快慢综合症护理病历

主诉：反复胸闷心悸三年，加重半月

现病史：患者近三年来反复出现发作性胸闷心悸不适，自觉心跳不规则，伴全身

乏力，偶有黑朦，曾在我院住院治疗，行动态心电图示“频发房性早搏，阵发性心房颤动，可见长R-R间歇5.6秒”，建议起搏器植入，患者表示拒绝。平时自服“普罗帕酮、参松养心胶囊”等药物，症状时轻时重。近半月来再次出现胸闷心悸，自觉心跳加快，伴有头昏、纳差乏力，休息无好转，今遂来我院门诊，并拟“快慢综合症”收住入院进一步诊治。月2日查血尿粪便常规基本正常，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、转化血红蛋白基本正常。11月4均心率92次/分，间歇性房颤，频发房早伴短阵房速，室早，完全性右束支传导阻滞，全程大于2秒的间歇歇均为房颤终止后。11月9行VVI型起搏器置入术。手术成功，局部切口沙袋压迫返病房，指导患者合理翻身、活动患肢，监测生命体征，加强心电监护，手术切口无渗血。

既往史：一周前行胃镜检查示“慢性浅表性胃炎”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认外伤手术史及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随社会。个人史：患者生长于原籍，否认外地久居史，否认血吸虫接触史，否认烟酒等特

殊不良嗜好，适龄婚育，子女及配偶均体健。月经史：16,5-6天/25-30,51，经量适中，无痛经。生育史：1-0-0-1

家族史：家族中各成员均体健，否认家族性传染病或遗传性疾病史。日常生活规律及自理程度

饮食情况：胃口较差 日常活动与自理情况：可自理保健观念

保健措施：经常锻炼 心理及社会状况

精神心理状态：精神可，心理焦虑 家庭关系：和睦 护理查体 T:36.2℃ P：100次/分 R：18次一般情况：发育正常，营养良好，步入病室，自主体位，安静面容，查体合作。全身皮肤及粘膜无紫绀、黄染、苍白，无皮疹。未见皮下出血。无肝掌，无蜘蛛痣，全身淋巴结未触及肿大，头颅正常。眼：眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径耳：耳廓未见畸形，无外耳道分泌物。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动。

口腔：口唇红润，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。70次，最长 对疾病的认知：了解

/分 BP：

R-R间期10.52秒，长间1%利多卡因局麻后5小时，患者安，否认有“糖尿病、高血压”

排泄情况：二便正常

3mm，对光反射灵敏。

11日，动态心电图：基础心律为窦性心律，平日，患者根据病情需要，

休息情况：一般 嗜好：无不良嗜好 性格交往能力：良好 经济状况：一般108/83mmHg 颈部：颈软，无抵抗感。颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。

胸部：胸廓正常，肋间隙未见明显异常，无胸骨叩痛。 心脏：

1. 望诊——心前区无隆起，未见异常心尖搏动。

2. 触诊——未触及震颤，无心包摩擦感及抬举样心尖搏动。 3. 叩诊——叩诊正常。

4. 听诊——心率100次/分，律不齐，可闻及早搏10次/分，各瓣膜区未闻及病

理性杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：

1.望诊——腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。2.触诊——腹部柔软，中上腹明显压痛，轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。3.叩诊——移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。4.听诊——肠鸣音减弱，无气过水声。四肢及神经系统：脊柱四肢活动无障碍，无畸形，无杵状指、趾，双下肢无明显水肿。生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查

1、心电监护：频发房性早搏伴短阵房速。2、实验室检查：血尿粪便常规基本正常，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、转化血红蛋白基本正常。护理诊断：1、舒适的改变：胸闷、心悸2、活动无耐力 3、焦虑：担心病情预后及经济负担4、潜在并发症：猝死 5、有受伤的危险护理目标：1、患者两周内胸闷心悸症状缓解 2、患者住院期间活动耐力增强 3、患者焦虑情绪减轻，配合治疗 4、患者住院期间未发生并发症 5、住院期间患者安全护理措施

1、缓解胸闷心悸 （1）、保持病史安静、整洁，适当开窗通风，每次（2）、患者有明显胸闷心悸症状时卧床休息，（3）、鼻导管持续吸氧，氧流量（4）、向患者做好解释工作，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低

交感神经兴奋性，有利减轻胸闷心悸症状。（5）、控制输液量和速度，防止加重心脏负荷。（6）、密切观察胸闷心悸症状有无缓解，常，若有异常，立即报告医生。2、（1）尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适

感加重

（2）做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充

3L/min

15-30分钟，病人注意保暖。利于心功能恢复。血气分析结果是否正

与心律失常有关 与心律失常导致心排血量减少及置入起搏器有关

与心律失常引起的头晕有关 以减轻心脏负荷， 。 监测血氧饱和度、分的休息与睡眠。

（3）建立健康的生活方式，保持心情舒畅，避免过度劳累。

（4）遵医嘱予曲美他嗪改善心肌能量代谢，二丁酰环磷腺苷营养心肌，用药

过程中注意观察病人意识和生命体征，监测心电图，心率、心律，以判断疗效和有无不良反应。

（5）起搏器置入术后嘱患者平卧，术肢不宜过度活动，避免屈曲或活动过度

勿用力咳嗽。伤口局部以沙袋加压5小时。卧床期间做好生活护理。嘱患者术后第一次活动应动作缓慢，防止跌倒。 3、缓解焦虑情绪

（1）向家属讲解有关心律失常的常见病因、诱因及防治知识，列举相似成功病

例，帮助患者树立信心。（2）告诉患者配合治疗的重要性，注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息

和睡眠。（3）说明按医嘱服用抗心律失常药物的重要性，不可自行减量、停药或擅自改

用其他药物。（4）遵医嘱予度洛西汀、奥氮平抗焦虑治疗。（5）嘱病人多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，避免排便时过度屏气。（6）推荐多种治疗方案供患者选择，并解释清楚费用问题及各种治疗方案的利

弊，供患者选择，减少经济负担顾虑。（7）向患者介绍起搏器知识以及如何自我监测病情，指导患者健康活动，并定

期随访，解除患者焦虑的情绪。4、持续心电监护，严密监测心率、心律、心电图、生命体征、血氧饱和度变化，

尤其注意患者在1-2等过敏反应。建立静脉通道，备好抢救药品及物品，随时准备抢救。5、避免受伤的危险（1）心电监护，动态观察心律失常的类型（2）卧床休息，加强生活护理，保持床单元整洁，患者舒适，嘱病人避免单独

外出，防止意外。（3）嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕先

兆时立即平卧，以免跌伤。（4）指导病人配合治疗，结合患者意愿选择最佳治疗方案。护理评价

R-R长间歇时生命体征。安放监护电极前注意清洁皮肤，1次或电极片松动时随时更换，观察有无皮肤发红、发痒

1、11月9日患者诉无胸闷心悸不适症状。 2、患者两周后能下床活动。

3、患者诉焦虑情绪减轻，对治疗较满意。 4、住院期间患者未发生并发症。 5、患者住院期间安全。

天更换电极片：