3.科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，有： ⑴检查记录 ⑵检查反馈 ⑶改进措施 ---随机抽查 评审要点：2 支撑材料：7 1.规章制度定期（每年）修订，及时更新。 ---护理部、医教科 1. 资料查阅：查看不同时期的规 2.岗位职责定期（每年）修订，及时更新。 ---护理部、医教科 章制度和岗位职责。 评审要点：1 支撑材料：2 评审要点合计：39 评价要素合计：83

（责任领导：涂安平 责任部门：医教科 责任人：王勇智 完成时间：5月25日） 6

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.1.1 【C】 1.院领导班子成员分工文件和各职能部门职责和制度 ---院办 1. 资料查阅： 公立医院实行1.实行院长负责制。院领导2.院长办公会议、院务会等会议记录 ---院办 ⑴查看医院岗位职责。 院长负责制，院和职能部门管理职责与责任级领导应把主明确。 要精力用于医2.院领导班子及职能部门负院管理工作，职责人共同参与研究、讨论、责范围明确，认决策医院发展相关问题。 真履责 3.院领导深入科室，开展行政（责任领导：查房。 涂安平 4.院领导定期将工作情况向责任部门：院职代会或全体员工述职，接办 受职工的评议。 3.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发⑵查看院领导班子及职能部门展相关问题，有实例证明 ---院办 负责人共同参与研究、 讨论、决4.院领导深入科室，开展行政查房，有记录 ---院办 策医院发展的实例。 5.院领导定期（评审周期内每年）将工作情况向职代会或全体员工⑶查看行政查房记录。 述职，接受职工的评议 （述职报告） ---院办 ⑷查看院领导述职相关资料。 评审要点：4 支撑材料：5 责任人：李静 【 B】符合“C”，并 1.院长充分授权，尊重职能部门职责和意见,有实例证明---院办 1.资料查阅：查看实例。 完成时间：5院长充分授权，尊重职能部2.约谈2个职能部门领导，了解院长授权制度落实情况，职能部门对月20日） 门职责和意见。 授权制度的认同度100% ----现场抽查 评审要点：1 支撑材料：2 【A】符合“B”，并 1.有鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见的措施 --院办 1.资料查阅：查看相关资料。 鼓励全体员工参与医院管2.有全体员工参与医院管理，提出建议和意见的相关资料 --院办 理，提出建议和意见。 评审要点：1 支撑材料：2 6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额

【C】 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。 1.有医院制定的“三重一大”事项管理及监督的相关制度--院办 1. 资料查阅： 2.医院讨论“三重一大”事项的会议记录和相关论证资料--院办 ⑴查看相关制度、规定。 3.重大事项实施前能获得职代会通过，有事项讨论表决的记录和相⑵查看集体讨论决定及接受职关资料 --院办 工监督的相关实例。 4.“三重一大”事项按管理权限和规定进行报批 --院办 ⑶查看职代会决议。 7

评审标准 资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★重点）评审要点 支撑材料 检查方法 依据 2.重大事项实施前能获得职5.“三重一大”事项按信息公开规定予以公示（院讯、网站资料） --⑷查看“三重一大”事项报批资代会通过，并在决议中有记院办 料。 载。 2.实地访视：现场查看公示。 3.“三重一大”事项按管理权评审要点：3 支撑材料：5 限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 1.实地访视：现场查看。 2.调查访谈：随机抽查3-5名职工了解其知晓情况。 3.资料查阅：查看相关论证资料。 【B】符合“C”，并 约谈3—5名医院职工，测评职工对医院“三重一大”信息获取的渠1.多种渠道和方式公开“三重道、方式，知晓率80%以上 ---访谈调查 （责任领导：一大”信息，职工知晓率≥评审要点：2 支撑材料：1 涂安平 80% 责任部门：院2.相关重大事项应事前充分办 论证。 责任人：李静 【A】符合“B”，并 1.相关重大事项充分征求并尊重员工意见（提供案例说明）--院办 1.资料查阅：查看征求意见的相 完成时间：5 “三重一大”相关事项应充分 关资料。 月20日） 征求并尊重职代会的意见。 评审要点：1 支撑材料：1 6.2.2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。 6.2.2.1 医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构 【C】 1.有组织架构图 ---院办 1.资料查阅：查看组织架构图。 有组织架构图，能清楚反映 医院组织架构。 评审要点： 1支撑材料：1 【B】符合“C”，并 1.组织架构及职能在院内进行公示 ---院办 1.实地访视：现场查看公示。 组织架构及职能院内公示并2.将组织架构及职能传达到全院职工 ---院办 2.调查访谈：随机对2-3名职工（责任领导：传达到全院职工。 3.访谈2—3名医院在岗职工，询问对医院组织架构及职能的知晓进行访谈。 涂安平 度，知晓率达100% ---现场核查 责任部门：评审要点：1 支撑材料：3 院办 【A】符合“B”，并 1.医院运行状况与组织架构图相符（案例说明） ---院办 1. 资料查阅： 责任人：李静 医院运行状况与组织架构图 2.能依据职能调整及时更新组织架图 ---院办 ⑴根据组织架构实际考察医院完成时间：5相符，并能依据职能调整及 运行状况。

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月20日） 评审标准 评审要点 时更新。 【C】 1.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。 2.有各部门工作制度和流程。 3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。 支撑材料 检查方法 依据 评审要点：1 支撑材料：2 ⑵通过对比了解更新组织架构图更新情况。 1.有全院性工作制度 ---院办 1. 资料查阅： 2.有全院性工作流程 ---院办 ⑴查看制度、 流程及各部门职能3.有各部门工作制度 ---院办 分工。 4.有各部门工作流程 ---院办 ⑵通过对比了解工作制度和流5.能依据组织架构和职能调整，及时更新工作制度 ---院办 程的更新情况。 6.能依据组织架构和职能调整，及时更新工作流程 ---院办 评审要点：3 支撑材料：6 1.资料查阅：查看各部门工作制 度和流程。 2.实地访视：根据实际情况，查看公示情况。 6.2.2.2 依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程 【B】符合“C”，并 查看医院统一编印的工作制度与流程、各级各类人员岗位职责，并1.医院对各部门工作制度和在医院网站能实时查阅 ---现场核查 （责任领导：流程统一审核、调整、发布。 评审要点：2 支撑材料：1 涂安平 2.有多种渠道（如编印成册、责任部门：院上网等）方便员工查阅。 办 【A】符合“B”，并 随机访谈不同职位、岗位的管理人员3—5名，了解其对相关制度、1.调查访谈：随机抽查3-5名管 责任人：李静 管理人员对本部门、本岗位流程和岗位职责的知晓度，知晓率100% ----访谈调查 理人员了解其知晓率。 完成时间：5工作制度、工作流程和岗位评审要点：1 支撑材料：1 月20日） 职责知晓率100%，并自觉 落实执行，成效良好。 【C】 1.实行目标管理责任制，有考核办法。 2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。 3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率1.目标管理方案、考核办法（1个年度） ---人力资源 1.资料查阅：查看相关文件资料 2.明确负责效能建设职能部门级相关权责的文件 ---院办 及相关证明材料。 3.医院制度的目标责任考核方案，每月（或每半年）的考核资料（考2.调查访谈：随机抽查3-5名职核记录、考核结果、奖惩兑现凭证） ---人力资源 能部门人员了解其知晓率。 4.责任目标考核与实施情况年度总结 ---人力资源 评审要点：3支撑材料：4 9

6.2.2.3 加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制 （责任领导：涂安平

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 责任部门：≥80 %。 人事科 【B】符合“C”，并 责任人：杨胜 1. 对目标责任的落实情况有完成时间：5定期督导检查。 月20日） 2.落实目标考核奖惩措施。 1.对目标责任的落实情况有定期督导检查，有：⑴督查记录 1. 资料查阅：查看相关资料及证 ⑵督查总结 ⑶信息反馈 ⑷整改意见 ---人力资源 明资料。 2.有目标考核奖惩措施 ---人力资源 3.落实目标考核奖惩措施 ---人力资源 评审要点：2 支撑材料：6 【A】符合“B”，并 医院提供案例，说明医院将质量、安全和岗位职责落实作为目标责1.资料查阅：查看相关资料及证 实现责任目标，取得良好成任制的重点，充分体现医院管理目标，提升职工的执行力，取得了明材料。 效。有目标责任制考核总结较好的成效（通过具体统计数据证明） ---人力资源 评价。 评审要点：1 支撑材料：1 1.定期召开部门内会议研究相关工作，有会议记录 ---院办 1.资料查阅：查看相关会议记录。 2.根据工作需要，定期召开如下跨部门间工作会议，有会议记录。 ⑴职能部门间 ⑵院-科间 ⑶临床-护理 ⑷临床-医技间 ---院办 3.有部门间沟通协调机制 ---院办 4.每季度至少召开1-2次多部门共同参与的联席会议，有会议记录 ---院办 5.每季度至少召开1-2次扩大的院长办公会议，有会议记录--院办 6.部门内及部门间每次会议有明确议题 ---院办 7.部门间每次会议有明确牵头部门 ---院办 评审要点：3 支撑材料：10 6.2.3各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。 6.2.3.1 部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。 【C】 1.定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。 2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实（责任领导：及协调等工作，每季度至少涂安平 召开1-2次，并有记录查询。 责任部门：院3.每次会议有明确议题和明办 确牵头部门。 10

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 责任人：李静 【 B】符合“C”，并 1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工（抽查临床、医技各11.资料查阅： 完成时间：51.会议重要决定能有效传达个科室的会议精神的传达记录） ---院办 ⑴查看传达会议决定的相关资月20日） 到相关部门和员工。 2.有关职能部门对执行每次会议决议进行督查，有：⑴督查记录 料。 2.效能管理部门对执行每次⑵追踪记录 ---院办 ⑵查看执行决议的相关督查、追会议决议有监督检查、追踪 落实。 评审要点：2 支撑材料：3 【A】符合“B”，并 1.执行会议有成效（案例说明） ---院办 1.资料查阅：查看相关证明材料。 1.沟通效果良好，促进团队协评审要点 ：2 支撑材料：1 作。 2.执行会议决议有成效。 6.2.4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。 6.2.4.1 医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。 【C】 1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。 2.相关管理人员接受培训人数不少于80%，培训时数每人每年不少于12个学时。 1.医院定期组织各级管理人员参加各类培训，培训内容包括： 1.资料查阅：查看相关培训资料。 ⑴法律法规 ⑵管理知识 ⑶相关技能 ---医教科 2.相关管理人员接受培训人数不少于80% ---医教科 3.每人每年不少于12个学时 ---医教科 评审要点：2 支撑材料：5 踪记录。 【B】符合“C”，并 1.医院至少能运用一项质量管理改进的方法，案例说明 --医教科 1.资料查阅：查看运用的方法和 医院至少能运用一项质量管2.医院至少能运用一项质量管理常用技术工具 -医教科 工具的实例（各举一例）。 （责任领导：理改进的方法及质量管理常 涂安平 用技术工具。 评审要点：1 支撑材料：2 11

评审标准 评审要点 【A】符合“B”，并 1.院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改。 2.医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。 支撑材料 检查方法 依据 责任部门：医教科 责任人：王勇智 完成时间：5月25日） 1. 院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致1.资料查阅： 有修改。 ---院办 查看相关证明材料。 2.各类制定合法 ---院办 评审要点：1 支撑材料：2 1.有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集（有1.资料查阅： 文件） ---院办 ⑴查看医院岗位职责。 2.医院运行情况报告、医疗业务指标报表（评审年度的）---院办 ⑵查看相关报告。 评审要点：1支撑材料：2 6.2.4.2 【C】 建立医院运行有明确的部门或人员负责医与医疗业务指院运行与医疗业务指标数据标体系，定期进收集，根据医院工作需要定行分析、检查、期报告。 改进管理工作。 【B】符合“C”，并 1.能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行1.资料查阅：查看分析报告及检 （责任领导：使用适当的方法和管理工具分析、检查，有：⑴分析报告 ⑵检查记录 ---院办 查记录。 涂安平 对医院运行和医疗业务指标2.查看医院信息系统是否有医院运行与医疗业务指标数据收集、统责任部门：院进行分析、检查。 计分析的功能 ---现场核查 办 3.抽取医院运行与医疗业务指标数据（1个月）中的3个数据核对是责任人：李静 否真实 ---现场核查 完成时间：5 月20日） 评审要点：1 支撑材料：3 【A】符合“B”，并 1.能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，有相应的1.资料查阅：查看相关资料及证 将分析、检查结果应用于医改进措施（案例说明） ---院办 明材料。 院管理的改进与完善，并取 得良好效果。 评审要点：1支撑材料：1 评审要点合计：41 评价要素合计：82

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

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评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 6.3.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 6.3.1.1 【C】 明确所在区域1.医院宗旨、愿景与目标及功内本医院的功能任务符合区域卫生发展规能任务与目标。 划。 （责任领导：2.医院宗旨、愿景与目标及功涂安平 能任务，应用多种途径有效责任部门：院地教育 办 全体员工，并向患者、社会责任人：李静 宣传。 1.下列内容符合区域卫生发展规划：⑴医院宗旨 ⑵医院愿景 ⑶1.资料查阅： 医院目标 ⑷医院功能任务 ---院办 ⑴查看医院宗旨、愿景、目标、2.对全体员工应用多种途径进行医院宗旨、愿景与目标及功能任务功能任务以及当地卫生发展规的教育（培训资料） ---院办 划。 3.应用多种途径向患者、社会宣传医院宗旨、愿景与目标及功能任⑵查看教育与宣传的相关资料。 务（宣传资料） ---院办 评审要点：2 支撑材料：3 完成时间：5【B】符合“C”，并 1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务：由全院各部门和职工共同讨1.资料查阅：查看相关证明材料。 月20日） 1.医院宗旨、愿景与目标及功论参与制定（讨论记录） ---院办 2.调查访谈：对3－5名员工进行 能任务由全院各部门和职工2.随机抽取职能部门负责人、在岗职工3—5名，测试对医院中访谈。 参与讨论。 长期发展规划和医院宗旨、愿景与目标及功能任务的知晓度，2.医院的宗旨、愿景与目标及知晓率80%以上 ---现场核查 功能与任务员工知晓率≥ 80%。 评审要点：2 支撑材料：2 【A】符合“B”，并 1.员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。 2.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。 6.3.2.1 根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医

1.员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵 ---现场抽查 1. 调查访谈： 2.医院宗旨、愿景与目标能被患者感受和认可 ---访谈调查 ⑴对 2－3名员工进行访谈。 3.各项工作围绕功能任务开展（资料证明） ---院办 ⑵对患者及家属进行访谈。 2.资料查阅：查看相关证明材料。 评审要点：2 支撑材料：3 6.3.2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。 【C】 1.根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划1.“十二五”发展规划与年度计划 ---院办 1. 实地访视：现场考察。 2.医院的远期与中长期规划 ---院办 2. 资料查阅：查看相关资料。 3.下列内容与医院功能任务相一致：⑴医院规模 ⑵经营方针与策略 ---院办 13

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 院远期与中长以及年度计划。 4. 根据医院计划制定各科室的年度计划 ---院办 期规划以及年2.医院的规模、经营方针与策 度计划 略与功能任务相一致。 评审要点：3支撑材料：5 （责任领导：3.根据医院计划制定各科室涂安平 的年度计划。 责任部门：【B】符合“C”，并 院办 1.医院的远期与中长期规划责任人：李静 以及年度计划征求职工意 完成时间：5见，经过集体讨论，由各部月20日） 门参与共同制定。 1.医院的远期与中长期规划以及年度计划的制定通过了以下过程： 1.资料查阅：查看相关资料及证 ⑴征求职工意见 ⑵经过集体讨论 ⑶各部门共参与 ---院办 明材料。 2.规划包括以下内容： 2.调查访谈：抽查2-3个科室的⑴目标 ⑵实施方法 ⑶实施步骤 ⑷工作分工 ⑸相关预算 员工了解其知晓情况。 ⑹年度安排 ---院办 2.规划内容包括目标、实施方3.随机抽取职能科室负责人、科室职工3—5名，分别测试对医院中法、实施步骤、工作分工、长期规划、年度计划的知晓度，知晓率≥80%。 相关预算以及年度安排等。 评审要点：3 支撑材料：3 3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。 【A】符合“B”，并 1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。 2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%. 1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过（讨论记录） ---院办 2.规划目标知晓率≥90%。 ---访问调查 3.本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。 ---访问调查 评审要点：2 支撑材料：3 1.资料查阅：查看职代会相关资 料。 2.调查访谈：抽查2-3个科室的员工了解其知晓情况。 6.3.3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。 6.3.3.1 【C】 医院总体发展1.有医院总体发展建设规划建设规划经相并经相关部门批准。 关部门批准 2.按国家法律、法规及相关规

1.有医院总体发展建设规划 ---基建办 1. 资料查阅： 2.医院总体发展建设规划经相关部门批准（批准文件）---基建办 ⑴查看医院总体发展建设规划。 3.医院制定的基本建设项目的监督管理制度 ---基建办 ⑵查看相关行政部门批文。 4.医院建设项目、大型维修项目的报批资料 ---基建办 14

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 （责任领导：涂安平 责任部门：基建办 责任人：杨光祥 完成时间：5月20日） 章组织实施基本建设项目、5.医院重大项目实行第三方审计的制度和相关资料 ---基建办 在建项目及大型维修项目。 评审要点：2 支撑材料：5 【B】符合“C”，并 1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。 2.各建设项目档案完整。 1.基本建设规划与医院发展规划相符 ---现场核查 1. 资料查阅：查看相关资料。 2.各建设项目档案完整,包括：⑴可行性研究、任务书 ⑵设计基础文件 ⑶设计文件 ⑷项目管理文件 ⑸施工文件 ⑹监理文件 ⑺工艺设备文件 ⑻生产技术准备、试生产文件 （9）财务、器材管理文件 ⑽竣工验收文件 ---基建办 评审要点：1 支撑材料： 【A】符合“B”，并 加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。 6.3.3.2 【C】 医院建筑符合1.医院建筑符合国家建设标国家建设标准准和消防规范。 和消防规范，满2.医院建筑满足医院感染管足规模适宜、功理和医疗服务流程的需要，能完善、布局合符合卫生学要求。 理、流程科学、【B】符合“C”，并 环保节能、安全新建、改建、扩建医院建筑运行的要求。 体现“以病人为中心”的理1.对基本建设进行全程监督管理，有监督记录 --基建办 1. 资料查阅： 2.重大项目实行第三方审计，有审计报告 --基建办 ⑴查看监督记录。⑵查看审计报3.接受有关部门监督（检查审核报告） --基建办 告。 ⑶查看有关部门监督的相关4.未发现被查实的违规、违纪、违法案件 访问调查 资料。⑷向当地有关部门进行调评审要点：1支撑材料：4 查。 1.医疗用建筑平面图 ---基建办 1.实地访视：现场查看。 2.有关机构对医院建筑质量验收、消防验收的报告 ---基建办 3.医院建筑满足：⑴医院感染管理需要 ⑵医疗服务流程需要 ---现场核查 评审要点：2 支撑材料：3 1.新建、改建、扩建医院建筑：⑴体现“以病人为中心”的理念 ⑵1.实地访视：现场查看。 满足医疗服务流程优化的需要 ⑶做到了持续改进 --现场核查 评审要点：1 支撑材料：3 （责任领导：念，满足医疗服务流程优化

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评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 涂安平 的需要，做到持续改进。 责任部门：【A】符合“B”，并 1.医院所有建筑均符合消防安全要求。 ---现场核查 1. 实地访视：现场查看。 基建办 医院所有建筑均符合消防安 2.医院所有建筑均通过环境评估。 ---现场核查 2.资料查阅：查看消防验收报告责任人：杨光 全要求，通过环境评估。 评审要点：1 支撑材料：2 及环评报告。 完成时间：5月20日） 评审要点合计：22 评价要素合计：60

