一、 卒中或 TIA 患者的二级预防
指南提到需限制盐的摄入量和(或) 遵循地中海饮食，即食用简单、清淡及富含营养的食物，如蔬菜、水果、鱼、海鲜、坚果类食物等。具备体育活动能力的患者，每周可进行 4 次约 10 min 中等强度的有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车等，或每周 2 次 20 min 的高强度有氧运动如仰卧起坐、跳绳、俯卧撑等。此外，医务人员还应管理造成患者血管损伤的高危因素如高血压、脂代谢异常、2 型糖尿病和戒烟情况等。
（1）高血压
高血压并发卒中或 TIA 患者，推荐使用噻嗪类利尿药、血管紧张素转化酶抑制药( angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI) 或血管紧张素受体阻断药( angiotensin receptor blocking，ARB) 预防卒中再发 ( 1，A) ，推荐血压 ＜ 130/80 mmHg ( 1 mmHg = 0．133 kPa) 时可降低卒中和脑血管疾病的复发风险( 1， B-R) 。治疗上应考虑个体化疗法，充分评估患者的各项并发症、降压药类型及患者个人意愿( 1，B-NR) 。对于无高血压史的卒中或 TIA 患者，如果其血压＞130/ 80 mmHg，使用降压药物可降低复发性卒中、脑出血和 其他血管疾病的风险( 2a，B-R) 。
（2）脂代谢异常
针对缺血性卒中或TIA 患者伴有颅内血管、颈动脉、主动脉弓或冠状动脉粥样硬化，可单独使用他汀类药物或联合依折麦布使低密度脂蛋白胆固醇 ( low density lipoprotein cholesterol，LDL-C) 降至 ＜ 1．8 mmol·L－1 。对于无冠心病、心源性血栓及 LDL-C＞ 2．6 mmol·L－1 的缺血性卒中患者，口服阿托伐他汀 80 mg可降低卒中再发风险。使用降脂药物治疗期间应适时监测患者的用药依从性、日常生活习惯和 LDL-C 水平，空腹血脂在启动他汀药物 4～12 周内监测 1 次，之 后每 3～12 个月监测 1 次( 1，A) 。对于有极高风险如卒中合并动脉硬化性心血管疾病的高风险因素的缺血性卒中患者，如果已经在服用并可耐受最大剂量的他汀类药物和( 或) 依折麦布，但 LDL-C 仍＞1．8 mmol·L－1 时， 可恰当地加用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶 Kexin-9 抑 制剂( 如依洛尤单抗) 预防主要心脑血管事件。如患者 伴有严重的高三酰甘油血症 (空腹三酰甘油 ＞ 5．7 mmol·L－1 ) ，在积极寻找病因的同时，建议低脂饮食，避免碳水化合物和饮酒，可以服用 ω-3 脂肪酸来降低心
脑血管事件发生( 2a，B-NR) 。
（3）2 型糖尿病
对于有缺血性卒中或 TIA 的糖尿病患者，尤其是年龄 ＜ 65 岁应控制糖化血红蛋白 ( hemoglobin A1c ，HbA1c) ≤7%( 1，A) ，建议选用对心血管有益的降糖药如胰高糖素样肽-1、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂或在动脉硬化性心血管疾病中潜在获益的吡格列酮( 1，B-R) 。需要注意的是既往证据提到噻唑烷酮类会增加心功能不全的风险，因此患者若存在左室射血分数下降的心力衰竭表现，建议仍需考虑是否必须选用，是否可用其他降糖方案替代。多维护理( 例如生活方式咨询、医学营养治疗、糖尿病自我管理教育、支持治疗) 来达到降糖目标并改善卒中风险( 1，C-EO) 。对于有缺血性卒中或 TIA 的糖尿病前期患者，特别是患者体质量指数( BMI) ≥35 kg·( m)
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，年龄＜60 岁者或有过妊娠期糖尿病的女性
患者，二甲双胍有助于控制血糖并减缓向糖尿病演变的进程。对发病时间＜6 个月、HbA1c＜7%，且没有心功能不全及膀胱癌，有胰岛素抵抗的患者，给予 30～45 mg·d 吡格列酮可以阻止卒中复发( 2b，B-R) 。 （4）戒烟
应建议吸烟的卒中或 TIA 患者戒烟，即① 向吸烟者提供关于吸烟危害健康和吸烟与其自身疾病或健康有关的信息。②向有戒烟意愿的吸烟者提供戒烟帮助。对于需要进一步戒烟干预的吸烟者，可推荐至戒烟门诊或建议拨打戒烟热线。如实在不能戒烟，则减少每日吸烟量同时避免被动吸烟( 1，B-NR) 。
