身体评估：评估者通过自己的感官或借助听诊器血压表体温表的辅助工具对被评估者进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。
主观资料 通过与被评估者会谈获得的资料，包括被评估者的主诉，亲属的代诉及经提问而获得的有关被评估者健康状况的描诉
客观资料 通过视触叩听或器械检查等所获得的有关被评估者健康装宽状况的结果
社会支持：从社会关系获得的支持。
文化休克 人们生活在陌生的文化环境中所产生的迷惑与迷失
压力源：一切使机体产生压力反应的因素
能力人们成功完成某种活动所必须的个性心理特征，包括个体的实际能力和个体的潜在能力
个性、具有特殊性质的人，个体的整个心理面貌即具有一定倾向性的各种心理特征的总和
焦虑是人们对环境中一些即将来临的、可能会造成危险和灾祸而又难以应付的情况产生的一种不愉快的情绪体验
抑郁是个体在失去某种其重视或追求的东西时产生的情绪体验。处于抑郁状态者可有情感、认知、动机以及生理等多方面的改变
角色冲突为角色期望与角色表现之间差距太大，使个体难以适应而发生的心理冲突与行为矛盾
主诉 为被评估者感觉最主要最明显的症状或体征及其性质和持续时间系统回顾通过询问被评估者各系统或与各健康功能型态，有关症状的有无及其特点，全面系统地评估被评估者以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系
触诊：是评估者通过手与被评估者体表局部接触后的感觉或被评估者的反应，发现其身体某部有无异常的评估方法。
护理诊断：是护理人员针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
合作性问题是需要护士监测以及时发现的某些疾病过程中的并发症，护士以招待医嘱性措施和采用护嘱性措施，减少其发生的可能性。
症状：是个体患病后对机体、功能异常的自我感觉和身体体验。
发热：某种情况下，体温中枢兴奋，功能紊乱，使产热增多，散热减少，致使体温高出正常范围。
牵涉痛：即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感或痛觉有关。
疼痛：是临床常见的症状，疼痛通常是由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应。
呼吸困难：是指患者主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上表现用力呼吸、张口抬肩，或出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，并有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。
稽留热：体温持续在39度-40度以上的高水平，达数天或数周，24 小时内体温波动范围不超过1 度，临床意义：伤寒高热期，，大叶性肺炎。
弛张热：又称败血症热，指体温持续在39度以上，24小时内体温波动范围超过2度，但都在正常水平以
上，临床意义：败血症，风湿热，化脓性炎症，重症肺结核等。
间歇热：体温骤升达高峰后，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期持续1天到数天后，如此高热期与无热期反复交替出现，临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎
发绀：也称紫绀，主要由于血液中脱氧血红蛋白增高(＞50g/L)，引起皮肤、粘膜呈弥漫性青紫色表现；极少数由异常血红蛋白衍生物，如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白引起。
水肿：是指人体组织间隙内有过多液体积聚，致组织肿胀。
黄疸：是指血胆红素浓度增高（34μmol/L以上）导致巩膜、皮肤、粘膜及其他组织等发生黄染的现象。
呕血：是指食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液经口腔呕出
黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，色黑而称之，又名柏油便。
咳嗽是一种保护性反射动作呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排出。
咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作
腹泻 排便次数增多，粪质稀薄、水分增加或略带有未消化的食物、黏液脓血
1咯血：是指喉部及喉以下呼吸器官的出血，经咳嗽由口排出。
便血：是指消化道出血，血液从肛门排出，便血颜色为鲜红、暗红或黑色。
血尿：包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，经显微镜检查方能确定，后者是指尿液呈洗肉水
色或血色，肉眼即可见血尿，每升尿中含血量超过1ML，即可呈现淡红色，称肉眼血尿，如尿外观变化不明显，离心沉淀后，镜检时红细胞大于3个HPF，称为镜下血尿，血尿多见于泌尿系统的炎症，结核结石及肿瘤等亦可见于血小板减少性紫癜等出血性疾病等。
意识障碍：是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障碍表现为昏迷。
慌张步态：起步后小步急速趋行身体前倾，有难以止态之势，临床意义：震颤麻痹。
被动体位：是患者自己不能调整或变换身体位置。见于意识丧失和瘫痪的病人。
强迫体位：是指病人为了减轻疾病的痛苦，被迫采取的某种体位。
扁平胸：胸廓扁平，前后径短于左右横径的一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。
胸骨角：又称 LOUIS角，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前起而成，其两则分别与健左右第 2 肋骨连接是计数前胸壁肋骨及间隙的主要标志