四、人力资源管理

评审标准 6.4.1.1 设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。 （责任领评审要点 支撑材料 检查方法 依据 6.4.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 【C】 1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。 2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新. 导：涂安平 3.人事制度完整健全，通过多责任部门：种渠道公布，方便职工查询。 1.医院制定的全员聘用制度和岗位管理制度 ---人力资源 1. 资料查阅： 2.设置人力资源管理部门的文件 ---人力资源 ⑴查看医院组织结构、岗位职 3.医院制定的人力资源管理部门工作制度与工作程序 ---人力责、相关规章制度。 资源 ⑵查看制度与程序更新情况。 4.制度与程序及时进行更新 ---人力资源 2. 实地访视：实地查看公示情况。 5.通过多种渠道公布信息，方便职工查询 ---现场查看 评审要点：3支撑材料：5 1.询问人力资源管理部门的工作人员（2名），测试对本部门、本岗1.调查访谈：对人力资源管理部 位职能职责、工作程序与要求的知晓率≧80% ---现场访问 门人员进行访谈。 2.抽查3—5名不同岗位的在职人员的聘用情况，符合医院的相关制2.资料查阅：查看相关制度。 度与规定，符合率100% ---现场访问 3.在人力资源信息查询系统，能实时查阅相关信息 --现场核实 评审要点：2 支撑材料：3 16

人事科 责任人：杨胜 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。 2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。

评审标准 评审要点 【A】符合“B”，并 人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要。 支撑材料 检查方法 依据 1.从人力资源部门的工作记录中抽取1个事例作为案例，了解相关职1.资料查阅：查看相关资料。 能职责履行、工作程序执行情况，符合相关相关职责要求与规定，符合率100% ---现场核查 2.抽取3—5名不同岗位的在职人员，测试对人力资源部门工作的满意度，满意率≧90% ---现场核查 评审要点：1 支撑材料：2 6.4.1.2 医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。 【C】 1.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。 2.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。 （责任领3.有人力资源配置原则与工作导：涂安平 岗位设置方案。 责任部门：4.有人力资源配置调整方案与人事科 调整程序。 责任人：杨胜 完成时间：5月20日） 1.有人力资源发展规划 ---人力资源 1. 资料查阅：查看相关资料及证 2.有人才梯队建设计划 ---人力资源 明材料。 3.有人力资源配置原则 ---人力资源 4.有工作岗位设置方案 ---人力资源 5.有人力资源配置调整方案 ---人力资源 6.有人力资源配置调整程序 ---人力资源 7.政府主管部门对医院人力资源管理与工作流程例行检查的资料 ---人力资源 评审要点：4 支撑材料：7 1.有落实人力资源发展规划的具体措施 ---人力资源 1. 资料查阅：查看相关资料及证 2.措施得到落实情况 ---人力资源 明材料。 （结合其他条款综合分3.人才梯队合理，满足医院持续发展需要，落实年度计划比例≧60% 析后给出判断） ---人力资源 4.人力资源配置与岗位设置落实情况 ---人力资源 5.根据医疗工作需求适时进行合理调整配置 ---人力资源 评审要点：4 支撑材料：5 【B】符合“C”，并 1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。 2.人才梯队合理，满足医院持续发展需要。 3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实。 4.按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置。 17

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 【A】符合“B”，并 1.人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符1.资料查阅：查看相关资料及证 人才梯队建设、人力资源配置合相关标准要求（医院提供案例说明） ---人力资源 明材料。（结合其他条款综合分满足医院发展与医疗工作需 析后给出判断） 求，符合相关标准要求。 评审要点：1 支撑材料：1 6.4.1.3 卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。 【C】 各级各类卫生技术人员配比合理。 ⑴卫技人员:开放床位≥1.15:1。 ⑵卫技人员占全院总人数（责任领70%以上。 导：涂安平 ⑶护理人员占卫技人员总人责任部门：数50%以上。 人事科 ⑷病房护士：病房实际开放床责任人：杨位≥0.4:1 1.各级各类卫生技术人员配比合理 ---人力资源 1.资料查阅：查看相关资料 ⑴卫技人员:开放床位≥1.15:1。 ⑵卫技人员占全院总人数70%以上。 ⑶护理人员占卫技人员总人数50%以上。 ⑷病房护士：病房实际开放床位≥0.4:1。 2.医院提供各级各类人员名册、工作表（含劳动合同制人员）、各类卫生技术人员配比表、政府下达的床位编制文件、医院工作报表等资料 ---人力资源 评审要点：4支撑材料：5 胜 【B】符合“C”，并 1.核对病房护士与病房实际开放床位之比≥0.5:1 --现场核查 1. 资料查阅：查看相关资料 完成时间：5病房护士：实际开放床位≥评审要点：1支撑材料：1 月20日） 0.5:1。 【A】 符合“B”，并 1.病房护士：实际开放床位≥0.6:1。 2.人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。 1.核对医院人力资源配置与实际开放床位的比例，抽查3个普通病1.资料查阅：查看相关资料及证 区的医床比≥0.6:1。 ----现场核查 明材料。（结合其他条款综合分 析后给出判断） 评审要点：1支撑材料：1 1.医院制定的卫技人员任职资格管理办法、专业技术职称评聘实施1.资料查阅： 办法 ---人力资源 ⑴随机抽查卫生技术人员任职⑴具备相应岗位的任职资格：①资格证 ②注册证 ③职称证 资格及执业注册证书； ④岗位聘用资料 ⑵查看多点执业医师的执业证18

6.4.1.4 【C】 专业技术人员1.在院执业的卫生技术人员全具备相应岗位部具备相应岗位的任职资的任职资格。 格，执业注册地点在本院。

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 （责任领2.主要临床、医技科室均配具导：涂安平 有主治医师及以上。 责任部门：3.试行多点执业的地区按照卫人事科 生行政部门规定执行。 责任人：杨胜 完成时间：5月20日） （2）执业注册地点在本院 书及其他相关资料。 2.全院卫技人员在岗人员名册（包括技术职称、学历、专业、科室岗位） ---人力资源 3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行---人力资源 ⑴多点执业地点不超过3个 ⑵申请多点执业符合以下条件： ①取得医师执业证书 ②中级及以上任职资格，连续任职工作2年以上 ③主治医师只限定在本盟市范围内医疗机构执业 ⑶取得已注册医疗机构的书面同意。 ⑷不担任行政职务（临床科室主任除外）。 ⑸执业类别和范围与第一执业的类别和范围一致 ⑹医师定期考核合格。 ⑺近2年的年度考核合格、无违规违纪行为、无不良医德医风行为的记录。 ⑻近2年内无重大医疗事故和差错发生。 4.全院专业技术人员技术档案资料 ---人力资源 5.政府有关部门对岗位任职资格落实情况的检查资料--人力资源 评审要点：3支撑材料：5 1.有专业技术人员任职资格审核程序 ---人力资源 1. 资料查阅：查看审核程序及经 2.有专业技术人员任职资格档案资料（经过审核认证的复印件） 审核认证的职称证书（复印件）。 ---人力资源 3.抽取3—5名在岗卫生专业技术人员（医、护、药）核对证件及职称 ---人力资源 评审要点：2 支撑材料：3 【B】符合“C”，并 1.有专业技术人员任职资格审核程序。 2.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件） 3.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≧30％。 19

评审标准 评审要点 【A】符合“B”，并 1.有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。 2. 主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≧50％。 支撑材料 检查方法 依据 1.有职能部门对岗位任职资格落实情况的监管记录---人力资源 1.资料查阅：查看监管记录。 2.从卫生行政部门或卫生监督机构了解，在评审近2年（含评审年度）2.个案追踪：对执业情况随机进对医院卫技人员执业资格的检查中，卫发现有未经注册开展执业或行抽查追踪。 跨专业、超范围执业的情形 ----访问调查 评审要点：1 支撑材料：2 1.有院级人员紧急替代方案 ---人力资源 1. 资料查阅：紧急替代相关资料； 2.有院级人员紧急替代程序 ---人力资源 2.调查访谈：抽查3－5名员工进3.有院级紧急替代人员的有效联络方式 ---人力资源 行访谈。 4.有科级人员紧急替代方案。 ---人力资源 5.有科级人员紧急替代程序。 ---人力资源 6.有科级紧急替代人员的有效联络方式。 ---人力资源 7.询问3—5名相关人员（医、护、技、药、管理），测试对紧急替代方案、程序的知晓度，知晓率100% ----访问调查 评审要点：3 支撑材料：7 6.4.1.5 有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。 【C】 1.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。 2.有紧急替代人员的有效联络方式。 （责任领3.相关人员知晓相应的紧急替导：涂安平 代程序和方案。 责任部门：人事科 责任人：杨胜 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1. 主管职能部门对人员紧急替代工作进行督查，有监管记录 1.资料查阅：查看相关资料。 主管职能部门按照制度和流---人力资源 程，落实监督检查，有监管记 录。 评审要点：1 支撑材料：1 【A】符合“B”，并 1.人员紧急替代机制落实到位，有记录（模拟演练）---人力资源 1. 资料查阅：查看人员紧急替代 人员紧急替代机制落实到位， 记录。 保障医疗工作的正常运行。 评审要点：1 支撑材料：1 【C】 1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案 ---人力资源 2.档案中存有个人的资质文件，包括如下资料复印件（查看医院总体情况）： 20

6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。 6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认

1.资料查阅： ⑴查看技术考评档案。 ⑵查看卫生专业技术人员岗位职责。 评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 定与聘用。（★） 的资质文件（经审核的执业注（责任领册证、文凭、学位、教育和培导：涂安平 训等资料复印件）。 责任部门：2.卫生专业技术（医、护、技）人事科 人员有明确的岗位职责，并具责任人：杨备必须的技术能力。 胜 3.卫生专业技术（医、护、技）完成时间：5人员熟悉本人的岗位职责和月20日） 履职要求。 【B】符合“C”，并 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。 2.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 ⑴执业注册证 ⑵专业技术资格证书 ⑶特殊岗位上岗证书 2. 抽查考核：抽查2－3名卫生专⑷毕业证书和学位证书 ⑸学术论文、论著与学术会议 ⑹外语业技术人员对其技术能力进行培训考试 ⑺计算机培训考试 ⑻继续教育 ⑼三基三严考考核。 核 ⑽社会团体、学术团体任职情况。 3.调查访谈：抽查2－3名卫生专3.卫生专业技术人员有明确的岗位职责 ---人力资源 业技术人员进行访谈。 4.医院或科室组织对卫生技术人员进行岗位职责与履职要求培训的 资料 ---人力资源 评审要点：3 支撑材料：4 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质进行重新审核评估 ---1.资料查阅：查看相关资料。 人力资源 ⑴有审核评估方案 ⑵评估内容包括： ①业务水平 ②工作成绩 ③职业道德 2.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度 ---医教科 3.有高危操作项目（含手术与介入）授权程序 ---医教科 4.科室对卫生专业技术人员履职情况，有⑴考核记录 ⑵履职评价 ---人力资源 评审要点：3 支撑材料：4 1.职能部门对卫生专业技术人员履职情况进行监管，有：⑴授权后1.资料查阅：查看相关资料。 的追踪记录 ⑵成效评价 ---人力资源 2.将卫生专业技术人员履职情况作为个人考核、聘用依据，有挂钩相关规定 ---人力资源 评审要点：2 支撑材料：2 1.有外来短期工作人员的技术资质审核办法 --医教科 1. 资料查阅：查看相关文件。 21

【A】符合“B”，并 1.职能部门对卫生专业技术人员履职情况。 2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。 6.4.2.2

【C】 评审标准 评审要点 支撑材料 2.有外来短期工作人员的技术资质管理的规范 --医教科 3.有外来短期工作人员的技术资质管理的程序 --医教科 4.有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度 检查方法 依据 外来短期工作1.有外来短期工作人员的技术人员的技术资资质管理的规定、规范与程质管理。 序。 （责任领2.有对直接从事临床诊疗工作导：涂安平 的国内、 外来访者的资质管理责任部门：制度，并与国家的法律法规和医教科 卫生行政部门现行规定相符。 责任人：王3.国内、外来访者直接从事病勇智 人临床各种有创诊疗时，事先完成时间：5取得病人书面知情同意。 --医教科 5.医院与外来短期工作人员的签订的协议或合同 ---人力资源 月25日） 6.从医院提供的评审前2个年度，国内、外来访者参与有创诊疗活动（含门诊、住院）的病例中，抽取一定比例的病例（至少≧20%），核查患者及亲属签订的知情同意书（或提供同意书复印件）。 ---现场核查 评审要点：3 支撑材料：6 【B】符合“C”，并 1.对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件1.资料查阅：抽查病历，查看知 医院有制度与程序规定，应对的处理与后果承担责任（制度与程序规定） ---医教科 情同意书。 国内、外来访者直接从事临床 诊疗工作所发生的医疗不良事评审要点：1支撑材料：1 件的处理与后果承担责任。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有： 1.资料查阅：查看监管相关资料。 职能部门对管辖范围内的外来⑴监管记录 ⑵工作质量追踪记录 ⑶成效评价 短期工作人员进行监管，有详---医教科 细的监管记录，有工作质量追评审要点：1 支撑材料：1 踪与成效评价。 6.4.3有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 6.4.3.1 实行卫生专业技术人员岗前培训制度。 【C】 1.有新员工岗前培训制度。 2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。 （责任领3.有指定的职能部门负责相应导：涂安平 的岗前培训工作。 1.医院制定的医务人员岗前培训制度，明确负责职能部门的职责、1.资料查阅：查看岗前培训相关 考核办法 ---医教科 文件资料。 2.新员工上岗前培训制度和相关培训资料 ---医教科 3.卫生专业技术人员转岗、转岗的上岗前培训制度与实施方案，及针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划---医教科 4.职能部门对培训实施情况与培训质量的检查考核记录、效果评价报告、整改意见、整改效果评估报告 ---医教科 22

责任部门：

评审标准 评审要点 支撑材料 评审要点：3 支撑材料：4 检查方法 依据 医教科 责任人：王勇智 完成时间：5月25日） 【B】符合“C”，并 1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。 2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。 3.有完整的岗前培训资料。 1.从医院提供的评审前1个年度新进卫生技术人员名册中，抽取1.资料查阅：查看岗前培训相关 3—5名新进人员的个人技术档案，核对培训考核记录 --现场核查 资料。 2.核对转岗的考核记录，个人技术档案 --现场核查 3.查看培训场地、设施设备、核查培训经费落实情况 --现场核查 评审要点：3 支撑材料：3 【A】符合“B”，并 1.有岗前培训教学质量评价。 ---医教科 1.资料查阅：查看相关资料及持 有岗前培训教学质量评价和岗2.有岗前培训的效果评价。 ---医教科 续改进的相关证明材料。 前培训的效果评价，持续改进3.持续改进岗前培训工作。 ---医教科 岗前培训工作。 评审要点：1 支撑材料：3 6.4.3.2 【C】 参加住院医师1.有参加住院医师规范化培训规范化培训。 管理制度、规范及实施记录。 （责任领2.相关住院医师均知晓。 1.住院医师规范化培训：⑴有管理制度 ⑵有管理规范 ⑶有实施记录 ⑷有管理机构 ⑸管理人员与职责 ---医教科 2.本院住院医师参加规范化培训的课程安排表、培训手册-医教科 3.本院已参加住院医师规范化培训人员的名册 ---医教科 评审要点：3 支撑材料：3 1.资料查阅： ⑴查看住院医师规范化培训管理相关文件； ⑵查看住院医师花名册，并随机抽查3～5名住院医师规范化培训的相关资料。 导：涂安平 责任部门：医教科 【B】符合“C”，并 责任人：王1.有参加住院医生规范化培训勇智 管理相关机构和人员，负责该完成时间：5项工作。 月20日） 2.参加规范化培训的住院医师 占应培训人员≧50％。 1.省卫生厅确认的住院医师规范化培训基地的文件 ---医教科 1. 资料查阅： 2.有负责机构和负责人员名单 ---医教科 ⑴查看相关卫生行政部门批文。 3.从医院提供的外院和社会住院医师规划化培训人员名册中，抽取⑵查看外院和社会住院医师规名评审年度培训的学员，核对其培训手册、考试考核成绩与科室考范化培训的相关资料。 评表。 ----现场核查 评审要点：1 支撑材料：3 23

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 【A】符合“B”，并 1.职能部门对住院医师规范化培训有：⑴监管记录 ⑵效果评价 1.资料查阅： 参加规范化培训的住院医师---医教科 ⑴查看相关资料。 占应培训人员≧70％。 ⑵查看培训质量不断提高的相评审要点：1 支撑材料：1 关证明材料。 1.有继续医学教育方案，明确相关的管理机构、人员与职责 --人1.资料查阅：查看继续医学教育力资源 相关资料。 2.医院对继续医学教育的资金投入及年度预算情况 --人力资源 2. 实地访视： 3.继续教育人员名单 --人力资源 ⑴现场查看设备、设施情况。 4.职能部门定期对继续医学教育进行督查，有：⑴督查记录 ⑵工⑵现场查看继续医学教育信息作总结 ⑶改进措施 --人力资源 库。 5.有继续医学教育信息库 --人力资源 6.有全院、科室、个人实施继续医学教育的：⑴统计资料 ⑵评价情况 ⑶考核情况 --人力资源 7.有学分登记册 --人力资源 评审要点：5 支撑材料：7 6.4.3.3 【C】 实施卫生专业1.根据卫生部、教育部《继续技术人员继续医学教育规定（试行）》要求，教育制度。 制定本院继续医学教育方案，（责任领实施卫生技术人员全员继续导：涂安平 医学教育。 责任部门：2.有继续医学教育组织机构，人事科 有职能部门负责具体组织实责任人：杨施。 胜 3.有保障继续医学教育的资金完成时间：5投入和完善的设备设施。 月20日） 4.有定期的继续医学教育督导 检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。 5.有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。 【B】符合“C”，并 全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%（从医院年度继1.资料查阅：查看相关资料。 全院卫生技术人员年度继续续教育统计报表中核对） ---现场核查 医学教育达标率≥90%。 评审要点：1 支撑材料：1 24

评审标准 评审要点 【A】符合“B”，并 全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。 支撑材料 全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%（从医院年度继续教育统计报表中核对） ---现场核查 评审要点：1支撑材料：1 检查方法 1.资料查阅：查看相关资料。 依据 6.4.4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。 6.4.4.1 【C】 加强重点专科1.有临床重点专科建设发展规的学科建设和划。 人才培养。 2.有学科带头人选拔与激励机（责任领制。 导：涂安平 3.有人才培养计划和人才梯责任部门：队。 医教科 4.有临床重点专科培育与支持责任人：王措施，包括经费投入等。 勇智 5.有卫生行政部门批准的临床完成时间：5重点专科。 1.有临床重点专科（骨科、新生儿科、ICU手术室、产科等）建设1.资料查阅：查看相关资料。 发展规划 ---医教科 2.调查访谈：对2-3名学科带头2.有学科带头人选拔机制 ---医教科 人进行访谈。 3.有学科带头人激励机制 ---医教科 4.临床重点专科人才培养计划 ---医教科 5.有合理人才梯队配置规划 ---医教科 6.有临床重点专科培育与支持措施 ，其中经费投入每年按一定比例增长，（含评审年度在内的前3个年度的统计比较）---医教科 7.卫生行政部门批准的重点专科的文件 ---医教科 评审要点：4 支撑材料：7 月25日） 【B】符合“C”，并 1.有国家级临床重点专科或省（市）级临床重点专科≥1个（文件、1.资料查阅：查看相关资料。 有卫生行政部门批准的本地科室） ---医教科 区临床重点专科≥1个。 评审要点：1 支撑材料：1 【A】符合“B”，并 1.国家级临床重点专科≥2个 ---医教科 1.资料查阅：查看相关资料。 有卫生行政部门批准的本地评审要点：1 支撑材料：1 区临床重点专科≥2个。 6.4.5贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。 6.4.5.1 【C】 1.有职业安全防护应急预案。 ---院感 1.资料查阅：查看相关资料。 贯彻与执行1.有职业安全防护应急预案。 2.有员工职业暴露损害的紧急处理方法与程序 、职业安全检测制度

