填报单位（盖章）序号12345678910 注：1、各包村干部和村“两委”主要负责人组成人员进行全方位、无死角摸底排查。 2、对未排查出非法加油站点而发生安全事故的，填报单位负责人承担排查责任。
村“两委”负责人（签字）责任人联系电话地址包村干部（签字） 年 月 日
存储设备及存量备注名称
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