匙状甲（反甲）：指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面有粗糙的条纹，常见于缺铁性贫血等
舟状腹：整个腹部显著凹陷，腹壁几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴、耻骨联合显露，全腹呈舟形。见于极度消瘦、严重失水、恶液质等
桶状胸：胸廓前后径与左右径几乎相等，呈圆筒状，肋骨斜度变小，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。见于肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者。
佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。包括：鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟。
漏斗胸：前胸下部内陷呈漏斗状，多为先天性畸形。
脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称。见于先天性畸形、脊柱外伤和结核等。
水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力，有如潮水冲涌。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于严重贫血、甲亢、动脉导管未闭等。
肠鸣音：正常大约每分钟4～5次，以脐部最清楚。肠鸣音超过每分钟10次，音调不特别高亢，称谓肠鸣音活跃。肠鸣音次数多且呈响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢进
蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端及其分支d扩张所形成的血管痣形似蜘蛛。多出现于面、颈、上臂、前胸等处。一般认为与体内. 雌激素增高有关，常见于肝脏疾病
奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。
压痛：正常腹部触诊无疼痛，重按时仅有压迫不适感。若由浅入深按压腹部引起疼痛，称为压痛。
反跳痛：触诊腹部出现压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛
三凹证：上呼吸道阻塞时，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极高，引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙内凹陷
颈静脉怒张：正常人立为或坐位时颈外静脉，常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2\\3以内
.震颤：势器质性心血管病的特征体征之，是指心脏跳动时用手触诊心前区而感到的一种细小震动
.蛋白尿：正常人尿液中含有的极少量的蛋白质，当尿液中蛋白质含量超过150mg\\24h2蛋白质定性试验呈阳性
移动性浊音 当腹腔内积液在1000毫升以上时，腹腔内的液体因为重力关系随体位不同而出现浊音区变动的现象
Babinski征：用钝头竹签沿被评估者的足底外侧划至小趾跟部足掌时转向内侧，阳性为拇趾缓慢背伸，其余四脚趾呈扇形展开，见于椎体束受损以及一岁半以内的婴幼儿。
脑膜刺激征 脑膜爱激惹的表现，见于珠网膜下腔出血、各种脑膜炎和卢内高压等，包括颈强直，Kerning 征、 Brudzinski征
颈静脉怒张：.取45度角半卧位，颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角连线的下2/3，或坐位立位时见颈静脉充盈。
周围血管征主动脉瓣关闭不全时，出现水冲脉、颈动脉搏动明显点头运动、毛细血管搏动、射枪音和Duroizez双重杂音
管状呼吸音：在正常肺部呼吸音区域听到支气管呼吸音哮鸣音 发生在较小支气管或细支气管的干啰音
急性发热面容 ： 表情痛苦、躁动不安、面色潮红、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎
慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤，严重结核病等
甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，成惊愕状
黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀疏。见于甲状腺
功能减退症
二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大
满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于cushing综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者
面具面容：面部呆板如面具样。见于震颤性麻痹，脑炎，脑血管疾病，脑萎缩等
贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血患者。
肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病患者。
肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。
病危面容：面部消瘦，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎。
Kussmaul呼吸 严重代谢性酸中毒时可出现深快呼吸，称为Kussmaul呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒，剧烈运动、情绪激动或癔症等。