25

评审标准 《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。 评审要点 2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。 3.有职业安全防护的教育培训。 4.有职业安全监测制度。 5.有职能部门负责职业安全管理。 支撑材料 检查方法 依据 ----院感 3.医院下达的职业安全主管部门、人员、职能职责的文件---院办 4.对员工进行职业安全防护的教育与培训，有：⑴计划 ⑵讲义或课件 ⑶签到 ---医教科 【B】符合“C”，并 1.有员工的个人健康档案。 2.有高危岗位的个人安全监测（责任领（如放射剂量监测）记录档导：涂安平 案。 责任部门：工会 责任人：李静 完成时间：5月20日） 1.核查全院所有在岗职工的健康档案 ---人力资源 1. 资料查阅：查看相关档案资料。 2.有高危岗位的个人安全监测（如放射科监测）记录档案 ---人力资源 3.进行个人安全监测人员包括：⑴放射相关人员 ⑵感染科工作人员 ⑶血透相关人员 ⑷内镜相关人员 评审要点：2 支撑材料：3 【A】符合“B”，并 1.有主管的职能部门进行监管，有：⑴监管记录 ⑵职业损害原因1.资料查阅：查看相关资料及改 主管的职能部门有监管记录、分析 ⑶职业安全评价报告 ⑷制定改进措施 医教科、护理部 进措施得到落实的相关证明材 职业损害根因分析、职业安全2.改进措施得到落实：召开专题会议的记录 医教科、护理部 料。 评价，制定改进措施并得到落评审要点：1支撑材料：5 实。 评审要点合计：87 评价要素合计：194

五、信息与图书管理

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 6.5.1有以院长为组长的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。 26

评审标准 6.5.1.1 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。 评审要点 【C】 1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。 2.依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 支撑材料 检查方法 依据 （责任领导：涂安平 【 B】符合“C”，并 责任部门：1.院信息化领导机构定期召开信息科 多部门的信息化建设专题会责任人：罗议，每年至少1次，有记录。 亚 2.建立信息使用与信息管理部完成时间：5门沟通协调机制。 月20日） 1.医院信息化建设与应用的领导、管理机构架构图 ---院办、1.资料查阅：到医院办公室调阅： 信息科 ⑴信息化领导机构的成立文件2.明确管理职能部门、专职机构、专业人员及其职能职责的文件 及近两年信息化建设会议记录。 ----院办 ⑵《医院组织机构图》。 3.医院定期召开信息化专题会议（年度1次）、院长办公会议纪要 ---院办 评审要点： 2支撑材料：3 1.医院成立信息化领导机构的文件 ---院办 1.资料查阅：查看会议记录及沟 2.院信息化领导机构定期召开信息化建设专题会议：⑴每年至少1通协调机制。 次 ⑵有多部门参加 ⑶有会议记录 ---院办 2.有信息使用与信息管理部门沟通协调机制，调阅多部门信息化工作联系会议记录 ---院办 评审要点：2 支撑材料：4 1.资料查阅：到院信息管理部门 调阅： ⑴软件客户化过程记录。 ⑵软件升级记录。 ⑶系统集成优化记录。 ⑷各部门满意度调查表（附件）。 【A】符合“B”，并 1.随机抽取10名工作人员，了解对医院信息化系统运行状况的满不断完善信息使用和管理工意率，对信息管理部门的满意率 ----访问调查 作，运行良好，各部门对信息2.各部门满意度调查表 ----信息科 工作满意。 评审要点：1 支撑材料：2 【C】 1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。 2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。 6.5.1.2 制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。 （责任领导：涂安平 【 B】符合“C”，并 1.规划内容应包括： 责任部门：规划内容应包括实施方法、实⑴实施方法 ⑵实施步骤

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1.有医院信息化建设：⑴中长期规划 ⑵年度工作计划--信息科 1.资料查阅：到院办公室调阅： 2.医院新增、扩建或改造计划报卫生行政部门备案的资料-信息科 ⑴医院中长期发展规划； 3.医院信息系统与上级卫生行政部门信息平台实现无缝联接的实施⑵医院信息化建设规划。 方案 ----信息科 ⑶医院信息化建设年度工作计 划。 评审要点：2 支撑材料：3 1.调查访谈：访谈医院信息化建 设分管领导。 评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 信息科 责任人：罗亚 完成时间：5月20日） 施步骤、工作分工、经费预算⑶工作分工 ⑷经费预算等 等。 评审要点：1支撑材料：4 【A】符合“B”，并 1.从医院提供的（含评审前2年）医院信息化建设年度计划及考核年度目标明确，量化可行，有量化指标体系中抽取2个指标，评价指标设置科学性与完成的可行追踪机制。 性 ---现场核查 2.核对评审前1年度的考核结果，年度计划指标完成率≧90% --现场核查 评审要点：1 支撑材料：3 1.调查访谈：访谈医院信息化建 设分管领导。 2.资料查阅：查看相关资料及证明材料。 6.5.1.3 【C】 有保障信息系1.多部门共同参与制定保障医统建设、管理院信息系统建设、管理和信息的规章制度。 资源共享的相关制度。 （责任领2.医院相关规章制度与信息化导：涂安平 工作要求相适应。 责任部门：信息科 责任人：罗亚 完成时间：5月20日） 1.资料查阅：到医院办公室调阅： 1.医院信息系统建设与管理制度、操作手册 ----信息科 医院信息化建设以后，医院建立2.每月对医院信息系统进行的业务应用质量、管理应用质量、系统的相关规章制度，如：电子病历运行稳定性、整体效果的评价报告 ----信息科 书写基本规范、 计算机操作人员3.信息化制度包括以下方面：⑴保障制度 ⑵管理制度 ⑶信息资规范、计算机网络安全管理制度源共享制度 ----信息科 等。 评审要点：2 支撑材料：2 【B】符合“C”，并 1.及时修订相应的规章制度 ----信息科 1.资料查阅：查看修订的规章制 根据医院管理需要和信息化 度。 建设发展要求及时修订相应 的规章制度。 评审要点：1 支撑材料：1 【A】符合“B”，并 有效执行，效果良好。 1.查阅近三年医院年度工作总结 ----信息科 1.资料查阅：到信息管理部门调 2.查阅近三年信息化建设考核结果评价与整改落实情况的反馈记录 阅：⑴近三年医院年度工作总 ----信息科 结。⑵近三年信息化建设考核结 果评价与整改落实情况的反馈评审要点： 1支撑材料：1 记录。 6.5.2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。 6.5.2.1 【C】 1.医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求，至少有以下系统： 1.实地访视：到信息管理职能部 管理信息系统有医院管理信息系统（HMIS）⑴挂号收费管理系统 ⑵药品管理系统 门现场查看：挂号收费管理系应用满足医院和医院资源管理信息系统⑶血库管理系统 ⑷物资管理系统 统、药品管理系统、血库管理系

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管理需求。 （HRP）以及相关子系统（如（责任领办公信息管理、患者咨询服导：涂安平 务、自助服务等）为医院管理 责任部门：提供全面支撑，满足医院管理信息科 需求。 评审标准 评审要点 支撑材料 ⑸财务管理与成本核算系统 ⑹病案管理系统 ⑺自动服务系统 ⑻办公OA ⑼患者咨询服务系统 ⑽其它 ----现场核查 评审要点：1 支撑材料：10 检查方法 统、物资管理系统、财务管理与成本核算系统、病案管理系统、自动服务系统、办公OA、患者咨询服务系统等。 依据 责任人：罗亚 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 有决策支持系统（DSS）。 【A】符合“B”，并 信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。 1.有决策支持系统（DSS） -----现场核查 1.实地访视：到信息管理职能部 评审要点：1 支撑材料：1 门现场查看“院长查询系统”。 1.信息系统能准确收集、整理医院管理数据。 1.实地访视：自动生成统计报表。 2.信息系统能准确收集、整理医疗质量控制资料。 3.自动生成各项相关的统计报表，包括以下内容： ⑴医院运行基本评价指标 ⑵医院运行基本监测指标 ⑶住院患者医疗质量与安全监测指标 ⑷单病种质量指标 ⑸重症医学质量监测指标 ⑹合理用药监测指标 ⑺医院感染控制质量监测指标 ---现场核查 评审要点：1 支撑材料：9 1.有临床信息系统。 1.实地访视：随机抽查一个临床 2.有基于电子病历（EMR）的医院信息平台。 科室，现场查看： 3.平台能够支持医护人员临床活动。 ⑴电子病历。 4.平台能够积累临床医学知识。 ⑵检验、检查及诊疗报告。 5.平台能够提供以下方面功能：⑴临床咨询 ⑵辅助诊疗 ⑶合理用药及临床药学。 ⑶辅助临床决策 6.平台主要包括以下系统：⑴医嘱处理系统 ⑵病人床边系统 ⑶医生工作站系统 ⑷实验室系统 ⑸药物咨询等系统 ---现场核查 29

6.5.2.2 临床信息系统应用满足医疗工作需求。（责【C】 1.有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。 任领导：涂2.平台支持医院医护人员的临安平 床活动，丰富和积累临床医学责任部门：知识，并提供临床咨询、辅助信息科 诊疗、辅助临床决策，以提高责任人：罗医疗质量和工作效率。

评审标准 评审要点 支撑材料 评审要点：3 支撑材料：12 检查方法 依据 亚 3.平台主要包括医嘱处理系完成时间：5统、病人床边系统、医生工作月20日） 站系统、实验室系统、药物咨 询等系统。 【B】符合“C”，并 1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。 2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。 1.能够规范临床文档内容表达。 2.支持临床文档结构CDA(Clinical Document Architecture)。 3.有门诊预约挂号系统。 4.有临床路径管理系统。 1.实地访视：到信息管理职能部 门现场查看： ⑴CDA，基于XML语言标记，采用 HL7开发框架，用于交换永久保存的临床文档。 ⑵内蒙古自治区统一预约挂号---现场核查 平台评审要点：2 支撑材料：4 （WWW.NM12320.COM）、门诊预约挂号系统。 ⑶临床路径管理系统。 1.实地访视：到医院门诊大厅现 场查看： ⑴医院信息平台是否运行； ⑵居民健康卡的使用。 【A】符合“B”，并 信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。 6.5.3.1 根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。 【C】 1.医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功能。 2.具备院内各部门、各科室的（责任领信息共享。并执行助产机构相导：涂安平 关信息报送制度。

1.信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求。 2.符合国家医疗管理相关管理规范。 3.符合国家医疗管理相关技术规范。 ---现场核查 评审要点：1 支撑材料：3 1.医院信息系统符合国家标准规范。 2.医院信息系统具备信息集成功能。 3.医院信息系统具备交互共享功能。 4.具备院内各部门、各科室的信息共享。 5.执行助产机构相关信息报送制度。 6.医院信息系统能够与下列系统实现信息交换：⑴基本医疗保障系统 ⑵卫生行政部门 30

6.5.3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。 1.实地访视：到信息管理职能部 门调阅： ⑴软件著作权证书。 ⑵医保系统、新农合系统的软件接口程序。 评审标准 评审要点 3.具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。 支撑材料 ---现场核查 评审要点：3 支撑材料：7 检查方法 依据 责任部门：信息科 责任人：罗亚 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.关于信息系统建设与实施的工作记录 ----信息科 持续改进信息共享与交互质2.关于医院信息系统考核结果评价与整改落实情况的反馈记 --信量。 息科 ⑶PACS图像、LIS报告 ----信息科 评审要点：1 支撑材料：1 1.资料查阅：到信息管理职能部 门调阅： 【A】符合“B”，并 1.能够实现区域医疗信息安全共享和交换，包括下列内容： 1.实地访视：到信息管理职能部 实现区域医疗信息共享和交⑴电子数据上报； 门：在医院信息平台上，调阅医换(电子数据上报、医疗机构间⑵医疗机构间的临床数据共享。 ---现场核查 疗机构间的临床数据。 的临床数据共享)。 评审要点：1 支撑材料：2 6.5.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。 6.5.4.1 加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。 【C】 1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。 2.有信息系统安全措施和应急处理预案。 （责任领3.信息系统运行稳定、安全，导：涂安平 具有防灾备份系统，实行网络 责任部门：运行监控，有防病毒、防入侵信息科 措施。 责任人：罗4.实行信息系统操作权限分级亚 管理，信息安全采用身份认完成时间：5证、权限控制（包括数据库和月20日） 运用系统）、病人数据使用控 制、保障网络信息安全和保护

1.有落实国家信息安全等级保护制度的具体措施 ----信息科 1. 资料查阅：查看措施及应急预 2.有信息系统安全措施 ----信息科 案。 3.有应急处理预案 ----信息科 2. 实地访视：到信息管理职能部4.信息系统运行稳定、安全，具有： ---现场核查 门查看。 ⑴冗灾设备 ⑵UPS设备 ⑶防雷设备 ⑷网管系统 ⑸防病毒软件 ⑹防火墙设备 5.信息系统操作权限采用分级管理，具有下列功能：--现场核查 ⑴信息安全采用身份认证 ⑵权限控制（包括数据库和运用系统） ⑶病人数据使用控制 ⑷保障网络信息安全 ⑸保护病人隐私 评审要点：4 支撑材料：14 31

评审标准 评审要点 病人隐私。 支撑材料 检查方法 依据 【B】符合“C”，并 1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。 2.有信息安全应急演练。 1.有安全监管记录 ----信息科 1. 资料查阅：到信息管理职能部 2.有定期分析记录 ----信息科 门调阅： 3.有及时预警、安全处理记录 ----信息科 ⑴安全监管记录。 4.持续改进安全保障系统 ----信息科 ⑵定期分析记录。 5.有信息安全应急演练资料（课件、签到、图片） ----信息科 ⑶及时预警、安全处理记录。 评审要点：2 支撑材料：5 ⑷信息安全应急演练资料。 【A】符合“B”，并 1.信息系统安全保护等级二级以上（证书） ----信息科 1. 资料查阅：到信息管理职能部 信息系统安全保护等级不低 门调阅：公安部门发放的信息系于第二级。 评审要点：1 支撑材料：1 统安全保护等级证书。 6.5.4.2 【C】 加强信息系统1.有信息网络运行、设备管理运行维护。 和维护、技术文档管理记录。 （责任领2.有信息系统变更、发布、配导：涂安平 置管理制度及相关记录。 责任部门：3.有信息系统软件更新、增补信息科 记录。 责任人：罗4.有信息值班、交接班制度，亚 有完整的日常运维记录和值完成时间：5班记录，及时处置安全隐患。 1.有信息系统运维记录。 --信息科 1. 资料查阅：到信息管理职能部 2.有设备管理档案。 --信息科 门调阅相关记录。 3.有技术文档管理记录。 --信息科 4.有信息系统变更、发布、配置管理制度。 --信息科 5.有信息系统变更、发布、配置管理相关记录。 --信息科 6.有信息系统软件更新、增补记录。 --信息科 7.有信息值班、交接班制度。 --信息科 8.有日常运维记录。 --信息科 9.有值班记录。 --信息科 评审要点：4 支撑材料：9 1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案--信息科 1.资料查阅： 2.组织演练有：⑴演练方案 ⑵演练记录 ⑶演练总结 --信息科 ⑴查看应急预案。 3.各部门各科室有相应的应急措施 --信息科 ⑵查看演练相关资料。 4.根据演练总结有：⑴持续改进的方案 ⑵整改措施 --信息科 ⑶查看整改方案、措施。 评审要点：2 支撑材料：7 32

月20日） 【B】符合“C”，并 1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复

评审标准 评审要点 之前不受影响。 2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 支撑材料 检查方法 依据 【A】符合“B”，并 有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。 1.有完善的监控制度 --信息科 1. 资料查阅：查看制度、记录、 2.有监控记录 --信息科 评价、方案等相关资料。 3.及时处理预警事件，并有处理记录 --信息科 2.调查访谈：对信息管理部门主4.定期进行信息系统运行维护：⑴每月至少一次 ⑵有评价 ⑶管进行访谈，了解改进方案落实改进方案 --信息科 情况。 5.组织落实改进方案。 --信息科 评审要点： 1支撑材料：7 1.有信息化建设的年度预算。 ---财务科 1. 资料查阅：到财务科调阅： 2.有运行维护的年度预算。 ---财务科 3.评审近3年医院用于信息化建设及运行维护的实际投入经费的资料（每年有一定比例增长） ---财务科 评审要点：1 支撑材料：2 1. 信息化建设及运行的年度决算表 ---财务科 1.资料查阅：到财务科调阅： 评审要点：1支撑材料：1 1.有信息建设审计与监管，信息建设经费审批程序 --信息科 1.资料查阅：到财务科调阅： 2.医院接受院内外审计、监察等部门对信息化经费的监管，无违纪违规现象，有相关部门提出的报告为证 --信息科 评审要点：1支撑材料：1 6.5.5有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。 6.5.5.1 【C】 信息化建设有根据医院规模和信息化建设经费保障。 需求，有信息化建设及运行维（责任领护的年度预算。 导：涂安平 责任部门：【B】符合“C”，并 财务科 信息建设年度预算执行良好 责任人：熊【A】符合“B”，并 波 加强信息建设经费审计与监完成时间：5管，保障投入效益。 月20日） 6.5.5.2 信息系统专职技术人员配置

【C】 1.专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。 1.医院信息技术人员名册与配置放方案 ---人事科、信息科 1.资料查阅：到信息管理职能部 2.医院建立的专职技术人员个人技术档案（专业、毕业学校、技术门调阅： 职称、考核记录、培训记录、技术能力考核评价记录等 ---人事⑴科室人员资质。 33

评审标准 合理并有专业培训 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 2.岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯（责任领队。 导：涂安平 3. 有人员录用、教育培训、授责任部门：权审批、人员离岗和人员考核人事科 制度。 责任人：杨 胜 评审要点：3 支撑材料：7 完成时间：5【B】符合“C”，并 1.专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时，有培训的1.资料查阅：查看专业技术培训 月20日） 专职技术人员每年专业技术资料 ---人力资源 相关证明资料。 科、信息科 ⑵科室岗位职责。 3.有人员录用制度。 ---人事科、信息科 4.有教育培训制度。 ---人事科、信息科 5.有授权审批制度。 --人事科、信息科 6.有人员离岗制度。 ---人事科、信息科 7.有人员考核制度。 ---人事科、信息科 培训时间不低于 20 学时。 【A】符合“B”，并 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。 评审要点：1支撑材料：1 1.能够加强专职人员监管，有：⑴工作日志 ⑵考核记录 1. 资料查阅：到信息管理职能部 ⑶完整的技术档案 ---人力资源 门调阅： 2.核查专职人员与床位配置比，要求按每100张床位配备1名计算⑴科室人员工作记录。 机专业专科以上学历的技术人员 ---人力资源 ⑵科室人员考勤记录。 ⑶科会记录。 评审要点：1 支撑材料：2 ⑷科室人员工作日志。 ⑸科室人员考核记录。 ⑹科室人员技术档案。 1.有医学图书馆工作制度。 ----图书馆 2.有医学图书馆信息服务制度。 ----图书馆 3.图书馆现有的藏书目录 ----图书馆 4.图书馆承担定题检索、课题查新的记录本或存档资料--图书馆 34

6.5.6根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 6.5.6.1 图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上

【C】 1.有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。 2.藏书数量符合要求(包括电子图书)不低于 1000 册/百名卫技人员。 1.资料查阅：查看制度、图书目 录。 2.实地访视：到图书馆：通过网络检索中、外文医学文献。 评审标准 预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务。 评审要点 支撑材料 评审要点：3 支撑材料： 检查方法 依据 【B】符合“C”，并 提供网络版医学文献数据库检索服务。 1.实地访视：到图书馆查看图书 馆管理软件。 1.实地访视：到图书馆查看： 定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务。 （责任领【A】符合“B”，并 导：涂安平 开展多层次多种方式的读者责任部门：服务工作，提高信息资源的利图书馆 用率。 责任人：林娟 完成时间：5月20日） 评审要点合计：54 评价要素合计：152

六、财务与价格管理

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 6.6.1执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。 6.6.1.1 执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。

