湖南省护理质量监测敏感指标(试行)

注：

I 类指标：指必须监测的指标 II类指标：指建议监测的指标 第一部分 护理质量共性指标

序号指标名称 急救设备器指标类型 结构指标 选择对象 判断和依据 计算公式 急救物品合格件数 / 改善标准 指标上升 分类 I 类 I 类 I 类 1 材及药品完好率（%） 住院患者跌2 倒/坠床风险评估率（%） 住院患者压3 疮风险评估率（%） 所有的急救设备、器材或药品 等级医院评审标准 急救物品抽查总件数×100％ 过程指标 依据《临床护理技术规范》所有住院患者 P455，使用Morse跌倒风险评估量表 1.《临床护理技术规范》P441所有住院患者 压疮危险因素评估表进行评估； 2.压疮危险因素评估表：包括单位时间内行跌倒/坠床风险评估的患者例数 / 同期住院患者总人数×指标上升 100% 单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100% 指标上升 过程指标 Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。 按国际疾病分类（ICD10）对跌住院患者跌倒/坠床发生率4 （‰） 公式1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数×100% 指标下降 结果指标 倒的分类，包括以下两类：①从一所有住院患者 个平面至另一个平面的跌落；②同 一平面的跌倒。2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。 I 类 公式2：住院期间发生跌倒/坠床人次/ 住院时评估属高风险患者例数 住院期间跌倒或坠床造成伤害（1级、2级、3级）人数/ 住院期间跌倒或坠床总人数×100% 根据等级医院评审标准，医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分级（试行）： 住院患者跌5 倒/坠床伤害率（%） 1级：不需要或只需要稍给治结果指标 住院期间跌疗与观察即可的伤害程度，如皮肤倒/坠床患者 擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。 2级：需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭指标下降 I 类 伤、软组织撕裂伤、挫伤等。 3级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。 公式1：住院期间发生压疮的患者人数 / 住院患6 疮发生率（%） 住院患者压 结果指标 住院期间发生压疮患者 依据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮定义与分期 者总人数×100% 公式2：住院期间发生压疮的患者人数 / 入院时评估属高风险患者例数×100% 指标下降 I 类 依据中国卫生计生委发布的静脉输液外7 渗发生率（‰） 结果指标 所有静脉输液治疗的患者 《静脉治疗护理技术操作规范（2014）》： 外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围静脉输液外渗患者总例次/静脉输液治疗患者总人次×1000‰ 指标或例次下降 I 类 组织。 非计划拔管发生率（‰） □胃管 8 □气管插管 □中心静脉导所有置管（胃1.非计划拔管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出； 2.依据《临床护理技术规范》P461判断危险程度分类。 置管病人非计划性拔管例次 / 导管留置总床日数1000‰ 指标下降 结果指标 管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者 I 类 管 □引流管 □尿管 护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。药物使用用药错误发生例数有口服药、静过程中发生的任何导致药物错误用药错误9 结果指脉用药及外用药使用的事件，包括：调配错误、发标 的所有患者 药错误、给药错误（给药时间、给（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数×1000‰ 药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。 指标下降 I 类 发生率（‰） 10 留置导尿管相关泌尿系感染结果指标 所有留置导尿管的患者 1.患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感留置导尿管相关泌尿系感染的例数/所有患者留指标下降 I 类 发生率（‰） 染； 2.《医院感染监测规范》(WS/T312-2009) 和《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》临床诊断和病原学诊断标准。 置导尿管的总日数×1000‰ 11 护士离职率（%） 结构指标 医院护士 等级医院评审标准 年护士离职人数/年护士总人数×100% 指标下降 II类 常用疼痛评估工具包括：数字12 住院患者疼痛评估率（%） 过程指标 所有住院患者 分级法（NRS），疼痛程度分级法（VRS）、视觉模拟法（VAS）和面部疼痛表情分级（FPS） 行疼痛评估的患者例数/住院患者总人数×指标上升 II类 100% 第二部分 专科护理质量指标

一、产科

序号 指标名称 指标类型 选择对象 所有母结果指标 婴同室的新生儿 依据《妇产科学》（第8版）： 会阴切2 开率 （%） 结果指标 所有阴道分娩产妇 指征：会阴过紧或胎儿过大，产钳或吸引器助产，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。 依据《妇产科学》（第8版）： 1. 阴道分娩新生儿产伤是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤； 阴道分3 娩新生儿产伤发生率（%） 2. 医学诊断：产伤引起的头颅血肿、结果指标 所有阴道颅骨骨折、股骨的产伤、其他长骨的产伤、分娩活婴数 新生儿锁骨骨折、新生儿面神经损伤、新生儿臂丛神经损伤(ICD-10:P10.951- P13.051- P13.251- P13.351- P13.401- P11.301- P14.301) ； 3.观察及判断方法：临床新生儿检查的体征表现及临床X线检查结果。 阴道分娩新生儿产伤发生例数 / 同期阴道分娩活婴数×100％ 指标下降 会阴切开人数 / 同期阴道分娩产妇总人数×100％ 指标下降 国家卫生计生委“助产机构爱婴指南”（2014版） 判断和依据 计算公式 改善标准 纯母乳喂养新生儿数 / 同期母婴同室的新生儿总数 ×100％ 指标上升 分类 住院期1 间纯母乳喂养率（%） I 类 I 类 II类