潮式呼吸表现为呼吸由浅慢逐渐变得深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，周而复始。其发生系由于呼吸中枢兴奋性降低，常提示病情危重，预后不良。多见于脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等，亦可见于尿毒症和糖尿病酮症酸中毒等
杵状指 手指或足趾末端指节明显增宽增厚，呈杵状膨大，指（趾）甲从根部到末端呈弧形隆起。常见于
支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、发绀性先天性心脏病、溃疡性结肠炎等。其发生与肢端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。
.房性期前收缩：①提前出现的P\"波，形态与窦性P波略不同；②P\"-R间期>0.12s；③提前出现的QRS波群形态多正常；④代偿间歇多不完全。
室性期前收缩：①QRS波群提早出现，其前无P波；②QRS波群宽大畸形，时间>0.12s，T波方向常与QRS主波方向相反；③代偿间歇完全
左心房肥大 心电图特征 p波增宽>0.12s，常成双峰型，峰间距离>0.04S，尤其一1,2，aVL导联明显 V1导联P波呈正负双向PtfV1<-0.04mm·s病因 多见于风湿性心脏病，二尖瓣狭窄
右心房肥大 心电图特征 肢体导联P波高尖，2 3aVF导联明显，电压>0.25V V1V2导联P波直立>0.15mV P波时间正常，<0.12s 病因 肺动脉高压，肺动脉狭窄等肺源性心脏病 双侧心房肥大 P波高大增宽，呈双峰型 见于较严重的先天性心脏病
左心室肥大 QRS波群电压增高或左心室高电压 可出现额面心电轴左偏 VATv5>0.05s,QRS时限达0.10~0.11s 出现ST段下移>0.05mV,T波地平双向或倒置 当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，称为左心室肥大伴劳损 多见于高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病，风湿性心脏病及某些先天性心脏病 右心室肥大 QRS波群形态及电压的改变和心电轴右偏 V1导联R/S>1 Rv1>1.0mV 或Rv1+Sv5>1.2mV Ravr>0.5mV 或R/S>1 QRS波群时限多正常 ST-T 改变V1~V3导联ST段下移伴T波双向或倒置 多见于肺源性心脏病，风湿性心脏瓣膜病如二尖瓣狭窄，房间隔缺损等
心肌缺血 T波高大直立 T波倒置 T波地平或双向 损伤型ST段上移
心肌梗死 异常Q波，ST段抬高及T波倒置
心房颤动 P波消失，代之以大小形态不一的颤动波，频率350~600次/min 心室率绝对不规则 QRS波群
形态及时限正常 心室颤动 P,QRS,T波消失，代以形态频率及振幅均完全不规则的连续波动，频率在200~500次/min
房室传导阻滞
室性早搏
发热 发生机制1 致热源性发热（外源性和内源性两类） 2 非致热源性发热（体温调节中枢受损，产热增多散热减少）病因1感染性发热 2非感染性发热⑴无菌性坏死物质吸收⑵抗原-抗体反应⑶内分泌与代谢障碍⑷皮肤散热障碍⑸体温调节中枢功能失常（高热无汗）⑹自主神经功能紊乱热型1稽留热（数天数周，波动范围不超过1度，伤寒，大叶性肺炎高热期）2弛张热（39以上，范围超过2，但都正常以上，败血症，风湿热，重症肺结核及化脓性感染等3间歇热（骤升达高峰持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1天至数天）4回归热（骤升39或以上，数天后又骤降至正常水平，高热与无热期规律性交替一次）5波状热（39以上，布氏杆菌病）6不规则热
护理诊断1体温过高：病原体感染，体温调节中枢功能2体液不足:体温下降期出汗过多或液体量摄入不足3营养失调：低于机体需要量 机体物质消耗量增加，营养物质摄入不足
4潜在并发症：意识障碍，惊厥
疼痛
临床常见疼痛的病因 1）头痛 1颅内病变2颅外病变3全身性疾病4神经官能症 2）胸痛 1胸壁疾病2呼吸系统3心血管系统疾病4纵膈疾病 3）腹痛
临床表现 1头痛 全身性或颅内感染性
护理诊断1、急性/慢性疼痛2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关 3、恐惧
（三）水肿
★一、定义
液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。
隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显 以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。
三、病因与临床表现
1、全身性水肿
（1）心源性水肿：病因：右心衰竭特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水（2）肾源性水肿（3）肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部→向上蔓延，多见腹水（4）营养不良性水肿病因：营养不良－进↓出↑特点：自足部→全身，伴消瘦、体重减轻
四、相关护理诊断
1、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症
（五）呼吸困难
二、病因（1）呼吸系统疾病1、气道阻塞 痉挛、水肿渗出2、肺部疾病 炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病：畸形、积液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气（2）循环系统疾病：心力衰竭（3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎（5）血液系统疾病：重度贫血