【C】 1.根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度，并根据政策法规变动情况及时更新。 2.实行“统一领导，集中管理”1.财务管理制度。 --财务科 2.财务管理制度及时修订。 --财务科 3.医院制订的财务内部监督制度和经济责任制 --财务科 4.查阅医院相关文件，评价是否实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制 --财务科 5.月度财务报告。 --财务科35

1.资料查阅： ⑴ 查看医院的财务管理制度及修订制度,并检查是否与时俱进。 ⑵ 检查其收入和支出的管理制度,是否规定财务集中管理.。 ⑶ 检查书面的内部监督制度和评审标准 评审要点 的财务管理体制，医院财务活动在院长及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。 3.有内部监督制度和经济责任制。 4.有月度、季度、年度财务报告。 5.年度财务报告按规定经过注册会计师审计。 6.相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。 【B】符合“C”，并 1.定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。 2.财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门监督。 【A】符合“B”，并 1.无违法违规案件，无“小金库”。 2.有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。 支撑材料 --财务科 6.季度财务报告。 --财务科 7.年度财务报告。 --财务科 8.年度财务报告经过注册会计师审计。 --财务科 9.相关人员对本部门、本岗位的制度知晓。 --现场访问 评审要点：6 支撑材料：9 检查方法 经济责任制度。 ⑷查看财务报表.。 ⑸查看注册会计师的审计报告。 2.调查访谈：抽查2-3人检查是否知晓本部门和岗位的制度。 依据 （责任领导：涂安平 责任部门：财务科 责任人：熊波 完成时间：5月20日） 1.每半年开展一次财务管理制度或业务知识的培训和学习--财务1.资料查阅： 科 ⑴检查对财务管理制度或业务2.有培训记录。 --财务科 学习的培训记录。 3.有内部财务监督记录。 --财务科 ⑵检查内部财务监督的工作记 录,并听取财务负责人的报告,以评审要点：2 支撑材料：3 及上级部门检查的工作意见或反馈意见,或上级部门的通报表扬或批评。 1.有季度财务分析报告 --财务科 1. 资料查阅： 2.有半年财务分析报告 --财务科 ⑴ 查看财务总结或财务分析报3.有年度财务分析报告 --财务科 告。 4.持续改进财务工作 --财务科 ⑵ 查看审计监察或财政部门的5.无违法违规案件 --财务科 检查报告或通报。 6.院内、院外财务监督及相关专项检查记录 --财务科 评审要点： 2 支撑材料：6 36

评审标准 6.6.1.2 财务管理人员配置合理，岗位职责明确。 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 【C】 1.财务人员配置到位，会计人员持证上岗。 2.各级各类人员有明确的岗（责任领导：位职责。 涂安平 3.相关人员知晓本部门、本岗责任部门：财位的履职要求。 务科 责任人：熊波 【B】符合“C”，并 1.财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格（名册、会计证1.资料查阅： 完成时间：51.财务部门负责人有会计师书、专业技术资格证、工作履历） ---现场抽查 ⑴到人事部门查看财务负责人月20日） 以上专业技术职务资格或至2.对财务人员进行业务培训：⑴有培训计划 ⑵有培训讲义或课件 是否具有会计师以上会计专业 少从事会计工作5年以上经⑶有培训记录 ⑷有培训考核 --财务科 技术资格和5年以上会计工作经历。 历。 2.有人员业务培训计划和执评审要点：2 支撑材料：2 ⑵查看人员业务培训计划、讲义行记录。 【A】符合“B”，并 1.重要岗位有轮转机制。 --财务科 重要岗位有轮转机制，转岗2.转岗前进行新岗位上岗培训：⑴有培训计划 ⑵有培训讲义或课前进行新岗位上岗培训。 件 ⑶有培训记录 ⑷有培训考核 --财务科 评审要点：1 支撑材料：5 6.6.2有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。 6.6.2.1 有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集【C】 1.有经济活动决策机制和程序。 2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 1.医院制订的规范经济活动决策机制和程序的文件。 --财务科1.资料查阅： 2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度 --财务科 ⑴ 查看文件、制度或会议记录。 3.医院重大经济项目的分析评价和审计报告 --财务科 4.相关的职代会纪要 --财务科 评审要点：2 支撑材料4 记录及考核等资料。 1.资料查阅： ⑴查看有无轮岗制度。 ⑵根据实际情况了解重要岗位人员的轮岗，及是否进行上岗培训和培训的方式。 1.医院明确相关岗位职责、财务人员配置的文件 --财务科 1. 资料查阅： 2.抽查会计人员的会计证 --财务科 ⑴查看财务人员名单 ,并到人事3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 --现场访问 部门查看人事档案记录是否持 证上岗。 评审要点：3 支撑材料：3 ⑵查看是否有各级各类人员岗位责任。 2.调查访谈：抽查2-3人询问其对本部门,本岗位的履职要求。 37

体决策制度和【B】符合“C”，并 1.院务会议讨论记录、立项论证报告 --院办 1.资料查阅： 责任追究制度1.对重大经济事项决策实行2.上级主管部门或卫生行政部门对项目的核准文件 --院办 ⑴查看文件,制度,或会议记录。 （责任领导：权限管理、分级负责。 ⑵查看分析重大经济项目的立涂安平 2.重大经济项目有详实、合理评审要点：2 支撑材料：2 项论证报告。 责任部门：财的立项论证报告。 评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 务科 责任人：熊波 完成时间：5月20日） 【A】符合“B”，并 1.对重大经济项目：⑴有跟踪评价 ⑵有成本效益分析 1.对重大经济项目有跟踪评⑶有审计报告 ⑷向职代会报告 --财务科 价、成本效益分析和审计，评审要点：1 支撑材料：1 向职代会报告。 2.医院实行总会计师制。 1.资料查阅：查看重大经济项目 的跟踪评价、成本效益分析和审计报告，以及向职代会报告的会议记录。 6.6.2.2 【C】 医院实行总会1.医院实行总会计师制，根据计师制。 《医院财务制度》规定明确（责任领导：总会计师的职责和权利。 涂安平 2.总会计师知晓本岗位的履责任部门：财职要求。 务科 责任人：熊波 完成时间：5月20日） 1.医院明确总会计师设置及其职责、职权的文件 --财务科 1. 资料查阅：设立总会计师,查看 2.有总会计师的职责。 --财务科 总会计师职责和权利。 3.有总会计师的权利。 --财务科 2.调查访谈：对总会计师进行访4.总会计师知晓本岗位的履职要求 --现场访问 谈。 评审要点：2 支撑材料：4 【B】符合“C”，并 根据总会计师岗位职责、职权，核对总会计师履职活动的证据及医1.资料查阅： 1.总会计师承担相应的财务院对总会计师履职保障机制体现的材料 ⑴查看总会计师职责。 活动领导和管理责任。 ⑵医院对其履职的保障。 2.医院对总会计师履职有保 障机制。 评审要点：2 支撑材料：3 【A】符合“B”，并 1.有完善的财务管理体系。 --财务科 财务管理与监督体系完善，2.有完善的财务监督体系。 --财务科 财务管理规范有序，有持续 改进。 评审要点：1 支撑材料：2 1.资料查阅： ⑴查看文件资料。 ⑵查看持续改进的证明材料。 2.调查访谈：对总会计师进行访谈。 6.6.3实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。 38

评审标准 6.6.3.1 实现成本核算，降低运行成本。 评审要点 支撑材料 检查方法 1.资料查阅： ⑴查看成本核算管理办法和制度。 ⑵查看成本核算报表。 ⑶查看成本核算员岗位职责。 依据 【C】 1.医院制订的成本管理、成本定额管理、费用审核等制度-财务科 1.有成本管理相关制度。 2.医院明确专职成本核算员的文件及职责 --财务科 2.加强成本控制，建立健全成3.抽查成本核算报告 --财务科 本定额管理、费用审核等相 （责任领导：关制度，采取有效措施，控评审要点：3 支撑材料：3 涂安平 制成本费用支出。 责任部门：财3.有专职成本核算人员负责务科 成本核算工作，有岗位职责。 责任人：熊波 【B】符合“C”，并 1.随机抽查科室（2个）成本核算、医疗服务项目成本核算、病种1.资料查阅： 完成时间：51.建立科学、精细的科室成本成本核算、床日和诊次成本核算报告 --现场核查 ⑴查看科室成本核算制度。 月20日） 核算、医疗服务项目成本核2.按时完成成本核算月报表。 --财务科 ⑵查看核算月报表。 算、病种成本核算、床日和3.有季度成本分析报告。 --财务科 ⑶查看成本分析报告。 诊次成本核算。 4.有半年成本分析报告。 --财务科 2.按时完成成本核算月报表,5.有年度成本分析报告。 --财务科 有季度、半年和年度成本分析报告。 评审要点：2 支撑材料：5 【A】符合“B”，并 1.有向医院管理层提交的相关建议。 --财务科 根据成本分析报告，向医院2.成本费用支出得到控制。 --财务科 管理层提交相关建议，控制3.医院成本效益得到提高。 --财务科 成本费用支出，提高医院成评审要点：1 支撑材料：3 本效益。 6.6.3.2 控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。 【C】 1.有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。 2.严格控制对外投资，对医疗服务相关领域的对外投资经（责任领导：过充分论证并获上级有关部涂安平 门批准，并进行专项监督管

1.资料查阅： ⑴查看向医院管理层提交的成本分析报告及建议 ⑵查看取得成效的证明材料。 1.资料查阅： ⑴查看财务管理制度和会议记录。 ⑵查看上级部门批准文件。 ⑶查看资产分析评价报告。 1.有收支结余管理制度 。 --财务科 2.有流动资产管理制度。 --财务科 3.有固定资产管理制度。 --财务科 4.有无形资产管理制度。 --财务科 5.有负债管理制度。 --财务科 6.非流动负债按规定审批，有文件 --财务科 39

评审标准 评审要点 理。 3.有流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度，非流动负债按规定审批。 支撑材料 评审要点：3 支撑材料：6 检查方法 依据 责任部门：财务科 责任人：熊波 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.有资产监管机制。 --财务科 1.资料查阅： 有对医院资产管理的监管机2.每年进行一次资产分析评价。 --财务科 ⑴查看资产监管机制。 制，定期分析评价，保障国 ⑵查看资产分析评价。 有资产保值增值。 评审要点： 1 支撑材料：2 【A】符合“B”，并 有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。 1.有资产监管评价建议。 --财务科 2.有资产管理持续改进措施。 --财务科 3.财务分析指标合理。 --财务科 评审要点：1 支撑材料：3 1.资料查阅： ⑴查看资产监管评价建议。 ⑵查看资产管理持续改进措施。 ⑶查看连续三年的资产负债率、流动比率、速动比率等指标是否控制在合理范围内。 建议： 资产负债率≤70%； 流动比率2：1； 速动比率1：1。 6.6.4全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。 6.6.4.1 按照有关政策规定，合理配置医院价格管理部门和人员。【C】 1.有价格管理部门，制订和落实相应制度。 2.有价格管理专（兼）职人员和相应的岗位职责，能够正（责任领导：确掌握医药价格政策。 1.有价格管理部门 ---物价科 2.有价格管理制度 ---物价科 3.落实价格管理制度。 ---物价科 4.有价格管理专（兼）职人员。 ---物价科 5.有价格管理员职责。 ---物价科 评审要点：2 支撑材料：5 1.资料查阅： ⑴查看医院组织机构框架图。 ⑵查看价格管理制度、岗位职责。 2.实地访视：制度落实情况。 3.调查访谈：向价格管理人员询问价格政策。 涂安平 责任部门：物【B】符合“C”，并 价科 合理配置价格管理人员，满责任人：胡兴 足工作需要。 完成时间：5

1.价格管理专职人员名单 ---物价科 1.实地访视： 2.随机抽查2名物价管理人员，测试对物价政策及岗位职责的知晓⑴查看价格管理专兼职人员。 率100% ---现场访⑵是否有专门的价格管理部门。 问 40

月20日） 评审标准 评审要点 支撑材料 评审要点：1 支撑材料：1 检查方法 依据 【A】符合“B”，并 1.价格管理员考核制度。 ---物价科 1.资料查阅：查看价格管理人员 有价格管理人员考核相关制2.价格管理员考核记录。 ---物价科 考核制度和记录。 度和记录。 评审要点：1 支撑材料：2 6.6.4.2 健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。 【C】 1.全面落实价格公示制度，提高收费透明度。 2.有明确的价格管理工作流程。 3.有医院内部医药价格管理（责任领导：机制和价格管理制度。 涂安平 4.有医药收费复核制度与监责任部门：物管措施。 1.有价格公示制度。 ---物价科 2.有价格公示栏。 ---物价科 3.有电子显示屏。 ---物价科 4.有电子触摸价格查询系统。 ---物价科 5.有价格管理流程。 ---物价科6.有医药价格管理制度。 ---物价科 7.有医药收费复核制度。 ---物价科 8.有医药收费监管措施。 ---物价科 9.医院研究价格调整合相关会议纪要 ---物价科 10.政府有关部门的检查资料 ---物价科 评审要点：4 支撑材料：10 1.资料查阅：查看价格管理的相 关制度及流程。 2.实地访视：现场查看价格公示的各种方式。 3.调查访谈：向价格管理人员询问如何进行收费监管。 价科 责任人：胡兴 完成时间：5【B】符合“C”，并 1.现场查看医疗服务价格公示符合有关规定，符合率100%--物价1.资料查阅：查看各种制度及修 月20日） 不断完善医院内部医药价格科 订稿进行比照，检查其是否持续 管理机制和医药价格管理制2.核查医院内部医药价格 ---物价科 改进。 度，持续改进和优化价格管 理工作质量与流程。 评审要点：1 支撑材料：2 1.资料查阅： ⑴查看每月检查科室价格执行情况的记录。 ⑵查看价格监管纳入科室考核的记录。 【A】符合“B”，并 1.每月对价格执行情况进行监管，有监管记录。 ---物价科 定期对各部门、各科室的价2.每月将监管结果纳入科室考核，有考核记录 ---物价科 格执行情况进行监管，监管 结果纳入科室考核。 评审要点：1 支撑材料：2 41

评审标准 6.6.4.3 积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。 评审要点 【C】 1.根据国家有关规定调整价格，准确维护医药价格数据库信息。 2.有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施。 提供价格咨询服务。 3.有价格投诉处置机制和处理程序，有专人负责价格投诉处置工作，处理及时。 1.开展医院内部价格监督自查，出院患者医药费用复核落实到位，及时纠正不规范收费行为。 2.有价格投诉分析报告，提出整改意见。 支撑材料 检查方法 依据 （责任领导：涂安平 责任部门：物价科 责任人：胡兴 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1. 医院制订的调整价格程序与实施方案 ---物价科 1. 资料查阅： 2.评审前1年收费自查情况报告 ---物价科 ⑴查看医药价格信息维护制度、3.医院制订的物价投诉接待制度、接访人员职责、接访登记本其有 措施。 投诉记录、处理意见、整改反馈记录 ---物价科 ⑵查看提供价格咨询服务记录。 4.提供价格咨询服务（有记录） ---物价科 ⑶查看价格投诉机制及处理记5.有价格投诉处置机制 ---物价科 录。 6.有价格投诉处理程序。 ---物价科 评审要点：3 支撑材料：6 1.开展医院内部价格监督自查（记录、报告） ---物价科 1. 资料查阅： 2.出院患者医药费用复核落实到位（随机抽查评审前的出院患者1⑴查看价格自查及纠正不规范名的费用详单，复核收费项目、价格，符合物价规定）---物价科 收费行为的记录。 3.有价格投诉分析报告。 ⑵查看价格投诉分析报告及整4.有整改意见。 改意见。 ⑶抽查10份归档住院患者病评审要点：2 支撑材料：4 历。 ⑷到住院处抽查上述出院患者归档病历的费用明细。 【A】符合“B”，并 1.查看价格整改措施 ---物价科 1.资料查阅： 落实整改措施，持续改进价2.查看价格持续改进的记录或与上期对比记录 ---物价科 格管理工作，无违规收费。 3.查看价格投诉分析报告及整改意见 ---物价科 4.抽查10份归档住院患者病历 ---物价科 5.到住院处抽查上述出院患者归档病历的费用明细，核对无错收、漏收与违规收费现象 ---物价科 评审要点：1 支撑材料：5

42

评审标准 6.6.5.1 按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。评审要点 【C】 1.按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。 2.所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。 支撑材料 检查方法 依据 6.6.5执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。 1.关于药品采购：⑴有采购制度 ⑵有采购流程 （3）政府采购1.资料查阅： 目录外药品有严格管理和审批程序 ---药剂科 2.关于高值耗材采购：⑴有采购制度 ⑵有采购流程 （3）政府采购目录外高值耗材有严格管理和审批程序 ---设备科 3.采购招标过程的记录 ---财务科 评审要点： 3 支撑材料：3 （责任领导：涂安平 责任部门：药剂科 责任人：高敏 完成时间：5月20日） 6.6.6.1 建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期【B】符合“C”，并 1.主管部门对招标采购工作进行全程监督管理（记录、意见、整改、1.资料查阅：查看采购招标过程 职能部门对政府采购目录外效果） ---财务科 的记录， 以及上级主管部门监督药品及高值耗材采购有严格 员的签字。 管理和审批程序。 评审要点：1 支撑材料：1 【A】符合“B”，并 无相关违规违纪违法事件。 1.无相关违规违纪违法事件（从纪检监察部门、卫生行政部门了解1.资料查阅：查看审计监察或 或出具的证明） ---财务科 财政部门查处文件. 评审要点： 1支撑材料：1 6.6.6建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。 【C】 1.有医院内部审计制度。 2.有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。 3.有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计。 1.有医院内部审计制度。 ---审计科 1.资料查阅： 2.医院设立内部审计机构及专职审计人员的聘用文件，并明确审计⑴查看内部审计制度。 人员的岗位职责 ---审计科 ⑵查看内部审计人员职责。 3.有年度审计计划。 ---审计科 ⑶查看内部审计工作记录。 4.医院所开展的内部审计项目一览表（评审近3年内） 2. 实地访视：查看内部审计机构---审计科 及专职人员。 评审要点：3 支撑材料：4 43

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 评价与监控，审【B】符合“C”，并 1.核对医院聘用注册会计师的相关证照（复印件） ---审计科 1.资料查阅：查看有注册会计 计结果对院长医院年度财务报告按规定经2.有注册会计师签发的“医院年度财务审计报告” ---审计科 师签发的”医院年度财务审计 负责。 注册会计师审计有注册会计 报告” （责任领导：师签发“医院年度财务审计评审要点：1 支撑材料：2 涂安平 报告”。 责任部门：审计科 责任人：安杰 完成时间：5月20日） 6.6.7.1 按照预算管理制度，编制医院年度预算。 【A】符合“B”，并 1.医院对审计报告相关意見和建议有整改的措施及成效追踪。 2.向职工代表大会报告审计工作情况。 1.核对医院提供建设项目、政府采购项目、重大经济事项审计报告和医院领导向职代会提交的审计工作报告 ---审计科2.从审计报告中提出的意见与建议，核对针对性的整改记录及成效追踪记录 ---审计科 评审要点：2 支撑材料：2 1.资料查阅： ⑴查看医院对审计报告的整改措施及成效追踪。 ⑵查看职代会会议记录。 6.6.7按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。 【C】 1.医院制定的预算管理制度等预算管理的文件 ---财务科 1.资料查阅：查看有关全面预算 1.建立健全预算管理制度，包2.有健全的预算管理制度，包括：⑴预算编制 ⑵审批 管理的制度、 文件、会议记录等括预算编制、审批、执行、⑶执行 ⑷调整 ⑸决算 ⑹分析 ⑺考核 --财务科 资料。 调整、决算、分析和考核等 （责任领导：制度。 评审要点：2 支撑材料：2 涂安平 2.医院所有收支全部纳入预责任部门：财算管理，实行全面预算管理。 务科 责任人：熊波 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.按规范程序进行：⑴预算编制 ⑵审批 ⑶调整 --财务科 1. 资料查阅：查看全面预算编制 按规范程序进行预算编制、评审要点： 1 支撑材料：1 审批调整过程的记录。 审批和调整。 【A】符合“B”，并 1.每半年对预算制度执行情况进行监管，有监管记录 --财务科 1.资料查阅：查看预算执行监管 有定期进行预算制度执行情 的记录。 况进行监管，提高预算管理评审要点：1 支撑材料：1 水平。 44