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二、口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用
抗血小板治疗能显著降低缺血性脑卒中/TIA 患者严重心血管事件的发生风险，所有没绝对禁忌证的患者都推荐抗血栓治疗。一般情况下抗血小板联合抗凝治疗通常不适用于继发性卒中预防，不推荐长期双联抗血小板治疗，短期(确诊后 21 d) 双联抗血小板治疗仅推荐用于早期轻度卒中和高危 TIA 或严重症状性颅内动脉狭窄的患者。
对于大动脉粥样硬化、烟雾病、脑小血管病引起的缺血性卒中等非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，首选抗血小板药物，阿司匹林 50～325 mg，每日一次、氯吡格雷75 mg或阿司匹林联合双嘧达莫长效复方单片制剂，每天 2 次( 1，A) ; 对于近期非心源性小卒中［美国国立卫生研究院卒中量表( National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS) 评分＜3］或高风险 TIA 患者( ABCD2 评分＞4) ，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗应早期启用(最理想的是在发病 12 ～ 24 h 内或至少 7 d 以内) ，双抗应持续 21～90 d 后选用单用抗
血小板治疗( 1，ASR) 。对于近期( ＜24 h) 的轻中度卒中( NIHSS 评分＜5) 或高风险 TIA 患者( ABCD2 评分＞6) ，或症状性颅内外动脉狭窄＞30%的患者，应用替格瑞洛联合阿司匹林30 d 可降低 30 d 卒中风险，但需要注意的是会增加如脑出血之类的严重出血风险(图 1) 。
三、心源性栓塞的抗栓治疗
（1）心房颤动
心房颤动仍然是缺血性卒中复发的常见和高风险疾病。如果患者没有禁忌证通常推荐抗 凝治疗。在没有发现其他卒中原因的情况下，通常建议对隐匿性心房颤动进行心律监测。
对于合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或 TIA 患者，推荐使用口服抗凝药物( 1，A) ; 若患者没有中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜，优先推荐新型口服抗凝药物，如达比加群、艾多沙班、阿哌沙班、利伐沙班等( 1，BR) ，排除中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜的患者，在华法林治疗期间国际标准化比值( INR) 未达标时也推荐 使用新型口服抗凝药物( 1，C-EO) 。对于口服抗凝药物 的推荐与 2021 年 4 月 25 日欧洲心律学会( European Heart Rhythm Association，EHRA) 发布的《2021 EHRA 心房颤动患者使用非维生素 K 拮抗剂类口服抗凝
药的 实用指南》中一致。关于抗凝启动的时间本指南推荐: ①对于脑梗死出血转化高风险的卒中患者，可以推迟到发病后 14 d 启动抗凝治疗( 2A，B-NR) 。②对于 TIA 合并非瓣膜性心房颤动患者，建议立即启动抗凝治疗( 2A，C-EO) 。③对于大部分合并心房颤动并且出血 转化低风险的卒中患者，在发病后 2 ～ 14 d 启动抗凝治疗来减少卒中复发风险是合理的( 2B，B-NR) 。而在 《2021 EHRA 心房颤动患者使用非维生素 K 拮抗剂类口服抗凝药的实用指南》和《中国心源性卒中防治指南》中心房颤动卒中开启抗凝治疗时机推荐遵循 1-3- 6-12 原则，即: 若患者为 TIA 合并心房颤动，口服抗凝药 可在第 1 天开始服用; 轻度卒中( NIHSS＜8 分) ，再次使用抗凝药的时间是梗死后3 d; 中度卒中( NIHSS 8 ～ 16 分) ，在 6 d 后可以开始抗凝治疗; 重度卒中( NIHSS＞16 分) 抗凝治疗可在12 d后开始。此外本指南还提到对于心房颤动的缺血性卒中或 TIA 患者，如果合并终末期肾病或者透析，应用华法林或阿哌沙班减少卒中复发可能是合理的( 2B，B-NR) 。
（2）心脏瓣膜病