临床分类及特征（一）肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困难（1）发生机制：大气道狭窄、梗阻。（2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。（3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。（4）三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。2、呼气性呼吸困难（1）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。（2）特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。（3）病因：哮喘、肺气肿。3、混合性呼吸困难（1）发生机制：肺呼吸面积减少。（2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。（3）病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。（二）心源性呼吸困难1、左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡弹性降低。（2）特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。（3）急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。2、右心功能不全（1）体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。（2）患者常取半坐位以缓解呼吸困难。
（三）中毒性呼吸困难 1、酸中毒→深大呼吸2、急性感染→呼吸快速3、镇静类药物中毒→呼吸抑制 呼吸浅表 呼吸节律异常（四）神经精神性呼吸困难1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变2、精神性（癔症）：呼吸频速浅表，伴手足搐溺症（五）血液源性呼吸困难
重度贫血、高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。
四、相关护理诊断1、低效性呼吸形态2、活动无耐力3、气体交换受损4、自立缺陷
5、语言沟通障碍
（六）咳嗽与咳痰 二、病因一）呼吸系统疾病：呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。二）胸膜疾病：各种胸膜炎、气胸等刺激。三）心血管系统疾病：心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。四）中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎。
三、临床表现一）咳嗽的性质干咳：咳嗽无痰或是少痰。 常见咽炎、胸膜炎、急性支气管炎早期。、湿
咳：咳嗽伴有痰液。常见慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等。
（二）痰液的性质：
1、痰的性质分为：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。
（1）正常为白色粘痰：（2）粘液性－慢性炎症（3）浆液性－渗出4）脓性－感染；粘液脓性、浆液脓性5）血性－支扩、肺结核、肺癌等
2、按成分的不同分为：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色。
（1）黄色或黄绿色－大量脓细胞或绿脓杆菌2）红色或红棕色－血液或血红素3）粉红色－急性肺水肿4）铁锈色－含铁血黄素（大叶性肺炎）5）果酱样－肺组织坏死分解物（阿米巴肺脓疡 ）6）黑色－大量灰尘
四、相关护理诊断1、清理呼吸道无效2、活动无耐力3、睡眠形态紊乱
（七）咯血 （一）呼吸系统疾病1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。（二）循环系统疾病1、二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。2、急性肺水肿（急性左心衰）：浆液性粉红色泡沫痰3、肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗红色血痰4、先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）（三）其它系统疾病1、血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等2、急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等3、自身免疫性疾病：风湿病、结节性动脉周围炎等4、其它：子宫内膜异位症（气管、支气管）、替代性月经等
三、临床表现（一）咯血量1、少量： 痰中带血≤100ml/日 ；2、中等量： 每日100--500ml，伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状；3、大量：咯血量≥500ml /日或一次咯血量300－500ml。咯出满口血液，伴有
呛咳、脉速、出冷汗、面色苍白、恐惧等。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。
（二）咯血的颜色和性状1、鲜红色－肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、 出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 2、铁锈色－大叶性肺炎、肺吸虫病等。 3、砖红色胶冻样－克雷伯杆菌肺炎 4、浆液粉红色－急性左心衰、肺水肿 5、粘稠暗红色－肺梗塞等