二、重症监护病房

序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准 ＩＣＵ中所有置入人工气道的患者 依据等级医院评审标准：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况过程指标 所有使用许可无禁忌、应提高床头至30度或更依据等级医院评审标准 单位时间内ＩＣＵ发生的人工气道脱出总例数 呼吸机相关肺炎2 （ＶＡＰ）的预防率（‰） ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）/ ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数×1000‰ 指标下降 分类 1 人工气道脱出例数 过程指标 指标下降 I 类 I 类 呼吸机的患者 大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。 依据等级医院评审标准： 中心静脉置管相关血流感染是指中心静脉置管相关结果3 血流感染发生率（‰） 中心静脉置管指标 的患者 所有使用感染前48小时内使用过中心静脉导中心静脉置管患者中血管。留置中心静脉导管患者的细菌血症流感染人数 /患者使用中心(真菌血症)和至少有1次外周静脉血培静脉置管的总床日数×养阳性，具备感染的临床表现[如发热、指标下降 I 类 1000‰ 寒战和（或）低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。 呼吸机4 相关肺炎（ＶＡＰ）结果指标 所有使用呼吸机的患者 依据等级医院评审标准： 呼吸机相关肺炎定义： 感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。 ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数 / ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数×100％ 指标下降 I 类 发病率（%）

三、 手术室

序号 指标名称 手术患指标类型 选择对象 判断和依据 1.手术患者、手术部位或手术方式错误； 计算公式 改善标准 分类 者、手术部位结果指1 及术式错误发生例数3.依据“手术室护理安全质量目（例） 标”。 手术过2 程中异物遗留发生例数（例） 过程指标 所有手术患者 手术过程中异物遗留是指由于各种原因导致的手术相关物品术后遗留患者体内，主要指纱布、器械等，病情需要者除外。 手术标本遗失是指：①标本丢失；手术标3 本遗失发生例数（例） 结果指标 所有手术留取标本患者 ②因标本未及时送检而无法检验；③手术护士未妥善保管术中切下的手术标本或交接不清楚导致标本去向不明，寻找未果。 TIME OUT正确执行是指：手术开TIME 4 OUT正确执行率（%） 过程指标 抽查TIMEOUT执行的总例数 始前，由巡回护士、麻醉医生、手术医生共同参与，三方依次核查患者身份姓名、性别、年龄、住院号、病区、术前诊断、手术名称、手术部位。 每月抽查TIMEOUT执行正确例数/ 每月抽查TIMEOUT执行的总人数×100％ 指标上升 每月发生的总例数 无发生 每月发生的总例数 无发生 标 所有手术患者 2.依据《手术安全核查表》； 每月发生的总例数 无发生 I 类 I 类 I 类 I 类

四、急诊科

序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 1.分诊准确是指分诊护士对急诊患者的病情分级或疾病隶属专科的判接诊护1 士分诊准确率（%） 急诊护士接诊分诊的总例数 断准确，使患者在合适的时间到达合适的区域获得恰当的治疗； 2.依据卫生部《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准。 重点外伤性脑血肿、外急诊高2 危患者在“绿色通道”停留伤性腹腔内出过程指血、开放性骨标 关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血 依据等级医院评审标准 单位时间内指定病种在“绿色通道”停留的总时间（分钟）/ 指定病种在“绿色通道”接受服务总例数 停留时间缩短 接诊护士分诊准确的例数/急诊护士接诊分诊的总数×100％ 指标上升 计算公式 改善标准 分类 结果指标 I 类 I 类 时间（分钟）

五、新生儿科

序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 新生儿臀红：是婴儿臀部皮肤长新生儿1 臀红发生率（%） 结果指标 所有住院新生儿 期受尿液、粪便以及漂洗不净及 湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮肤潮红、溃破甚至糜烂及表 皮破脱。 新生儿误吸：误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管新生儿2 误吸发生率（%） 结果指标 所有住院新的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、生儿 呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。

新生儿发生误吸的例数/住院新生儿的总数×100％ 指标下降 新生儿发生臀红的例数/住院新生儿的总数×100％ 计算公式 改善标准 分类 指标下降 I 类 I 类 六、骨科

序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 骨科患者住院期间诊断为下肢深静脉血栓的例数/骨科住院患者总数×100％ 指标下降 改善标准 分类 下肢深1 静脉血栓发生率（%） 深静脉血栓形成(DVT) 结果指标 所有骨科住院患者 是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。 I 类