评审标准 6.6.7.2 严格执行预算，加强预决算管理和监督。评审要点 【C】 1.医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。 2.定期进行预算执行结果的分析和考核。 3.按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。 4.根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。 支撑材料 检查方法 依据 （责任领导：涂安平 责任部门：财务科 责任人：熊波 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.医院按照预算、预算执行、决算的有关要求，制作的预算分解方1.资料查阅： 案、预算执行分析报告、决算报告 --财务科 ⑴查看医院关于预算执行的决 3.对预算执行结果进行分析和考核： ⑴每半年一次 ⑵有分析 定。 ⑶有考核 --财务科 ⑵查看预算执行情况分析及改4.按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。 --财务科 进措施。 5.根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。 --财务科 ⑶查看年度决算报表及财政部 门的批复意见。 评审要点：4 支撑材料：5 1.查看医院对预算执行和成本控制的考核记录。 --财务科 将部门预算执行结果、成本2.查看医院内部业务综合考核内容。 --财务科 控制目标实现情况和业务工3.每月进行综合考核。 --财务科 作效率作为内部业务综合考评审要点： 1 支撑材料：3 核内容，定期进行考核。 【A】符合“B”，并 1.有预算执行情况分析报告和相关的改进措施，加强预算管理。 2.将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。 1.有预算执行情况分析报告。 --财务科 2.有预算执行情况改进措施。 --财务科 3.将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩（文件或记录）--财务科 评审要点：2 支撑材料：3 1.资料查阅： ⑴查看医院对预算执行和成本控制的考核记录。 ⑵查看医院内部业务综合考核内容。 1.资料查阅： ⑴预算执行分析报告及改进措施。 ⑵查看预算考核结果与年终内部收入分配挂钩的文件或记录。 6.6.8内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。 6.6.8.1 医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

【C】 1.有绩效工资管理制度。 2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 3.相关人员知晓医院分配方案。 1. 医院制定的绩效工资管理制 ---人事科 1. 资料查阅：查看绩效工资考核 2.评审前1年度的职工内部收入分配方案、综合绩效考核指标（抽制度和方案。 3个科室的） ---人事科 2.调查访谈：向参与绩效工资核3.医院职代会通过相关分配方案与考核指标的决议 ---人事科 算的相关人员了解其对分配方4.医院制度的个人收入不与业务收入直接挂钩的相关文件 案的知晓程度。 ---人事科 45

评审标准 评审要点 支撑材料 评审要点：3 支撑材料：4 检查方法 依据 （责任领导：涂安平 责任部门：人事科 责任人：杨胜 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1. 综合绩效考核突出以下方面：⑴医德医风 ⑵技术能力 1. 资料查阅： 1.综合绩效考核突出医德医⑶服务质量 ⑷工作量 ---人事科 ⑴查看分配方案及其修改稿。 风、技术能力、服务质量和2.有持续改进的内部收入分配制度，体现公平公正的事例-人事科 ⑵查看有无持续改进，体现公平数量等。 评审要点：2 支撑材料：2 公正的事例。 2.有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。 【A】符合“B”，并 1.有绩效工资管理制度。 2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 3.相关人员知晓医院分配方案。 1.绩效考核与分配方案经过职工代表大会讨论通过（有记录） ---1.资料查阅：查看职工代表大会 人事科 会议记录. 2.询问3—5名医院在岗职工，了解其对职工内部收入分配方案、综合绩效考核指标的知晓情况 ---访问调查 评审要点：1 支撑材料：1 评审要点合计：81 评价要素合计：184

七、医德医风管理

评审标准 6.7.1.1 医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能主管部门负责医德医风管理与考核。 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 6.7.1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。 【C】 1.有医德医风管理组织体系，有主管部门负责管理与考评。 2.有主管部门与其他职能部门的协调机制。 3.有医德医风考评方案和量化标准。 （责任领导：4.定期对医务人员进行考评。

1.医院制定的相关文件、制定、职责 ---院办、纠风办 1.资料查阅：查看医德考评相关 2.医院组织的多部门协调工作记录、会议纪要 ---纠风办 资料。 3.有医德医风考评方案。 --纠风办 4.有医德医风量化标准。 --纠风办 5.定期对医务人员进行医德考评（资料、成绩） --纠风办 评审要点：4 支撑材料：5 46

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 涂安平 责任部门：纠风办 责任人：郭红秀 完成时间：5月20日） 6.7.1.2 将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。 【B】符合“C”，并 1.有完整规范的医德考评档案 （一人一档） --纠风办 1. 资料查阅：查看考评档案。 有完整规范的医德考评档评审要点：1 支撑材料：1 案。 【A】符合“B”，并 1.提供案例说明，通过考评推动医德医风建设 --纠风办 1. 资料查阅：查看相关证明材料。 通过考评推动医德医风建 设，改善服务质量。 评审要点：1 支撑材料：1 【C】 1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风的要求。 2.有岗位职责与行为规范的教育培训。 （责任领导：3.相关人员知晓本部门、本岗涂安平 位的履职要求。 1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中 --纠风办 1. 资料查阅：查看相关资料。 2.有岗位职责的教育培训，有：⑴计划 ⑵讲义或课件 ⑶签到 2. 调查访谈：抽查2－3名工作人⑷效果评价 --纠风办 员进行访谈。 3.有行为规范的教育培训，有：⑴计划 ⑵讲义或课件 ⑶签到 ⑷效果评价 --纠风办 4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求 ---访问调查 评审要点：3支撑材料：4 责任部门：纠风办 责任人：郭红秀 完成时间：5月20日） 6.7.1.3 文明行医，严禁推诿、拒诊患者。

【B】符合“C”，并 1.有职能部门对各级各类人员履职情况进行督查，有 1.资料查阅： 有各级各类人员履职督查和⑴督查记录 ⑵信息反馈 --纠风办 ⑴查看督查相关资料。 考核。 2.有职能部门对各级各类人员履职情况进行考核，有： ⑵查看考核相关资料。 ⑴考核过程资料 ⑵考核结果 --纠风办 评审要点：1 支撑材料：4 【A】符合“B”，并 1.根据监督检查结果，提出整改措施。 --纠风办 1.资料查阅：查看相关资料及证 根据监督检查结果，提出改2.改进措施得到落实。 --纠风办 明材料。 进措施并落实。 评审要点：1 支撑材料：2 【C】 1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁1.严格执行首诊负责制。 --纠风办 1. 实地访视：到门诊、病房现场 2.严格执行危重病人抢救制度。 --纠风办 查看核心制度的执行情况及服3.严格执行转诊转院。 --纠风办 务态度情况。 4.文明行医。 ---现场核查 2.抽查考核（提问）：随机抽查47

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 （责任领导：涂安平 责任部门：纠风办 责任人：郭红秀 完成时间：5月20日） 推诿、拒诊病人。 5.无推诿、拒诊病人现象。 ---现场核查 2-3名医务人员。 2.医务人员熟悉相关核心制6.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。 ---访问调查 度与规范要求。 评审要点：2 支撑材料：6 【B】符合“C”，并 1.对上述工作督导检查，有： 1.资料查阅：查看相关资料。 对上述工作督导检查，其结⑴督查记录 ⑵信息反馈 --纠风办 果纳入医务人员医德考评。 2.将督查结果纳入医务人员医德考评。 --纠风办 评审要点：1 支撑材料：3 【A】符合“B”，并 1.根据监督检查结果，提出整改措施。 --纠风办 1.资料查阅：查看相关资料及证 根据监督检查结果，提出改2.改进措施得到落实。 --纠风办 明材料。 进措施并落实。 评审要点：1支撑材料：2 1.医院制定的医德医风制定、考评办法 --纠风办 1. 资料查阅： 2.有考评（有记录） --纠风办 ⑴查看医德考评与各方面直接挂 3.有奖惩等制度。 --纠风办 钩的相应证明材料。 4.医德考评结果在本院内公示（2种方式） --现场核查 ⑵查看征求意见的相关资料。 5.针对医德考评工作向全院征求意见。 --纠风办 2.实地访视：现场查看公示情况。 6.医德考评结果与医务人员的以下方面进行直接挂钩，包括： ⑴晋职晋级 ⑵岗位聘用 ⑶评先评优 ⑷绩效工资 ⑸定期考核 --纠风办 评审要点：3 支撑材料：10 6.7.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 6.7.2.1 建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。 【C】 1.有医德医风建设、考评和奖惩等制度。 2.医德考评结果在本院内公示，征求意见。 （责任领导：3.医德考评结果与医务人员涂安平 的晋职晋级、岗位聘用、评责任部门：纠先评优、绩效工资、定期考风办 核等直接挂钩。 责任人：郭红秀 【B】符合“C”，并 1.抽取医院提供的医德考评资料中2名医师的考核结果，至少在21.资料查阅：查看相关资料。 完成时间：5有多部门共同参与的医德医个以上的职能部门涉及该医师的考核评价中采用 --纠风办 月20日） 风考评及结果共享机制。 评审要点：1 支撑材料：1 【A】符合“B”，并 1.落实医德医风奖惩规定。 --纠风办 1.资料查阅：查看相关资料。 落实奖惩，医德医风建设有2.有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施 --纠风办 成效，有优秀科室及个人的3.对优秀的科室及个人进行：⑴宣传 ⑵表彰 ⑶奖励--纠风办 宣传、表彰、奖励措施并落

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评审要点： 1支撑材料：3 评审标准 实。 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 6.7.3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。 6.7.3.1 有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。 【C】 1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。 2.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。 3.有廉洁自律工作的自查和督查。 （责任领导：4.有主管部门负责监管。 1.医院制订的廉洁自律制度和工作规范 --纠风办 1. 资料查阅： 2.医院开展廉洁自律和警示教育的计划、内容、人员签到册等原始⑴查看廉洁自律及警示教育的资料 --纠风办 相关资料； 3.查看重点科室、部门（各1个）和重点人员（2人）的自查总结⑵查看廉洁自律的相关工作记报告 --纠风办 录； 4.查看纪检监察部门的督查报告与整改意见 --纠风办 ⑶查看医院组织机构的岗位职 责。 评审要点：4 支撑材料：4 涂安平 责任部门：纠风办 责任人：郭红秀 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.有重点岗位轮岗机制。 --纠风办 1.资料查阅：查看相关记录。 1.有重点岗位、重点人员轮岗2.有重点人员轮岗机制。 --纠风办 机制。 3.对存在问题和隐患有：⑴分析 ⑵反馈 ⑶改进措施--纠风办 2.对存在问题和隐患有分析评审要点：2 支撑材料：3 及反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.监督管理有成效：⑴无违法事件 ⑵无违规事件 ⑶无违纪事件 1. 调查访谈：向当地主管部门进 监督管理有成效，无违法违规---访问调查 行调查了解情况。 违纪案例。 评审要点：1 支撑材料：1 1.开展医院文化建设调研活动的资料及记录 --院办 1. 资料查阅：查看相关资料。 2.有医院文化建设方案或计划。 --院办 3.医院文化建设纳入医院建设发展规划。 --院办 评审要点：3 支撑材料：3 6.7.4医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 6.7.4.1 【C】 开展医院文化1.开展医院文化调研活动。 建设。 2.有医院文化建设方案或计（责任领导：划。 涂安平 3.医院文化建设纳入医院建责任部门：党设发展规划。

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评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 办 责任人：李静 完成时间：5月20日） 6.7.4.2 建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 【B】符合“C”，并 1.根据医院明确的职能职责的文件，核查职能部门在医院文化建设1.资料查阅：查看相关资料。 有指定部门负责文化建设工方面所做的工作及取得的成效 --院办 作，有具体落实措施。 评审要点： 1支撑材料：1 【A】符合“B”，并 1.医院文化建设有成效，促进医院发展（提供案例说明）--院办 1. 资料查阅：查看相关证明材料。 医院文化建设有成效，促进 医院发展。 评审要点： 1支撑材料：1 1.医院开展“三好一满意”、优质护理服务、优质医院创建等活动的总结材料 ---护理部、纠风办 2.开展“志愿者活动”的总结材料 ---护理部、医教科 3.对员工医院价值取向进行培训和教育，有： ⑴计划 ⑵讲义或课件 ⑶签到 ⑷效果评价 ---护理部、医教科 4.员工知晓率达到90%。 ---访问调查 评审要点：2 支撑材料：4 1.资料查阅：查看相关资料和记 录。 2.调查访谈：抽查2-3名员工了解知晓情况。 【C】 1.文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者活动”等）。 2.有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达（责任领导：到90%。 涂安平 责任部门：党办 责任人：李静 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。 ---现场核查 1.资料查阅：查看相关资料及证 1.医院环境、员工行为规范体2.医院文化建设相关活动获得上级表彰（文件） ---院办 明材料。 现医院文化特色。 2.医院文化建设相关活动获评审要点：2 支撑材料：2 得上级表彰。 【A】符合“B”，并 1.医院在该地区社会评价高。 2.医院文化建设相关活动获得省级表彰。 1.医院文化建设相关活动获得省级表彰（文件） ---院办 2.询问10名人大代表、政协委员、行风监督员对医院信誉的评价 ---访问调查 评审要点：2 支撑材料：1 1.调查访谈（问卷）：由第三方 进行调查（可由医学会）。. 2.资料查阅：查看相关资料及证明材料。 评审要点合计：38 评价要素合计：85

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八、后勤保障管理

评审标准 6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 评审要点 【C】 1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。 支撑材料 检查方法 依据 6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 1.医院制订的文件、制度、岗位职责与人员配备资料 --院办、1.资料查阅：查看相关资料。 后勤 2.调查访谈（提问）：对3－5名2.对后勤人员进行教育培训活动：⑴每年至少一次 ⑵有计划 医务人员进行访谈。 ⑶有讲义或课件 ⑷有签到 ⑸有记录 ⑹有效果评价 --后勤 评审要点：2 支撑材料2 【B】符合“C”，并 1.有为患者、员工服务的具体措施。 --后勤 1.资料查阅：查看相关资料及证 （责任领导：后勤保障部门有为患者、员2.措施得到落实。 --后勤 明材料。 涂安平 工服务的具体措施并得到落评审要点：1 支撑材料：2 责任部门：后实。 勤科 【A】符合“B”，并 1.患者对服务工作满意度（调查表） --后勤 1. 资料查阅：提供满意度调查相 责任人：涂安患者、员工对服务工作满意2.员工对服务工作满意度高（调查表） --后勤 关资料。 平 度高。 评审要点：1 支撑材料：2 2.调查访谈（提问）：对3－5名完成时间：5患者及医务人员进行访谈。 月20日） 6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★重点） 6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低

【C】 1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2.水、电、气供应的关键部位1.医院制定的水、电、气等后勤保障的操作规范、岗位职责、流程、1. 应急预案 --后勤 2. 2.抽查后勤人员上岗资质证件、节假日排班表 --后勤 3.张贴和悬挂相关操作规范。 --后勤 4.张贴和悬挂设备设施的原理图。 --后勤 51

资料查阅：查看相关资料。 现场核查：现场查看重点部门安全警示标识张贴情况，制度、操作规范、原理图上墙情况，查值班运行记录 评审标准 能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★重点） 评审要点 和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。 3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 支撑材料 5.有日常运行检查记录、维修保养计划于实施记录、报修及维修记录 --后勤 6.查看水、电、气后勤保障应急预案和演练记录（文本、图片、音像等） --后勤 7.医院制订的节能降耗计划、节能规划 --后勤 8.能源计量器具配备清单资料 --后勤 9.能源消耗统计资料 --后勤 10.各计划的执行、落实情况的记录 --后勤 评审要点：5 支撑材料：10 检查方法 依据 （责任领导：涂安平 责任部门：后勤科 责任人：涂安平 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.有节能降耗、控制成本的：⑴计划 ⑵措施 ⑶目标--后勤 1. 资料查阅：查看节能降耗、控 有节能降耗、控制成本的计2.将计划、措施与目标落实到相关科室 --后勤 制成本的相关资料及得到落实 划、措施与目标并落实到相评审要点：1 支撑材料：2 的相关证明材料。 关科室与班组。 【A】符合“B”，并 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。 1.有演练效果评价。 --后勤 1.资料查阅：查看相关资料。 2.有定期检查。 --后勤 3.有改进措施。 --后勤 4.改进措施得到落实。 --后勤 5.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 --后勤 6.节能降耗工作有成效。 --后勤 评审要点：3 支撑材料：6 6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。

【C】 1.物流系统完善，有专职部门负责。 2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、1.有完善的物流系统，医院下发的专职部门职责的文件、岗位职责1.资料查阅：查看相应的制度、 与人员配备资料 --后勤 流程、工作记录及预案。 2.现向医院供应物资的供应商资料 --后勤 2.实地访视：现场查看库存管理。 3.有明确的物资申购的制度与流程，记录完整。 --后勤 4.有明确的物资采购的制度与流程，记录完整。 --后勤 52

评审标准 评审要点 供应、使用等相关制度与流程，记录完整。 3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 支撑材料 5.有明确的物资验收的制度与流程，记录完整。 --后勤 6.有明确的物资入库的制度与流程，记录完整。 --后勤 7.有明确的物资保管的制度与流程，记录完整。 --后勤 8.有明确的物资出库的制度与流程，记录完整。 --后勤 9.有明确的物资供应的制度与流程，记录完整。 --后勤 10.有明确的物资使用的制度与流程，记录完整。 --后勤 11.定期盘存记录 --后勤 12.后勤物资采购预算、月度计划、临时计划 --后勤 评审要点：3 支撑材料：12 检查方法 依据 （责任领导：涂安平 责任部门：后勤科 责任人：涂安平 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 2.有物资下送科室相关制度并严格执行。 【A】符合“B”，并 定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。 1.对使用部门业务需求和意见进行征集 --后勤 1. 资料查阅： 2.根据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划 --后勤 ⑴查看物资采购相关资料。 3.有物资下送科室相关制度。 --后勤 ⑵查看物资下送记录。 4.严格执行物资下送制度，有下送记录。 --后勤 评审要点：2 支撑材料：4 1.核查职能部门与使用各部门的物资交接记录本 1. 查看征求意见相关资料； --后勤 2.查看对物流工作的追踪与评2.核查临床科室对物资供应的意见记录表 --防保科3.价； 持续改进。 --防保科 3.查看物流工作得到持续改进的 相关证明材料。 评审要点： 1支撑材料：3 1.医院下发的负责膳食服务部门、岗位职责、人员配备相关的文件 1.资料查阅：查看相关资料。 -----院办、后勤科 2.实地访视：现场实地查看。 2.有食品卫生安全管理制度、规定及流程 --防保科 3. 调查访谈：抽查2-3名相关人3.有食品卫生安全管理人员岗位职责。 --防保科 员，进行访谈。 4.在岗从业人员的健康证、资格证 --防保科 5.外包单位相关资质文件、从业人员健康证明和协议、合同防保科 53

6.8.3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 6.8.3.1 有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管