（三）并发症1、窒息 ：常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂；表现气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。2、肺不张：胸闷、气促、发绀等。3、继发感染：发热、肺部啰音。4、失血性休克：血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。
四、相关护理诊断1、有窒息的危险2、有感染的危险3、焦虑4、体液不足
（八）发绀 二、病因与临床表现（一）血液中脱氧血红蛋白增多1、中心性发绀 肺性发绀：通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。如慢支、肺气肿、肺炎。心性发绀：右到左的分流→未经肺部氧合的静脉血→体循环。分流量 > 心排出量的1/3时→发绀，如先天性心脏病。特点：①全身性发绀，②粘膜发绀，③发绀部位皮肤温暖，④伴有杵状指及红细胞增多。2、周围性发绀 淤血性周围性发绀：血流缓慢，单位时间内耗氧增加。如右心功能不全 缺血性周围性发绀：循环血量不足，肢体动脉闭塞。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。
周围毛细血管收缩：寒冷 特点：①肢体末梢和下垂部位发绀，②发绀部位皮肤温度低，③按摩或加温后发绀可消失。3、混合性发绀：中心性与周围性发绀同时并存，常见于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周围循环衰竭者。
三、相关护理诊断1、活动无耐力2、气体交换受限3、低效性呼吸形态4、焦虑/恐惧
（十一）呕血与黑便
病因1、消化系统疾病： 食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病
2、血液疾病3、急性传染病4、其他：最常见—消化性溃疡；第二—食管或胃底静脉曲张破裂；第三—急性胃粘膜病变
临床表现（一）呕血与黑便1、过程：上腹不适－呕血性胃内容物－黑便
2、呕血的颜色：（1）鲜红或暗红色－出血量大或在胃内停留时间短（2）咖啡色－出血量小或在胃内停留时间长3、黑便颜色：（1）紫红色－量大或肠内停留时间短（2）黑便－量少或肠内停留时间长4、出血量（1）出血量10%-15%：可有头昏、乏力（2）出血量>20%： 可出现心悸、 脉搏增快（3）出血量>30%： 可发生休克
出血程度（1）隐血试验（+）：出血量5ml以上2）黑便：出血量50～70ml以上3）呕血：胃内积血量250～300ml以上
护理诊断1、组织灌注量改变2、活动无耐力3、恐惧4、潜在并发症5、有误吸的危险
（十三）腹泻
病因（一）急性腹泻1、肠道疾病2、急性中毒3、全身性感染4、其他
（二）慢性腹泻1、消化系统疾病2、全身性疾病3、药物副作用
临床表现1、病症特点 急性腹泻：起病急、病程短、每日排便次数可达10次以上，粪便量多而稀薄。慢性腹泻：起病缓慢、病程将长，每日排便数次。2、病症后果 急性腹泻：失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒慢性腹泻：营养不良、体重下降。局部问题：肛周糜烂及破损。 相关护理诊断1、腹泻2、体液不足3、营养失调4、有皮肤完整性受损的危险
（十五）黄疸
一、定义由于血清中胆红素增高，导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。
1、正常血清胆红素：1.7~17.1 μmol/L2、隐性黄疸： 17.1～34.2 μmol/L
3、黄疸：超过34.2 μmol/L病因1、溶血性黄疸：红细胞破坏过多2、肝细胞性黄疸：肝细胞受损3、胆汁淤积性黄疸：胆汁排出受阻
临床表现（1）溶血性黄疸：症状较轻，皮肤呈浅柠檬黄，急性溶血时有高热、寒战、贫血、急性肾衰竭。（2）肝细胞性黄疸：皮肤和黏膜呈深金黄色、乏力、食欲减退、身体不适疼痛等。（3）胆汁淤积性黄疸：黄疸多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。胆汁淤积皮肤瘙痒，维生素K吸收障碍出血。
相关护理诊断1、舒适的改变2、有皮肤完整性受损的危险3、自我形象紊乱4、焦虑
（十九）意识障碍
病因1、感染性因素（1）颅内感染（2）全身严重感染2、非感染性因素（1）颅脑疾病
（2）内分泌与代谢障碍 （3）心血管疾病（4）中毒（5）物理性和缺氧性损害
三、昏迷的临床分级1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢体退缩等防御反应。中度昏迷：对周围的事物及各种刺激均无反应，对剧烈的刺激可有防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。
临床表现（1）嗜睡：程度轻微的意识障碍。患者持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反
应，反应迟钝。（2）意识模糊：程度深于嗜睡。患者能保持简单的精神活动，但是时间、人物、地点等定向能力发生障碍。3）昏睡：接近不省人事。患者处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，但很快又入睡。4）昏迷：最为严重的意识障碍5）谵妄：为一种兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态，表现为意识模糊，定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安，语言杂乱。（6）意识障碍对机体的影响：1、感知能力、环境识别能力改变→易受伤害、生活处理能力改变2、无自主运动→肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡3、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食：口腔炎、营养不良 肺部炎症4、不能控制排便、排尿→压疮、尿路感染5、家庭压力 护理诊断1、急性意识模糊2、清理呼吸道无效3、口腔黏膜受损4、完全性尿失禁5、排便失禁6、有外伤的危险7、营养失调8、有皮肤完整性受损的危险9、有感染的危险10、照顾者角色困难
