联网单位基础信息采集表

附件3：

联网单位基础信息采集表4-1（2016年2月25日实施）

单位名称 单位地址 组织机构代码 行政区域 市 区（县、市） 联系电话 消防管辖 □支队防火处 □ 大队 □ 派出所 □有，账号 □无 单位类别 单位类型 经济所有制 户籍化管理□重点单位 □非重点单位 系统账号 □机关 □团体 □企业 □事业 □其他 □国有企业 □集体企业 □民营企业 □个体工商户 □中外合资企业 □外商独资企业 □股份制企业 □事业单位 □国家机关 □其他 姓名 身份证件类型和号码 联系电话（手机号码） 人员类别 法定代表人或 主要负责人 单位消防安全责任人 人员 消防安全管理人 专兼职消防安全管理人员 责任单位 单位名称 联系人 联系电话 时间 设计单位 相关单位 消防设施 施工单位 消防设施 维保单位 消防设施 检测单位 备 注 填表说明：

1、联网单位名称：（1）登记产权单位名称；（2）多产权建筑时登记物业管理单位名称。

2、身份证件类型：身份证、护照、港澳通行证、其他。 3、行数不够时可加行填写。

联网单位(印章)：

填表人： 填表日期：

联网单位基础信息采集表4-2（2016年2月25日实施）

消防控制室 名称 消控室地址 消控室所在 建筑 消控室固定电话 管理消控室的单位名称 人员类别 单位人员 消防安全责任人 消防安全管理人 专兼职消防安全管理人员 姓名 建筑名称（如：XX大厦） 如：XX消控室 消防控制室编号 如：XX市XX路XX号 消控室位置 1楼101室 地址 身份证件类型和号码 联系电话（手机号码） 建筑地址 如：XX市XX路XX号 结构 类型 如：砖混结构 建筑高度(m) 建筑名称 接入消控室的建筑 如：XX大厦 建筑面积(m²) 地上 地下 建筑层数（层） 地上 地下 序号 1 2 姓名 张** 身份证号码 320323198601011111 建（构）筑物消防员职业资格证书编号 1236003007504865 消控室值班人员信息 3 4 5 6 7 8 填表说明： 1、消防控制室名称：以实际覆盖的单位或大楼命名。例如：南京鼓楼医院南扩病房楼消防控制室、南京鼓楼医院一号楼控制室、南京鼓楼医院北院消防控制室。

2、消防控制室编号按附件1《消防控制室身份证编码办法》编写。 3、身份证件类型：身份证、护照、港澳通行证、其他。

联网单位基础信息采集表4-3（2016年2月25日实施）

序号 用户信息传输装置 源地址 设备厂商 型号 如：CS-TF9780-II 通讯方式 □ 无线 □ 有线，IP地址： 212.134.123.256 网络运营商 1 如：7066 如：秦皇岛城安盛邦网络科技有限公司 中国移动 接入传输装置序号 1 火灾探测点数 如：20 主机号 如：1 品牌 如：海湾 主机厂商 海湾安全技术有限公司 主机型号 如：JB-QB_GST500 接口类型 如：RS-485 系统数 如：6 监测点总数 如：50 消防 主机

名称 消防控制室视频探头 型号 镜头 接口 生产厂商 传输方式 分辨率 镜头 焦距 变倍 图纸信息 总平面布局图、消防设施平面布置图（标准层平面图和非标准层平面图）的电子矢量图， 含主机号、回路号、部位号等信息（与《联网单位基础信息采集表4-4》相同）。 填表说明： 1、火灾探测点数：指接入火灾报警系统的火灾探测器数量的总数。

2、监测点总数：指所有具有地址码的火灾探测器、手动火灾报警按钮、消火栓按钮、水位传感器等设备总数和地址总数。

3、系统类型：火灾报警系统、消防联动控制器、消火栓系统、自动喷水灭火系统、气体灭火系统、水喷雾灭火系统(泵供水方式)、水喷雾灭火系统(压力容器启动方式)、泡沫灭火系统、干粉灭火系统、防烟排烟系统、防火门及卷帘系统、消防电梯、消防应急广播、消防应急照明和疏散指示系统、消防电源、消防电话、消防水池水箱、消防水泵风机电动开窗机控制设备。