【C】 1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。 2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 3.若实施膳食“服务外包” 评审标准 评审要点 支撑材料 评审要点：4 支撑材料5 检查方法 依据 理制度和岗位的，医院需确认供应商生责任。 产、运输及院内分送场所的（责任领导：设施与卫生条件符合国家食涂安平 品卫生法规要求，并具有政责任部门：后府监管部门的证明文件。 勤科 4.医院相关监管人员应知晓责任人：涂安食品安全相关法律法规和食平 品卫生知识。 完成时间：5【B】符合“C”，并 1.具有以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系。 --防保科 1.资料查阅：查看相关资料。 月20日） 1.建立以食品卫生为核心的2.有保障食品安全的具体措施。 --防保科 2.实地访视：现场实地查看。 餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。 2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。 【A】符合“B”，并 定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。 6.8.3.2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。 【C】 1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。 2.有食品留样相关制度。 （责任领导：3.相关人员知晓本部门、本岗涂安平 位的履职要求。 3.对各项制度和岗位职责的执行情况进行监督，有：⑴监督记录 ⑵监管评价 --防保科 4.有下送餐饮为医疗工作服务的措施 。 --防保科 5.查看食品加工现场的卫生、设备设施管理情况 ---现场核查 评审要点：2 支撑材料5 1.定期（每年不少于两次）征求就餐人员意见（记录表）-防保科 1.资料查阅：查看相关资料及证 2.开展膳食服务追踪与评价，有：⑴追踪记录 ⑵服务评价 明材料。 ----后勤科 3.膳食服务得到了持续改进。 --防保科 评审要点：1 支撑材料：3 1.有食品加工过程现场卫生管理的相关制度和规范。--防保科 2.食品加工过程现场符合卫生管理要求： --防保科 ⑴有食品冷藏设备或设施 ⑵生熟食品分开加工 ⑶定期对工作人员进行健康检查，有健康证 ⑷有防“四害”措施 3.禁止工作人员穿工作服进入餐厅。 --防保科 4.有食品留样制度与留样登记本 ---后勤科 54

1.资料查阅：查看相关资料； 2.实地访视：现场实地查看。 3.调查访谈：抽查2-3名相关人员进行访谈。 责任部门：后

评审标准 评审要点 支撑材料 5.对从业人员的培训资料 ---后勤科 6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 ---访问调查 评审要点：3 支撑材料5 检查方法 依据 勤科 责任人：涂安平 完成时间：5【B】符合“C”，并 月20日） 1.有措施保障食品卫生管理 相关制度和规范的落实。 2.有监管评价及相关记录。 1.有保障食品卫生的具体措施。 ---后勤科 1.资料查阅：查看相关资料； 2.相关制度和规范得到落实。 ---后勤科 2.实地访视：现场实地查看。 3.对食品卫生管理有：⑴监督记录 ⑵监管评价 ---后勤科 评审要点：2 支撑材料：3 【A】符合“B”，并 1.持续改进食品卫生管理。 ---后勤科 1.资料查阅：查看相关资料及证 根据监管情况改进食品卫生2.医院提供案例说明，医院根据监管情况，及时督查整改-后勤科明材料。 管理。 评审要点：1 支撑材料：2 6.8.3.3 有突发食品安全事件应急预案。 【C】 1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。 （责任领导：2.相关人员知晓本部门、本岗涂安平 位的应急职责与应急流程。 1.医院制定的突发食品安全事件应急预案、流程和相关岗位、人员1.资料查阅：查看相关资料。 的应急职责 ---后勤科 2.调查访谈：随机抽查2-3名相2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程（相关培训关人员进行访谈。 资料） ---后勤科 评审要点：2支撑材料：2 责任部门：后勤科 责任人：涂安平 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.进行食品安全突发事件应急预案的应急演练，有： 1.资料查阅：查看应急演练相关 有根据预案开展的应急演⑴演练记录 ⑵演练总结 ⑶改进措施。 ----防保科 资料。 练，有记录、有总结和改进评审要点：1 支撑材料：3 措施。 【A】符合“B”，并 持续改进措施得到落实。 1.提供案例说明，通过应急演练，找出工作中存在的问题与安全隐1.资料查阅：查看相关证明材料。 患，持续改进工作的措施，取得一定效果 ----防保科 评审要点：1 支撑材料：1 6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 6.8.4.1 【C】 1.有医疗废物管理规章制度和岗位职责。 ---后勤科 1. 资料查阅：查看相关资料。 建立健全医疗1.有医疗废物和污水处理管2.有污水处理规章制度和岗位职责。 ---后勤科 2.实地访视：现场实地查看。 废物和污水处理规章制度和岗位职责。 3.有合格的污水处理系统，经过环保部门定期监测，有验收文件 理管理规章制2.污水处理系统符合相关法---后勤科

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评审标准 评审要点 支撑材料 4.污水处理出口水质日常监测记录 ---后勤科 4.有专人负责医疗废物和污水处理工作. ---后勤科 5.相关人员上岗前经过相关知识培训，并成绩合格 ---后勤科 ⑴有计划 ⑵有讲义或课件 ⑶有签到 ⑷有效果评价 ⑸有考核 评审要点：3 支撑材料：5 检查方法 依据 度和岗位职责。 律法规的要求。 3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 【B】符合“C”，并 1.主管部门对制度与岗位职责落实情况有： ---后勤科 1.资料查阅：查看对制度与岗位 主管部门对制度与岗位职责⑴督管记录 ⑵监管评价 职责落实情况的评价与记录。 落实情况有监管评价和记评审要点：1 支撑材料：2 录。 【A】符合“B”，并 1.持续改进。 1.资料查阅：查看相关证明材料。 有根据监管情况的改进措施 并得到落实。 评审要点：1 支撑材料：1 6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。 【C】 1.有安全防护规定。 2.工作人员经过相关培训合格。 1.医院制定的职业安全防护规定、规范与管理制度与管理办法 --1.资料查阅：查看相关资料。 医教科 、控感科 2.职业安全防护用品领用记录 ---后勤科 3.相关工作人员均经过安全防护知识培训，并成绩合格 --医教科 ⑴计划 ⑵讲义或课件 ⑶签到 ⑷效果评价 评审要点：2 支撑材料：5 （责任领导：涂安平 责任部门：后勤科 责任人：涂安平 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.主管部门对工作人员安全防护落实情况进行监管，有： 1.资料查阅：查看相关资料。 有安全防护的监管和完整的⑴督管记录 ⑵监管评价 ----医教科 监管资料。 2.核查职能部门每月检查安全防护设施、器具的记录---后勤科 评审要点：1 支撑材料：2 【A】符合“B”，并 1.有改进安全防护的具体措施。 --防保科 1.资料查阅：查看相关资料； 有根据监管情况改进安全防2.措施得到落实。 --防保科 2.实地访视：现场检查措施落实护的措施并得到落实。 评审要点：1 支撑材料：2 情况。 56

评审标准 6.8.4.3 评审要点 【C】 1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 支撑材料 检查方法 依据 医疗废物处置和污水处理符合规定（★） （责任领导：涂安平 责任部门：后勤科 责任人：涂安平 完成时间：5月20日） 1.环保部门审批许可的资料 ---后勤科 1.实地访视： 2.有关部门检测验收合格证 ---后勤科 ⑴现场查看相应的设施、 设备运3.医疗废物处置设施设备：有运行日志 、检测记录 ---后勤科 转情况。 4.医疗废物处理符合环保要求： ---后勤科 ⑵现场查看医疗废物处理情况⑴执行危险废物转移联单管理制度 是否符合环保要求。 ⑵对医疗废物进行称重、登记,登记资料至少保存3年 2.资料查阅： ⑶近三年内未发生医疗废物流失、泄漏、扩散 ⑴查看相关记录。 ⑷按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容⑵环保部门对污水处理系统的器 评价。 ⑸医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明 ⑹建立医疗废物的暂时贮存设施、设备,且远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所 ①定期消毒和清洁 ②贮存的时间不得超过2天 ⑺使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具 ⑻运送工具使用后在指定的地点及时消毒和清洁 ⑼医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前进行无害化处理。 5.污水处理系统通过环保部门评价。 评审要点：3 支撑材料：19 【B】符合“C”，并 1.主管部门对医疗废物处置有监管记录。 ---后勤科 1.资料查阅：查看监管记录。 职能部门依据相关标准和规2.主管部门对污水处理有监管记录。 ---后勤科 范进行监管。 评审要点：1 支撑材料：2 【A】符合“B”，并 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。

1.有医疗废物处置工作整改的具体措施。 ---后勤科 2.医疗废物处置工作整改措施得到落实。 ---后勤科 3.有污水处理工作整改的具体措施。 ---后勤科 4.污水处理工作整改措施得到落实。 ---后勤科 57

1.资料查阅：查看相应整改措施。 2.实地访视：现场查看整改措施落实情况。 3.调查访谈：向相关主管部门调评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 5.近三年内无环保安全事故。 ---后勤科 查了解是否有环保安全事故。 评审要点：2 支撑材料：5 6.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。 6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 【C】 1.安全保卫组织健全。 2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。 3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 （责任领导：4.保卫人员知晓相关制度和涂安平 岗位职责。 1.医院安全保卫组织架构配置架构图和管理制度 ---保卫科 1. 资料查阅：查看相关资料。 2.安全保卫人员岗位职责 ---保卫科 2.调查访谈：随机抽查2-3名保3.设立公安警务室或派驻公安人员 --现场核查 卫人员进行访谈。 4.有全院安全保卫部署方案和管理制度 ---保卫科 5.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确：⑴有义务消防队伍 ⑵有巡逻队 ⑶有门卫 ⑷有技术防范 ⑸有防暴 ⑹有安保人员 ---保卫科 评审要点：4 支撑材料5 责任部门：保卫科 责任人：郝建国 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.安全保卫人员均经过相应的技能培训： ---保卫科 1.资料查阅：查看相应的培训资 安全保卫人员经过相应的技⑴计划 ⑵讲义或课件 ⑶签到 ⑷效果评价 料。 能培训。 2.持证上岗 评审要点：1 支撑材料：5 【A】符合“B”，并 1.有职能部门对安全保卫工作进行监管，有： ---保卫科 1.资料查阅：查看相关资料有证 有职能部门对安全保卫工作⑴督查记录 ⑵整改措施 明材料。 进行监管，并有持续改进成2.持续改进有成效。 ---保卫科 效。 评审要点：1 支撑材料：3 6.8.5.2 【C】 1.有医院制定的安全保卫应急预案 ---保卫科 1.资料查阅：查看预案。 有应急预案，定1.有安全保卫应急预案。 2.医院组织应急预案演练的资料（文本、图片、音像），相关总结1.调查访谈：随机抽查2-3名相期组织演练。 2.相关人员知晓安全保卫应和整改效果评价 ---保卫科 关人员进行访谈。 （责任领导：急预案的相关内容和要求。 涂安平 评审要点： 2支撑材料：2 责任部门：保【B】符合“C”，并 1.定期组织演练： ---保卫科 卫科 定期（至少每年一次）组织⑴至少每年一次 ⑵有演练方案

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1.资料查阅：查看演练相关资料。 评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 责任人：郝建演练。 ⑶有演练记录 ⑷有演练评价 国 评审要点： 1支撑材料：4 完成时间：5【A】符合“B”，并 1.有整改措施。 ---保卫科 1.资料查阅：查看整改措施及措 月20日） 有根据演练评价提出的整改2.措施得到落实。 ---保卫科 施得到落实证明材料。 措施并得到落实。 【C】 1.各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。 2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。 3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。 4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。 5.视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。GA/T367-2001 【B】符合“C”，并 1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。 2.医院有一定维护能力或外

评审要点：1 支撑材料：2 1.有配置完好的安全保卫设备设施，包括有： ---保卫科 1.实地访视：现场实地查看。 ⑴报警系统 ⑵加固保险装置 2.资料查阅：查看相关资料。 ⑶监视控制装置 ⑷消防设施 2.全院安全保卫设备实施清单 ---保卫科 3.医院制定的视频监控系统应用解决方案 ---保卫科 4.医院制订的视频监控室管理工作制度 ---保卫科 5.在重点环境、重点部位安装视频监控设施,安装部位至少包括： ⑴财务 ⑵仓库 ⑶档案室 ⑷计算机中心 ⑸新生儿室 6.公安部门对视频监控系统检查验收的资料 ---保卫科 7.视频监控室符合相关标准。 ⑴控制室为专用房间 ⑵控制室分为两个区，即终端显示区及操作区 8.视频监控室有严格管理制度。 ---保卫科 9.视频监控系统的技术要求符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。 ---保卫科 评审要点：5 支撑材料：9 1.查看监管记录和维护记录 ---保卫科 2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应。 ---现场核查 3.保证故障现场解决时间降低到2小时 ---现场核查 ` 59

6.8.6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 （责任领导：涂安平 责任部门：保卫科 责任人：郝建国 完成时间：5月20日） 1.调查访谈：询问系统管理员或 查看视频监控系统配置单（说明） 2.抽查考核：模拟故障，查看现场响应及问题解决的时限。 评审标准 评审要点 包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。 3.有完整的监管记录和维护记录。 支撑材料 检查方法 评审要点：3支撑材料：3 2.资料查阅：查看监管、维护记录。 依据 【A】符合“B”，并 1.监控设备设施完好率100%。 ---现场核查 1.实地访视：现场查看设备设施 监控设备设施完好率100%，2.监控安全有效。 ---现场核查 完好状态。 监控安全有效。 评审要点：1 支撑材料：2 6.8.6.2 【C】 1.有视频监控资源使用制度。 ---保卫科 1.资料查阅：查看相关制度、程 合理使用视频1. 有视频监控资源使用有制2.有视频监控资源使用程序。 ---保卫科 序与规定。 监控资源。 度与程序。 3.针对使用视频监控资源有明确的隐私保护规定。 ---保卫科 2.实地访视：现场查看设备设施（责任领导：2.有明确的隐私保护规定。 4.进行24小时图像记录。 ---保卫科 完好状态。 涂安平 3.进行24小时图像记录，保5.保存时间至少不少于30天。 ---保卫科责任部门：保存时间至少不少于30天。 6.系统应具有： 卫科 4.系统应具有时间、日期的显⑴时间的显示 ⑵日期的显示 ⑶记录和调整功能 ⑷时间误差责任人：郝建示、记录和调整功能，时间应在30秒以内 ---现场核查 国 误差应在30秒以内。 7.视频监控资源调用记录本 ---保卫科 完成时间：5评审要点：4 支撑材料7 月20日） 【B】符合“C”，并 1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。 2.保护隐私的具体措施能到位。 3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。 1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定（登记本、审批批准单） 1.资料查阅：查看相关记录和资 ---保卫科 料。 2.保护隐私的具体措施落实到位。 ---保卫科 评审要点：3 支撑材料：2 60

评审标准 评审要点 【A】符合“B”，并 1.视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。 2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。 支撑材料 1.视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失---保卫科 2.有监管记录。 ---保卫科 3.有整改措施。 ---保卫科 4.措施得到落实。 ---保卫科 评审要点： 2支撑材料：4 检查方法 1.实地访视：随机调取规定时限 内的信息。 2.资料查阅：查看监管记录、整改措施及措施落实的相关证明资料。 依据 6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。（★重点） 6.8.7.1 【C】 1.有消防安全管理制度。 ---保卫科 1.资料查阅： 消防安全管1.有消防安全管理制度、教育2.有消防安全教育制度。 ---保卫科 ⑴查看医院组织机构图及岗位理。（★重点） 制度和应急预案。 3.有消防安全应急预案。 ---保卫科 职责。 （责任领导：2.有消防安全管理部门，有消4.有消防安全管理部门。 ---保卫科 ⑵查看消防安全管理措施。 涂安平 防安全管理措施和管理人员5.有消防安全管理措施。 ---保卫科⑶查看新员工及全员的安全教责任部门：保岗位职责。 6.有消防安全管理人员岗位职责。 ---保卫科 育相关资料。 卫科 3.消防安全教育纳入新员工7.新员工岗前培训与考核内容中包括消防安全教育： ---保卫科 ⑷查看监管记录。 责任人：郝建培训考核内容，定期（至少⑴有计划 ⑵有讲义或课件 2.实地访视：现场查看消防通道、国 每年一次）进行全院职工的⑶有签到 ⑷有效果评价 防火器材及防火区域隔离情况。 完成时间：5消防安全教育。 8.定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育---保卫科 月20日） 4.每月至少组织一次消防安⑴有计划 ⑵有讲义或课件 全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 6.加强消防安全重点部门、重⑶有签到 ⑷有效果评价 9. 对消防安全重点部门、重要部位加强防范与监管，有监管记录 ---保卫科 评审要点：6 支撑材料：9 61

评审标准 评审要点 要部位防范与监管，有监管记录。 【B】符合“C”，并 1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 支撑材料 检查方法 依据 1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 ---保卫科 1. 资料查阅： 2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全的技能，包括： ⑴查看ICU、手术室、血透室、⑴能识别火灾隐患，知晓报警 骨科、神经外科、神经内科、老⑵掌握初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材 年科等特殊科室消防演练资料。 ⑶能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人 ⑵抽查1-2个临床科室消防安全⑷有对消防知识进行宣传、教育的能力 职责分工。 3.科室消防安全职责分工到人。 ---保卫科 2. 调查访谈：抽查2－3名职工进 行访谈。 评审要点：3 支撑材料：3 【A】符合“B”，并 1.医院所有部门和建筑均符合消防安全要求，有消防验收合格证明。 1. 资料查阅：查看证明材料。 医院所有部门和建筑均符合---保卫科 消防安全要求。 评审要点：1 支撑材料：1 6.8.7.2 【C】 加强特种设备1.有管理制度和管理人员岗管理。 位职责。 （责任领导：2.有操作规程，专人负责，作涂安平 业人员持证上岗，有相关操责任部门：设作记录。 备科 3.有维护、维修、验收记录。 责任人：高鹤4.年检合格，并公示年检标琴 签。 1.有管理制度。 ---设备科 1.资料查阅：查看相关资料。 2.管理人员岗位职责。 ---设备科 2.实地访视：现场查看。 3.有特种设备操作规程。 ---设备科 4.特种设备作业人员上岗证 ---设备科 5.特种设备清单和档案资料（含安全附件检验记录） ---设备科 6.特种设备作业人员操作记录。 ---设备科 7.特种设备维护、维修、验收记录 ---设备科 8.特种设备年度检测、校验结果报告 ---设备科 9.特种设备作业人员定期教育培训计划于培训记录，三级安全教育卡 ---设备科 10.职能部门的检查记录 ---设备科 62

完成时间：5月20日）

评审标准 评审要点 支撑材料 评审要点：4 支撑材料：10 检查方法 依据 【B】符合“C”，并 1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。 2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。 【A】符合“B”，并 特种设备完好率100%。 6.8.7.3 【C】 加强危险品管1.有危险品安全管理部门、制理。 度和人员岗位职责。 （责任领导：2.作业人员熟悉岗位职责和涂安平 管理要求，经过相应培训，责任部门：保取得相应资质。 卫科 3.有完整的危险品采购、使责任人：郝建用、消耗等登记资料，帐物国 相符。 完成时间：54.有相应的危险品安全事件月20日） 处置预案，相关人员熟悉预 案及处置程序。 【B】符合“C”，并 1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。

1.定期（每年不少于一次）进行培训教育。 ---设备科 1.资料查阅：查看相关资料。 2.有三级安全教育卡。 ---设备科 3.主管职能部门有： ⑴特种设备清单 ⑵完整档案资料 ⑶监管记录 ---设备科 评审要点： 2支撑材料：3 1.特种设备完好率100%。 --现场查看 1.实地访视：现场查看特种设备 评审要点： 1支撑材料：1 完好情况。 1.医院制定的危险品安全管理制度和岗位职责 --院办 1. 资料查阅： 2.作业人员培训记录、考试合格上岗资质证件 --医教科 ⑴查看文件、制度、职责等资料。 3.危险品安全事件处置预案 --医教科 ⑵查看作业人员资质证书。 4.危险品采购、使用、消耗等登记本 ---后勤科 ⑶查看相关记录。 2.调查访谈：抽查2-3名相关人 员进行访谈。 评审要点：4 支撑材料：4 3.实地访视：抽查核对帐目与物品是否相符。 1.加强对易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品的监管，有1.资料查阅：查看相关记录。 监管记录。 ---保卫科 2.加强对危险设施的监管，有监管记录。 ---保卫科 3.有专人负责巡查。 ---保卫科 4.定期进行巡查，有相关记录。 ---保卫科 63