除心房颤动外，瓣膜性疾病也能增加心源性栓塞导致的脑血管事件。对于合并瓣膜性心 房颤动(中到重度二尖瓣狭窄或任何机械瓣膜) 的缺血性卒中或 TIA 患者，推荐应用华法林预防卒中或TIA 复发( 1，B) 。对于机械性二尖瓣患者，如果换瓣手术前合并缺血性卒中或 TIA 病史，推荐在应用华法林( INR 目标值 3．0，范围 2．5 ～ 3．5) 的基础上加用阿司匹林( 75 ～ 100 mg) 。对于生物瓣膜置换者，如果置换 3～6 个月以 后没有其他抗凝指征，推荐长期抗血小板治疗优于抗凝治疗。对于缺血性卒中或 TIA 患者，合并固有性主动脉瓣病变或非风湿性二尖瓣病变( 例如二尖瓣环形钙化、 二尖瓣关闭不全) ，如果没有心房颤动或其他抗凝指征，推荐抗血小板治疗( 1，C) 。这与 2016 年美国胸科医师学会( American College of Chest Physicians，ACCP) 第 10 版抗栓指南关于二尖瓣关闭不全和二尖瓣环钙化的推荐方案一致; 对于机械性主动脉瓣患者，伴有缺血性卒中或 TIA 病史，推荐高强度华法林抗凝治疗( INR 目 标值 3．0，范围 2．5～3．5) 或联合阿司匹林( 75～100mg) 来 减少系统性血栓栓塞风险( 2a，C) ( 图 2) 。
（3）心肌病
卒中或 TIA 患者合并缺血或非缺血性 心肌病、梗阻性心肌病合并左房或左心耳血栓或左心室功能不全，推荐华法林抗凝治疗至少 3 个月( 1，C) ; 若存在左心室辅助装置，推荐华法林联合阿司匹林联合治疗、若合并左室心肌致密化不全推荐使用华法林 ( 2a，C) ; 其他情况建议个体化治疗( 2b，B) ( 图 3) 。
（4）卵圆孔未闭
18 ～ 60 岁不明原因的非腔隙性梗死合并卵圆孔未闭的患者，若卵圆孔未闭伴有高风险的解剖特征，通过导管进行封堵联合长期抗血小板治疗优于单用抗血小板治疗( 2a，B) 。 （5）先天性心脏病
缺血性卒中或 TIA 患者行 Fontan 姑息手术推荐使用华法林抗凝治疗( 1，C) ; 缺血性卒中或 TIA 合并发绀性心脏病或其他复杂心脏情况的心源性栓塞患者，也推荐使用华法林抗凝治疗( 2a，C) 。
四、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗
（1）颅内动脉狭窄
缺血性脑卒中或 TIA 血管区域内严重颅内动脉狭窄的患者不应将血管成形术和支架 植入术作为预防复发的一线治疗。积极治疗危险因素和短期双重抗血小板治疗是首选。对于颅内主要动脉狭窄 50% ～ 99%引起的卒中或 TIA 患者，建议将收缩压维持在 140 mmHg 以下、使用高强度的他汀类药物并结合适度的体育活动，同时使用阿司匹林325 mg·d 而非华法林以预防卒中和血管事件的复发( 1，B) ，阿司匹林联合西洛他唑 200 mg·d－1 或者氯吡格雷以及单独应用氯吡格雷、阿司匹林联合双嘧达莫、单独应用替格瑞洛或者单独使用西洛他唑等治疗方案的有效性尚未得到证实( 2b，C) 。对于颅内主要动脉严重狭窄( 70% ～ 90%) 导致的近期卒中或 TIA( 30 d 内) 的患者，阿司匹林加服氯吡格雷 75 mg·d
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达 90 d 是合理的( 2a，B) ; 对于 24 h 内有小卒中或高风险 TIA 及同侧大动脉狡窄＞30%
的患者，可以考虑应用替格瑞洛90 mg，bid，联合阿司匹林 30 d( 2b，B) 。
（2）抗磷脂综合征
抗磷脂综合征为一种以反复静脉或者动脉血栓、流产，同时伴有抗心磷脂或者狼疮抗凝物实验持续阳性的疾病。对于只合并单纯的抗磷脂抗体而不符合抗磷脂综合征的诊断标准的缺血性卒中 或 TIA 患者，推荐单独使用抗血小板治疗( 1，B) ; 确诊抗磷脂综合征的缺血性卒中或 TIA 患者，推荐采用华法林抗凝治疗，控制 INR 值为 2～3 而非＞3( 2a，C) 。
（3）烟雾病
烟雾病是一种目前病因不明、以双侧颈 内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，且继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。对伴有烟雾病的卒中或 TIA 病史患者，使用抗血小板药物如阿司匹林预防卒中和 TIA 是合理的( 2b，C) 。
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