评审标准 评审要点 2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。 支撑材料 评审要点：2 支撑材料：4 检查方法 依据 【A】符合“B”，并 1.主管部门有整改措施。 ---医教科 1.资料查阅：查看相关资料及证 主管部门有根据监管情况进2.整改措施得到落实。 ---医教科 明资料。 行整改的措施并得到落实。 评审要点：1 支撑材料：2 6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 6.8.8.1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。 【C】 1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。 2.操作人员均掌握技术操作规程。 1.后勤人员工种花名册（岗位、资质、工作年限、证件--后勤科 2.下列岗位操作人员应持证上岗： --后勤科 ⑴电工 ⑵电梯工 ⑶锅炉工 ⑷污水处理人员 3.法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关部门的培训： ⑴计划 ⑵讲义或课件 ⑶签到 ⑷效果评价 后勤科评审要点：2 支撑材料：3 1.资料查阅： ⑴查看各类人员资格证书。 ⑵查看培训资料。 2.抽查考核（提问）：抽查2－3名相关人员进行提问考核。 （责任领导：涂安平 责任部门：后勤科 责任人：涂安平 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.定期（每年不少于一次）参加或举办相关教育培训活动（记录） --1.资料查阅：查看教育培训的相 定期参加或举办相关教育培后勤科 关资料。 训活动。 评审要点： 1支撑材料：1 【A】符合“B”，并 1.有对相关人员进行监管考核机制。 --后勤科 1.资料查阅：查看相应考核机制 有对相关人员进行监管考核2.有监管记录。 --后勤科 及监管、考核记录。 机制，有监管和考核记录。 3.有考核记录。 --后勤科 评审要点：1 支撑材料：3 6.8.9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 64

评审标准 6.8.9.1 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。 评审要点 【C】 1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。 2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。 【B】符合“C”，并 有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。 支撑材料 检查方法 依据 （责任领导：涂安平 责任部门：后勤科 责任人：涂安平 完成时间：5月20日） 1.医院制定的管理制度、岗位职责、工作计划和工作小结-后勤科 1.资料查阅：查看相关资料。 2.职能部门的监管记录和改进工作跟踪记录 --后勤科 2. 实地访视：现场查看（禁烟标3.政府有关部门授予的（环境卫生、绿化工作、无烟医院中之一）志和宣传图片）。 的表彰或称号凭证 --院办 评审要点：2 支撑材料：3 1.有主管部门对上述工作进行监管，有监管记录。 --院办 2.有改进环境卫生工作的计划。 --院办 3.有改进环境卫生工作的措施。 --院办 4.落实计划和措施。 --院办 评审要点： 1支撑材料：4 1.资料查阅： ⑴查看相关记录、计划和措施。⑵查看落实计划和措施的证明材料。 【A】符合“B”，并 1.医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表1.资料查阅：查看相关证明。 医院获得政府有关部门关于彰或称号。 --院办 环境卫生或绿化工作或无烟 医院的表彰或称号。 评审要点： 1支撑材料：1 6.8.10 对外包服务质量与安全实施监督管理。 6.8.10.1 【C】 制订医院外包1.有主管职能部门与专人负业务管理制度。 责全院（含临床、医技、后（责任领导：勤）外包业务管理，制订外涂安平 包业务的遴选、管理等相关责任部门：后制度和办法。 勤科 2.所有外包业务都应有明确责任人：涂安的、详细的合同规定双方的平 权利和义务，以及服务的内

1.申请外包服务审批程序、招标程序文件 --后勤科 1. 资料查阅： 2.有外包业务的遴选、管理等相关制度和办法 --后勤科 ⑴查看外包业务管理相关文件。 3.所有外包业务都应有明确的、详细的合同文件 --后勤科 ⑵查看外包合同。 4. 明确负责外包业务管理职能部门与专人的文件 --后勤科 ⑶查看外包业务项目评估、 审核5.有外包业务的项目： --后勤科 相关资料。 ⑴评估制度 ⑵有评估程序 ⑶有审核制度 ⑷有审核程序 评审要点：3 支撑材料：5 65

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 完成时间：5容和标准。 月20日） 3.有外包业务的项目评估和 审核制度与程序。 【B】符合“C”，并 1.有外包业务的监督考核机制。 2.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。 3.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。 【A】符合“B”，并 1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。 2.有年度外包业务管理的内部审计报告。 3.有改进外包业务质量的机制与案例。 1.有外包业务的监督考核机制。 --后勤科 1.资料查阅： 2.对外包业务有考核记录。 --后勤科 ⑴查看考核记录。 3.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业⑵查看落实违约责任的相关证务承包者进行：⑴沟通和协商，有记录 ⑵必要时修订外包合同 明材料。 --后勤科 ⑶查看沟通记录。 ⑷查看外包合同修改情况。 评审要点：3 支撑材料：3 1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。 --后勤科 1.资料查阅：查看评估报告及审 2.有年度外包业务管理的内部审计报告。 --后勤科 计报告。 3.有改进外包业务质量的机制与案例。 --后勤科 评审要点：3 支撑材料：3 评审要点合计：119 评价要素合计：310

九、医学装备管理

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 1.资料查阅：查看相关资料。 2.调查访谈：对分管医学装备的依据 6.9.1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。 6.9.1.1 【C】 1.医院设备管理架构图 --设备科 建立医学装备根据“统一领导、归口管理、2.医院制定的设备管理制度、管理办法 --设备科

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评审标准 管理部门。 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 分级负责、责权一致”原则3.明确管理组织机构组成人员的文件 --设备科 院领导进行访谈。 （责任领导：建立院领导、医学装备管理4.医院装备管理的会议记录或工作记录 --设备科 涂安平 部门和使用部门三级管理制 责任部门：设度。 备科 评审要点：1 支撑材料：4 责任人：高鹤琴 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.询问医学装备管理部门的工作人员（2名），了解其对相关工作职职能管理部门和相关人员了责和相关工作技术标准规范的知晓率 --访问调查 解相关法律法规和部门规 章，知晓、履行相关制度和评审要点： 1支撑材料：1 岗位职责职责。 1.抽查考核（试卷）：随机抽查 考核职能管理部门和相关人员对相关法律法规和规章制度的了解情况。 2.调查访谈：对职能管理部门和相关人员进行访谈。 【A】符合“B”，并 1.有监管和考核机制。 --设备科 1.资料查阅：查看相关资料。 有监管和考核机制，有监管2.有监管和考核记录。 --设备科 和考核记录。 评审要点：1 支撑材料：2 6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。 6.9.2.1 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。 【C】 1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，人员配置合理。 2.大型医用设备相关医师、操（责任领导：作人员、工程技术人员须接涂安平 受岗位培训，业务能力考评责任部门：设合格方可上岗操作。 备科 3.有适宜的装备维修场地。 责任人：高鹤琴 【B】符合“C”，并 1.对医学装备使用人员进行应用培训和考核，有培训合格证 1.资料查阅：查看培训和考核相 完成时间：5对医学装备使用人员进行应--设备科 关资料； 月20日） 用培训和考核，合格后方可评审要点：1 支撑材料：1 2.抽查考核（操作）：随机现场

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1.医学装备管理技术人员花名册 --设备科 1. 资料查阅： 2.有专（兼）职医学装备的管理与维护、维修人员 --设备科 ⑴查看相关文件资料； 3.医学装备使用部门设专职或兼职管理人员 --设备科 ⑵查看大型医用设备相关人员4.医学工程技术人员占全院卫生专业技术人员比例＞1% --设备的资格证书。 科 2.实地访视：现场实地查看装备5.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员均接受岗位培维修场地。 训，业务能力考评合格后上岗操作 --设备科 评审要点：3 支撑材料：5 评审标准 评审要点 上岗操作。 支撑材料 检查方法 抽查在岗操作人员。 依据 【A】符合“B”，并 1.有医学装备使用人员岗位考核。 --设备科 1.资料查阅：查看相关资料。 有医学装备使用人员岗位考2.有再培训机制。 --设备科 核和再培训机制，有考核培3.有考核培训记录。 --设备科 训记录。 评审要点：1 支撑材料：3 6.9.2.2 制定相关工作制度、职责和工作流程。 【C】 1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。 2.有医学装备论证、决策、购（责任领导：置、验收、使用、保养、维涂安平 修、应用分析和更新、处置责任部门：设等相关制度与工作流程。 1.有医学装备管理制度。 --设备科 1. 资料查阅：查看相关资料。 2.有人员岗位职责。 --设备科 3.有下列相关制度与工作流程，包括：⑴医学装备论证 ⑵决策 ⑶购置 ⑷验收 ⑸使用 ⑹保养 ⑺维修 ⑻应用分析 ⑼更新、处置 --设备科 4.医学装备档案 --设备科 5.职能部门或科室的论证报告与效益分析报告 --设备科 评审要点：2支撑材料：5 备科 责任人：高鹤琴 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.有监管记录。 --医教科 1. 资料查阅：查看相关资料。 有医学装备管理制度与岗位2.有考核机制。 --医教科 职责的监管与考核机制。 评审要点：1 支撑材料：2 【A】符合“B”，并 1.有整改措施。 --设备科 1. 资料查阅：查看相关资料。 1.有根据监管情况进行改进2.整改措施得到落实。 --设备科 的措施并得到落实。 3.有考核的相关资料。 --设备科 2.有考核的相关资料。 评审要点：2 支撑材料：3 6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。 6.9.3.1 制定常规与大型医学装备配置方案。 【C】 1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备（责任领导：发展规划和配置方案。优先涂安平 配置功能适用、技术适宜、

1.有医学装备配置原则。 --设备科 1. 资料查阅： 2.有医学装备配置标准。 --设备科 ⑴查看医学装备配置相关资料。 3.有医学装备发展规划。 --设备科 ⑵查看医学装备可行性认证。 4.有医学装备配置方案。 --设备科 ⑶查看相关制度与程序。 5.有医学装备购置论证相关制度。 --设备科 ⑷查看相应大型设备的配置许6.有医学装备购置决策程序。 --设备科 可证。 68

评审标准 评审要点 节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。 2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。 3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。 支撑材料 检查方法 依据 责任部门：设备科 责任人：高鹤琴 完成时间：5月20日） 7.单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。 --设备科 2.调查访谈：对主管医学装备的11.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证 --院领导或职能部门负责人进行设备科 访谈。 甲类： ⑴PET－CT/PET ⑵γ刀 ⑶MM50 ⑷质子治疗系统 ⑸X线立体定向放射治疗系统 ⑹断层放射治疗系统 ⑺306道脑磁图 ⑻内窥镜手术器械控制系统 乙类： ⑴CT ⑵MRI ⑶DSA ⑷SPECT ⑸LA 评审要点：3 支撑材料：23 1.核查医院的医疗器械仪器设备分类、分户电子账目 --设备科 1. 实地访视： 2.有健全医学装备档案管理制度。 --设备科 ⑴到医学装备管理部门查看电3.有完整的档案资料。 --设备科 脑中的电子账目。 4.单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到： ⑵随机抽查账物相符情况。 ⑴档案齐全（主要包括申购资料、技术资料及使用维修资料等） 2.资料查阅：到医学装备管理部⑵账目明晰 门查看档案管理制度及各类档⑶帐物相符 案资料。 ⑷完整准确 --设备科 评审要点： 2支撑材料：4 【B】符合“C”，并 1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。 2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原

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评审标准 评审要点 则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。 支撑材料 检查方法 依据 【A】符合“B”，并 1.对实施医学装备配置方案进行全程监管，有监管记录--设备科 1.资料查阅： 有实施医学装备配置方案的2.对实施医学装备配置进行内部审计，有审计报告。 --设备科 ⑴查看监管记录。 全程监管和审计以及完整的评审要点：1 支撑材料：2 ⑵查看审计报告。 相关资料。 6.9.3.2 有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。 【C】 1.有医学装备使用评价相关制度。 2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益（责任领导：等分析评价。 1.有医学装备使用评价相关制度。 --设备科 1.资料查阅：查看相关制度及分 2.有大型医用设备的分析评价。 --设备科 析评价报告。 3.大型医用设备分析评价包括以下内容： --设备科 ⑴设备使用 ⑵功能开发 ⑶社会效益 ⑷成本效益 评审要点：2 支撑材料：3 涂安平 责任部门：设备科 责任人：高鹤琴 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.分析评价报告： --设备科 1.资料查阅：查看相关证明材料。 分析评价报告提供给装备委⑴提供给装备委员会 ⑵反馈到有关科室 员会并反馈到有关科室。 评审要点： 1支撑材料：2 【A】符合“B”，并 1.分析评价报告涉及的问题得到改进，并有相关证明材料-设备科 1.资料查阅：查看相关证明材料 1.分析评价报告涉及的问题2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考，有实例证明 及实例。 得到改进。 --设备科 2.分析评价报告的结果用于 调整相关装备采购参考。 评审要点：2 支撑材料：2 6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。 70

评审标准 6.9.4.1 加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 【C】 1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。 2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。 3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。 （责任领导：4.有鼓励医学装备临床使用涂安平 安全事件监测与报告的措责任部门：设施。 备科 5.相关临床、医技使用部门与责任人：高鹤医学装备管理部门的人员均琴 能知晓。 1.有医学装备临床使用安全控制工作制度。 --设备科 1. 资料查阅： 2.有医学装备临床使用安全控制工作流程。 --设备科 ⑴查看相关制度与流程。 3.有医学装备临床使用安全监测与风险报告制度。 --设备科 ⑵查看当地计量监督部门的相 4.有风险管理的工作流程。 --设备科 关报告。 5.有下列医学装备临床使用安全监测与报告制度包括：--设备科 ⑶查看相关措施； ⑴生命支持类 ⑵急救类 2.实地访视：现场查看安全防护⑶植入类 ⑷辐射类 情况。 ⑸灭菌类 ⑹大型医用设备等 3.调查访谈：随机抽查2-3名相7.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施--设备科 关人员进行访谈。 评审要点：5 支撑材料：7 完成时间：5【B】符合“C”，并 1.核查医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告:⑴分析 ⑵评估 1.资料查阅：查看相关资料。 月20日） 1.主管部门建立医疗器械临⑶反馈 --设备科 床使用安全监测和安全事件2.评价职能部门的分析评估报告与反馈机制是否落实 --设备科 报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。 2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息

3.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。 --设备科 4.核查相关暂停或终止高风险器械事件的处理情况 --设备科 评审要点：2 支撑材料：4 71

评审标准 资料。 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 【A】符合“B”，并 1.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料 --1.资料查阅：查看相关的追踪分 1.有对科室医疗器械临床使设备科 析资料。 用安全管理的考核机制。 2.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制 --设备科评2.有医疗器械临床使用安全审要点： 2支撑材料：2 事件监测与报告的追踪分析资料。 6.9.4.2 放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。 【C】 1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。 （责任领导：2.机房显著位置有规范的警涂安平 示标识。 责任部门：设3.医学装备管理部门与机房备科 的工作人员知晓防护有关要责任人：高鹤求和措施。 1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修安全性评估报告 1.实地访视：现场查看。 --设备科 2.调查访谈：随机抽查2-3名相2.机房显著位置有规范的警示标识。 --设备科 关人员进行访谈。 3.专业监测机构提供的环境评估报告及环保部门的批准许可材料 --设备科 4仪器使用培训资料 --设备科 评审要点：3 支撑材料：3 琴 【B】符合“C”，并 1.医学装备管理部门对机房环境定期进行自查： 1.资料查阅：查看自查和监测资 完成时间：5医学装备管理部门对机房环⑴每年至少一次 ⑵有完整自查资料 --设备科 料。 月20日） 境定期自查和监测，有完整2.医学装备管理部门对机房环境定期监测，有完整的监测资料 -- 的自查和监测资料。 设备科 评审要点：1 支撑材料：2 【A】符合“B”，并 1.有机房安全的整改措施。 --设备科 1.实地访视：现场查看机房改进 有根据监测情况改进机房安2.整改措施得到落实。 --设备科 情况。 全的措施并得到落实。 评审要点：1支撑材料：2 72

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 6.9.4.3 【C】 加强特殊装备1.特殊装备（如高压容器、放技术安全管理。 射装置等）具有生产、安装（责任领导：合格证明以及根据规定必备涂安平 的许可证明。 责任部门：设2.特殊装备操作人员经过培备科 训，具有相应的上岗资格。 责任人：高鹤琴 完成时间：5月20日） 1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明1.资料查阅： 以及根据规定必备的许可证明。 --设备科 ⑴查看特殊装备相关的合格及 2.特殊装备操作人员均经过培训： --设备科 许可证明； ⑴计划 ⑵讲义或课件 ⑵查看特殊装备操作人员的相⑶签到 ⑷效果评价 关培训资料及上岗资格证。 3.特殊装备操作人员具有相应的上岗资格。 --设备科 评审要点： 2支撑材料：3 1.医学装备管理部门对特殊装备定期进行自查： --设备科 1.资料查阅：查看相关的自查和 ⑴每年至少一次 ⑵有完整自查资料 监测资料。 2.医学装备管理部门对特殊装备定期进行监测： --设备科 ⑴每年至少一次 ⑵有完整监测资料 评审要点：1 支撑材料：2 【B】符合“C”，并 装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。 【A】符合“B”，并 1.有特殊装备安全的整改措施。 --设备科 1.实地访视：现场查看特殊装备 有根据自查和监测情况改进2.整改措施得到落实。 --设备科 的改进情况。 特殊装备安全的措施并得到评审要点：1 支撑材料：2 落实。 6.9.4.4 【C】 加强计量设备1.有计量设备监测管理的相监测管理。 关制度。 （责任领导：2.有计量设备清单、定期检测涂安平 记录和维修记录等相关资责任部门：设料。 备科 3.经检测的计量器具有计量责任人：高鹤检测合格标志，标志显示检琴 测时间与登记记录一致。 1.有计量设备监测管理的相关制度。 --设备科 2.有计量设备清单。 --设备科 3.有定期检测记录。 --设备科 4.有维修记录。 --设备科 5.经检测的计量器具有计量检测合格标志。 --设备科 6.标志显示检测时间与登记记录一致。 --设备科 评审要点：3 支撑材料：6 1.资料查阅：查看计量设备监测 管理制度、设备清单、各类记录等相关资料。 2.实地访视：随机抽查计量器具检测合格标志。 完成时间：5【B】符合“C”，并 1.为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医1.资料查阅：查看医疗安全事件 月20日） 为临床提供准确的计量设疗安全事件。 --设备科 相关记录。

备，无因“计量错误”的原73

2.调查访谈：向当地卫生行政管评审标准 评审要点 因所致的医疗安全事件。 支撑材料 检查方法 依据 评审要点：1 支撑材料：1 理部门调查了解。 【A】符合“B”，并 1.100%有计量检测合格标志。 --设备科 1.实地访视：随机抽查计量器具。 医院使用的计量器具100%2.100%在有效期内。 --设备科 有计量检测合格标志，100%评审要点： 1支撑材料：2 在有效期内。 6.9.5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。 6.9.5.1 建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。 【C】 1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。 2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。 3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支（责任领导：持、业务指导、安全保障与涂安平 咨询服务。 1.有培训和考核制度。 --设备科 1. 资料查阅： 2.有培训和考核程序。 --设备科 ⑴查看相关制度和程序。 3.对医疗仪器设备使用人员操作进行培训，有： --设备科 ⑵查看设备操作培训资料。 ⑴计划 ⑵讲义或课件 ⑶查看医疗装备部门岗位职责。 ⑶签到 ⑷效果评价 ⑷查看提供相应支持、指导和服 务的记录。 评审要点：3 支撑材料：3 2.调查访谈：向临床、医技等相关科室了解情况。 责任部门：设备科 责任人：高鹤琴 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。 2.有设备操作人员的考核记录。 3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。 【A】符合“B”，并 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，1.核查随设备存放的医疗设备操作手册 --设备科 1.实地访视：现场查看手册存放 2.有设备操作人员的考核记录。 --设备科 情况。 3.装备管理部门对设备使用情况定期进行监管，有监管记录--设备2.资料查阅： 科 ⑴查看相应的考核、监管记录。 4.装备管理部门为设备使用科室提供技术服务和咨询指导（记录本） ⑵查看提供相应技术指导和咨--设备科 询服务的记录。 3.调查访谈：向临床、医技等相评审要点：3支撑材料：4 关科室了解情况。 1.职能部门有根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分1.资料查阅：查看相关资料及证 析报告。 --设备科 明材料。 2.有规范使用、减少误操作的整改措施。 --设备科 3.设备的使用周期得到提高。 --设备科 74

评审标准 评审要点 减少误操作，提高设备的使用周期。 支撑材料 评审要点：1 支撑材料：3 检查方法 依据 6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 （★重点） 6.9.6.1 【C】 1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。 --设备科 1.资料查阅： 建立保障装备1.有保障医学装备使用管理的管理制度与相关制度和规范。 规范。 2.医学装备管理部门对医学（责任领导：装备实行统一的保障（保涂安平 养、维修、校验、强检）管责任部门：设理，并指导操作人员履行日备科 常保养和维护。 责任人：高鹤3.有全院装备清单和具体保琴 障要求与规范。 2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障管理，具体包括： ⑴查看医院相关制度与职责。 ⑴保养管理 ⑵维修管理 ⑶校验管理 ⑷强检管理 ⑵查看装备清单。 ⑸指导操作人员履行日常保养和维护 --设备科 ⑶查看保障要求与相应规范。 3.有全院装备清单。 --设备科 4.有具体保障要求与规范。 --设备科 评审要点：3 支撑材料：4 完成时间：5【B】符合“C”，并 1.有医学装备保障情况的登记资料、维修情况分析报告、故障维修1.资料查阅： 月20日） 1.有医学装备保障情况的登情况分析报告 --设备科 ⑴查看登记资料； 记资料，信息真实、完整、2.追踪故障维修情况分析报告是否起到指导装备规范使用的作用 ⑵查看分析报告； 准确。 --设备科 ⑶查看分析报告用于指导装备 2.有医学装备故障维修情况 的规范使用的证明材料（有实的分析报告，用于指导装备评审要点：2 支撑材料：2 例）。 的规范使用。 【A】符合“B”，并 1.有对装备使用的整改措施。 --设备科 1. 实地访视：现场查看装备使用 有根据对装备使用监管分析2.整改措施得到落实。 --设备科 的改进情况。 提出整改措施并得到落实。 评审要点： 1支撑材料：2 6.9.6.2 【C】 1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案。 ---各科室、医教1.资料查阅：查看应急预案； 用于急救、生命1.有急救类、生命支持类医学科 2.实地访视：到各科室现场查看支持系统仪器装备应急预案，保障紧急救2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态 --现场核查 急救类、生命支持类装备的状

75

评审标准 评审要点 支撑材料 态。 评审要点：2 支撑材料：2 检查方法 依据 装备要始终保援工作需要。 持在待用状2.各科室急救类、生命支持类态。（★重点） 装备时刻保持待用状态。 （责任领导：涂安平 责任部门：设备科 责任人：高鹤琴 完成时间：5月20日） 6.9.6.3 建立全院保障装备应急调配机制。 【B】符合“C”，并 1.主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实1.资料查阅：查看监管记录。 主管部门对急救类、生命支时监管，有监管记录 --医教科、护理部 持类装备完好情况和使用情评审要点：1 支撑材料：1 况进行实时监管。 【A】符合“B”，并 1.急救类、生命支持类装备完好率100%。 ---现场核查 1. 实地访视：到各科室现场查看 急救类、生命支持类装备要 急救类、生命支持类装备的状始终保持在待用状态。 评审要点：1 支撑材料：1 态。 【C】 1.建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。 （责任领导：2.优先保障急救类、生命支持涂安平 类装备的应急调配。 责任部门：设3.医务人员知晓医疗装备应备科 急管理与替代程序。 责任人：高鹤琴 完成时间：5月20日） 1.有医学装备应急预案的应急管理程序，内容包括：--医教科 1.资料查阅：查看相关资料； ⑴备用储备 ⑵待用状态 ⑶24小时值班 ⑷技术能力合格 2. 调查访谈：随机抽查2-3名医2.装备故障时有紧急替代流程。 -医教科 务人员进行访谈。 3.有优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配相关制度或规定。 --医教科 4.查看对医务人员进行的培训记录 --医教科 5.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。 ---访问调查 评审要点：3 支撑材料：4 【B】符合“C”，并 1.定期（每年至少一次）进行装备应急调配演练。 --医教科 1.资料查阅： 有装备应急调配演练和监2.对装备应急调配进行监管，有监管记录。 --医教科 ⑴查看演练相关资料。 管。 评审要点：1 支撑材料：2 ⑵查看监管记录。 【A】符合“B”，并 1.有对装备应急调配的整改措施。 --医教科 1. 实地访视：现场查看整改措施 有根据监管提出整改措施并2.整改措施得到落实。 --医教科 落实情况。 得到落实。 评审要点： 1支撑材料：2 6.9.7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 76

评审标准 6.9.7.1 加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。 评审要点 【C】 1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。 2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。 3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。 4.有不良事件监测与报告制度与程序。 【B】符合“C”，并 1.主管部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。 2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。 支撑材料 检查方法 依据 （责任领导：涂安平 责任部门：设备科 责任人：高鹤琴 完成时间：5月20日） 1.有医用耗材（包括植入类耗材）的管理制度与程序。--医教科 1.资料查阅：查看相关制度、程 2.有一次性使用无菌器械管理制度与程序。 --医教科 序及相关记录。 3.有医用耗材（包括植入类耗材）及一次性使用无菌器械的相关记录，包括：⑴采购记录 ⑵溯源登记 ⑶储存登记 ⑷档案资料 ⑸销毁记录 --设备科 4.上述采购记录中的内容包括：⑴企业名称 ⑵产品名称 ⑶原产地 ⑷规格型号 ⑸产品数量 ⑹生产批号 ⑺灭菌批号 ⑻产品有效期 ⑼采购日期 5.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序。 --医教科 6.有植入类耗材的使用记录。 --设备科 7.植入类耗材条形码要粘贴在病历内。 --医教科 8.有一次性使用无菌器械的使用记录。 --设备科 9.有不良事件监测与报告制度。 --医教科 10.有不良事件监测与报告程序。 --医教科 评审要点： 4支撑材料：22 1.主管部门职责明确（文件） --医教科 1. 资料查阅： 2.高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用⑴查看主管部门的工作职责。 情况进行监督检查，有监查记录。 --医教科 ⑵查看监查记录。 3.有鼓励相关不良事件监测与报告措施。 --医教科 ⑶查看鼓励措施及报告记录。 4.有不良事件的报告记录。 --医教科 评审要点： 2支撑材料：4 77

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 1.资料查阅： ⑴查看分析报告及整改措施。 ⑵查看整改措施得到落实的相关证明资料。 依据 【A】符合“B”，并 1.有监管情况与不良事件的分析报告。 -医教科 有监管情况与不良事件的分2.有应对不良事件的整改措施。 -医教科 析报告，有改进措施并得到3.整改措施得到落实。 -医教科 落实。 评审要点： 1支撑材料：3 6.9.8科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。 6.9.8.1 成立科室医学装备质量与安全管理的团队。 【C】 1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。 2.有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度。 3.医学装备部门有明确的质量与安全指标。 4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1.医院明确医疗装备质量和安全管理机构、人员的文件 -院办 1.资料查阅： 2.质控小组人员名册、资质复印件 -各科室 ⑴查看相应人员资格证书。 3.有保证服务质量的相关文件，包括： -院办 ⑵查看岗位职责及相关制度。 ⑴岗位职责 ⑵继续教育制度 2.调查访谈：随机抽查2-3名相⑶医学装备管理制度 ⑷医学装备使用制度 关人员进行访谈。 ⑸医学装备维修制度 ⑹安全防护管理制度 ⑺医学装备意外应急管理制度 4.医学装备部门有明确的质量与安全指标。 -医教科 5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 --现场核查 评审要点：4 支撑材料：5 （责任领导：涂安平 责任部门：设备科 责任人：高鹤琴 完成时间：5月20日） 78

评审标准 评审要点 【B】符合“C”，并 1.有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。 2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。 3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。 支撑材料 检查方法 依据 1.对从事医学装备质量和安全管理员工在质量管理基本知识和基本1.资料查阅： 技能方面进行培训与教育。 -医教科 ⑴查看培训与教育的相关资料。 ⑴计划 ⑵讲义或课件 ⑶签到 ⑷效果评价 ⑵查看监管记录及分析。 2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管记录。-医教科 3.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的情况分析。-医教科 4. 科室能开展定期评价活动，解读评价结果。 -医教科 评审要点：3 支撑材料：4 【A】符合“B”，并 1.根据实际情况变化及时修订相应的制度。 -医教科 1.资料查阅：查看制度修订记录 1.根据实际情况变化及时修2.有培训、试用、再完善的程序。 -医教科 等相关资料。 订相应的制度，并有培训、3.改进措施及落实情况评价。 -医教科 试用、再完善的程序。 评审要点：2 支撑材料：3 2.对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。 评审要点合计：93 评价要素合计：235

十、院务公开管理

评审要点 支撑材料 检查方法 依据 6.10.1按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。 6.10.1.1 【C】 1.医院制订的信息公开工作制度。 -院办 1. 资料查阅：查看信息公开相关 医院有信息公1.医院有信息公开工作制度2.医院制定的信息公开程序。 -院办 文件；

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评审要点 支撑材料 检查方法 依据 开管理部门、工与程序。 作制度与程序。 2.有“院务公开领导小（责任领导：组”，有指定部门负责院务涂安平 公开工作，有明确的工作职责任部门：院责。 办 3.信息公开工作部门人员熟责任人：李静 悉信息公开相关法律、法规、完成时间：5规章和工作制度、岗位职责、月20日） 处理程序。 【B】符合“C”，并 3.有“院务公开领导小组”机构，有明确文件 -院办 2.调查访谈：对相关人员进行访4.有指定部门负责院务公开工作。 -院办 谈。 5.有明确的工作职责。 -院办 6.医院以院务公开为议题召开多部门会议的资料纪要 -院办 7.人员培训资料 -院办 8.信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。 -访问调查 评审要点： 3支撑材料：8 1.抽查评审前2年度的年度工作目标管理方案 -院办 1. 资料查阅：查看相关资料。 1.院务公开纳入年度工作目2.年度医院对院务公开工作的考核总结资料 -院办 标管理 3.及时更新信息公开制度 -院办 2.根据实施情况，及时更新信4.及时更新信息公开流程 -院办 息公开制度及流程。 评审要点： 2支撑材料：4 【A】符合“B”，并 1.有院务公开的考评资料和改进措施。 2.多部门协作机制有效，保证工作持续改进。 1.有院务公开的考评资料。 -院办 1.资料查阅：查看相关资料及持 2.有院务公开工作的改进措施。 -院办 续改进证明材料。 3.建立有效的多部门协作机制。 -院办 4.院务公开工作得到持续改进，有持续改进相关证明材料-院办 评审要点：2 支撑材料：4 【C】 1.查看职能部门对医院信息公开制度执行情况的总结 -院办 1.实地访视：实地查看公开信息 向社会公开的主要内容有：医2.医院对公开信息的监控记录 -院办 （公示栏、电子屏、查询服务、院资质信息、医疗质量、医3.职能部门对公开信息的监控记录 -院办 触摸屏、宣传册） 疗服务价格和收费信息、便 （责任领导：民措施、集中采购招标、行评审要点： 1支撑材料：3 涂安平 业作风建设情况等。 6.10.1.2 按照有关规定，明确应当公开的信息。 责任部门：院【B】符合“C”，并

1.有上述信息已经按照要求予以公开的相关证明资料 -院办 80

1.资料查阅：查看相关资料及证 评审要点 有相关资料证实上述信息已 经按照要求予以公开。 【A】符合“B”，并 信息公开工作部门对公开的信息进行监管，及时更新有关信息。 支撑材料 明材料。 评审要点：1 支撑材料：1 检查方法 依据 办 责任人：李静 完成时间：5月20日） 1.信息公开工作部门对公开的信息进行监管，有： -院办 1.资料查阅：查看相关资料及证 ⑴监管记录 ⑵整改措施 明材料。 ⑶反馈 ⑷持续改进 2.信息公开工作部门对公开的信息及时进行更新。 -院办 评审要点：1 支撑材料：2 1.查看医院制订的向患者提供医药价格查询服务与费用清单的文件 1. 实地访视：现场实地查看。 -院办 2.向患者提供相应的费用清单的样单 -物价科 3.职能部门征求患者对查询服务与费用公开意见的汇总资料 6.10.1.3 向患者提供查询服务或提供费用清单 【C】 向患者提供医疗服务中所使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的（责任领导：名称、数量、单价、金额及涂安平 医疗总费用等情况的查询服责任部门：物务或提供相应的费用清单。 -物价科 评审要点： 1支撑材料：3 价科 责任人：胡兴 完成时间：5月20日） 6.10.1.4 通过便于公众知晓的方式公开信息。 【B】符合“C”，并 1.有证实上述规定已经执行的相关资料（费用清单） -物价科 1. 资料查阅：查看相关资料。 有相关资料证实上述规定已 经执行。 评审要点：1 支撑材料：1 【A】符合“B”，并 1.满意调查表 -纠风办 1. 调查访谈：抽查3-5名患者进 患者对提供的服务满意度评审要点：1 支撑材料：1 行访谈。 高。 1.医院多种公开方式的样单或截图 -宣传科 2.医院在媒体上公开信息的影像、图片、文字资料 -宣传科 评审要点：1 支撑材料：2 81

【C】 有便于公众知晓的多种方式公开信息，如医院网站、公告或者公开发行的信息专（责任领导：刊、广播、电视、报刊等新涂安平 闻媒体、信息公开服务、监

1.实地访视：现场实地查看。 评审要点 督热线电话、单位的公共查阅室、资料索取点、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施等。 支撑材料 检查方法 依据 责任部门：宣传科 责任人：汪娅 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.有对于公开方式与公开内容的效果评价。 -宣传科 1.资料查阅：查看调查报告及其 有对于公开方式与公开内容2.有对于公开方式与公开内容的社会评价调查。 -宣传科 他相关资料(调查原始资料)。 的效果评价和社会评价调评审要点： 1支撑材料：2 查。 【A】符合“B”，并 1.社会评价对公开方式满意调查表。 -宣传科 1.调查访谈（问卷）：由第三方 社会评价对公开方式与公开2.社会评价对公开内容满意调查表。 -宣传科 进行社会调查。 内容满意。 评审要点：1 支撑材料：2 6.10.2按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 6.10.2.1 院务公开内容完整，信息发布及时。 【C】 院务公开内容明确，至少有以下项目：医院重大决策事项、运营管理、人事管理、（责任领导：领导班子和党风廉政建设情涂安平 况等。 1.医院制度的院务公开实施办法，包含公开的项目、内容、方式、1.资料查阅：查看院务公开相关 意见反馈应用的办法 -院办 文件。 2.医院已公开的院务信息内容的清单 -院办 3.医院根据职工意见，改进公开方式与内容的文件 -院办 评审要点：1 支撑材料：3 1.信息发布登记本 -院办1.资料查阅：查看信息发布登记 评审要点：1 支撑材料：1 本。 责任部门：院办 责任人：李静 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 有完整的信息发布登记。 【A】符合“B”，并 1.提供案例说明 1.实地访视：现场查看发布的信 院务公开内容符合要求，信评审要点：1 支撑材料：1 息。 息发布及时、真实、准确。 6.10.3动员广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。 82

6.10.3.1 广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 【C】 1.有多种形式方便职工获取公开的信息。 2.鼓励职工监督院务公开工作，通过座谈会、网络信息（责任领导：交流、职代会等多种途径听涂安平 取职工意见。 责任部门：院办 责任人：李静 完成时间：5月20日） 1.现场查看院报、院网、院周会、宣传栏等资料 -院办 1.实地访视：现场查看公开信息 2.职工座谈会记录、网络信息交流记录、职代会记录 的方式。 -院办 2.资料查阅：查看相应的鼓励措 施。 评审要点：2 支撑材料：2 3.调查访谈：对部门主管和3-5名职工进行访谈,了解听取职工意见的途径有哪些。 【B】符合“C”，并 1.有院务公开的效果评价。 -院办 1. 资料查阅：查看相关资料及证 有院务公开的效果评价，改2.持续改进记录。 -院办 明材料。 进院务公开工作。 评审要点： 1支撑材料：2 【A】符合“B”，并 1.向职工征求和收集对公开信息具体内容的意见与建议。-院办 1.资料查阅：查看相关资料及证 通过征求和收集职工对公开2.通过收集的意见与建议使医院管理工作得到持续改进。--院办 明材料。 信息具体内容的意见与建 议，改进医院管理工作。 评审要点： 1支撑材料：2 评审要点合计：23 评价要素合计：53

十一、医院社会评价

评审标准 6.11.1.1 医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工评审要点 【C】 1.有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。 2.有指定部门负责本项工作，职责明确。 支撑材料 检查方法 依据 6.11.1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。 1.有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的: --纠风办 1.资料查阅：查看相关资料。 ⑴相关制度 ⑵多种渠道 2.医院明确具体的管理部门与职能职责的文件 --纠风办 评审要点：2 支撑材料：2 83

评审标准 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 作，持续提高医【B】符合“C”，并 1.主管部门对所收集的意见和建议有：⑴分析 ⑵反馈 1. 资料查阅：查看相关资料及证 院服务质量。主管部门对所收集的意见和⑶改进措施 --纠风办 明材料。 （责任领导：建议进行分析和反馈，有持2.改进措施得到落实。 涂安平 续改进措施并得到落实。 评审要点：1 支撑材料：2 责任部门：纠【A】符合“B”，并 风办 持续改进有成效。 责任人：郭红秀 完成时间：5月20日） 1.持续改进有成效（案例说明） --纠风办 1.资料查阅：查看相关证明材料。 评审要点：1支撑材料：1 6.11.2按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。 6.11.2.1 根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。【C】 1.建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动。 2.有指定的主管部门负责本项工作，职责明确。 1.建立社会满意度测评指标体系。 --纠风办 1. 资料查阅：查看相关资料和记 2.医院明确职能部门与职责的文件 --纠风办 录。 3.开展社会评价活动 --纠风办 评审要点：2 支撑材料：3 【B】符合“C”，并 1.对社会评价活动结果进行：⑴分析 ⑵反馈 ⑶有改进1.资料查阅：查看相关资料和记 对社会评价活动结果进行分措施 --纠风办 录 （责任领导：析和反馈，有改进措施并得2.措施得到落实。 --纠风办 涂安平 到落实。 评审要点：1 支撑材料：2 责任部门：纠【A】符合“B”，并 风办 持续改进有成效，不断提高责任人：郭红满意度。 秀 完成时间：5月20日）

1.持续改进有成效，不断提高满意度。 --纠风办 1.资料查阅： 2013年满意度 ⑴查看相关资料和记录。 2014年满意度 ⑵查看近三年满意度统计表。 2015年满意度 2.满意度调查分析报告 --纠风办 评审要点： 1支撑材料：2 84

评审标准 6.11.3.1 建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库，确保社会评价结果的客观公正。 评审要点 支撑材料 检查方法 依据 6.11.3探索建立第三方开展社会评价的工作制度，确保社会评价结果的客观公正。 【C】 1.建立社会评价的质量控制体系与数据库。 2.社会评价方案设计科学，有质量控制措施，确保社会评价结果的客观公正。 3.有指定的部门负责本项工（责任领导：作，职责明确。 1.建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库（第三方评价制 度） --纠风办 1. 资料查阅：查看相关资料和记2.医院社会评价实施方案 --纠风办 录。 3.成立满意度评价管理委员会及建立工作职责 --纠风办 评审要点：3 支撑材料：3 涂安平 责任部门：纠风办 责任人：郭红秀 完成时间：5月20日） 【B】符合“C”，并 1.医院数据库的管理制度 --纠风办 1.资料查阅： 1.有数据库管理和应用的相2.运用数据进行：⑴分析 ⑵评价 --纠风办 ⑴查看近几年数据资料。 关制度。 3.医院工作得到改进。 --纠风办 ⑵查看相关证明材料。 2.充分运用数据分析，评价和评审要点：2 支撑材料：3 改进医院工作。 【A】符合“B”，并 1.发放调查问卷表和汇总表 --纠风办 1.资料查阅：查看相关资料和记 开展第三方社会调查与评评审要点： 1支撑材料： 1 录。 价。 评审要点合计：14 评价要素合计：30

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