肥胖与消瘦：理想体重（Kg）=身高（cm）-105或=[身高（cm）-100]*0.95（女性*0.90）。一般认为，体重在理想体重±10%范围内为正常；超过正常体重20%以上为肥胖；低于正常的10%-20%为消瘦。
皮下出血的分类：直径小于2mm为瘀点；直径3～5mm为紫癜；直径5mm以上为瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起为血肿
甲状腺肿大的临床意义：甲状腺肿大见于甲亢、单纯性甲状腺肿或甲状腺肿瘤等
1、 颈部血管： 颈动脉：静息状态下出现明显的颈动脉搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢；颈动脉搏动消失，见于心跳停止。颈静脉：正常人30～45°半卧位时，静脉充盈度超过正常水平（在锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内），称为颈静脉怒张，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。
气管居中临床意义：正常人气管位于颈前正中部。一侧胸腔积液、积气、纵膈肿瘤时，气管向健侧移位；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位
肝的浊音界：受检者平静呼吸，分别沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺清音区往下叩诊至出现浊音，即为肝上界。再由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩至浊音处即为肝下界。肝上界在右锁骨中
线上第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的距离为肝浊音区上下径，约为9～11cm
肝浊音界触诊临床意义：肝浊音界向上移位见于右肺不张、右肺纤维化及气腹鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。肝浊音界扩大或缩小见于肝脏病变；肝浊音界消失代之以鼓音是急性胃肠穿孔的重要体征
肝脏肿大的临床意义：弥漫性肝大见于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等。局限性肝大见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤等
压痛与反跳痛的临床意义：反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征。阑尾病变时麦氏点有压痛。胆囊病变时，右侧腹直肌外缘与肋弓交界处有明显压痛。（肝区叩击痛见于肝炎或肝脓肿。）
皮肤颜色改变：★1、苍白：见于血管痉挛、贫血、寒冷、休克；2、发红：毛细血管扩张充血，血流加速或是红细胞增多症。生理——运动；病理——发热性疾病；★3、发绀：皮肤黏膜呈青紫色，出现于口唇（常见）、舌、肢体远端及末梢；4、黄染：皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸肝炎；黄染检查部位：巩膜（即白眼球），黄疸所致巩膜黄染是连续的；5、色素沉着：皮肤色素增多异常，见于肝硬化、肝癌、肾上腺皮质功能减退、妊娠期妇女面部、老年斑；6、色素脱失：皮肤丧失原有色素，见于白斑、白癫
2、 ★胸廓正常、异常叩诊音的代表含义及临床意义：
1.正常叩诊音1清音，各部略有不同 2前胸上部较下部稍浊；右上肺较左上肺稍浊，左腋前线下方因靠近肺泡叩诊呈鼓音；右腋下部因受肝脏影响稍浊，背部较胸部稍浊
2.异常叩诊音
1） 异常浊音或实音：见于肺部含气减少或肺内不含气的病变，如肺炎、肺水肿、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液及胸膜增厚等。
2） 过清音：见于肺弹性减弱而肺内含气量增多时，如肺气肿。
鼓音：见于肺内含气量明显增多，如气胸，或肺内空腔性病变直径大于3～4cm且靠近胸壁，如肺大泡、肺结核巨大空洞。
3、 ★肌力分级：0级：肌肉完全瘫痪1级：仅见肌肉轻微收缩，但无肢体活动2级：机体可水平移动，但不能抬离床面3级：机体能抬离床面，但不能拮抗阻力4级肢体能做拮抗阻力运动但肌力有不同程度的减弱5正常肌力
呼吸听诊的临床意义
听诊顺序：自上而下、从前胸到侧胸再到背部，注意左右对称部位的对比。
一）正常呼吸音
1） 支气管呼吸音：为吸入气流经声门、气管、主支气管时形成湍流所产生的声音 特点：声音强，吸气相短于呼气相 肺泡呼吸音特点：柔和吹风样,音调较低，音响较弱，吸气相长于呼气相。支气管肺泡呼吸音：又称混合性呼吸音兼有支气管呼吸音的特点。特点：呼吸音与肺泡呼吸音相似，但音调较强且较响亮，呼吸音与支气管呼吸音相似，但强度较弱、音调较强、音调较低、时间较短
（二）异常呼吸音
1） 异常肺泡呼吸音：
A肺泡呼吸音减弱或消失：因肺泡通气量减少，气体流速减慢或呼吸音传导障碍所致。可在局部、单侧或双侧出现。常见于：1胸廓活动受限，如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折等；
2呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌麻痹、膈痉挛等；3上下呼吸道阻塞，如喉头水肿、气管肿瘤、慢
性支气管炎等； 4压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液、气胸等； 5腹部疾患影响膈下降，如腹水、肠胀气、腹腔内巨大肿瘤等。
B肺泡呼吸音增强：主要见于肺泡通气功能增强，气体流速加快所致。双侧增强见于剧烈运动、发热、贫血、代谢亢进或酸中毒；一侧肺泡呼吸音增强见于肺结核、肺炎、肺肿瘤、气胸、胸水等一侧肺组织病变，健侧代偿性通气增强。C呼吸音延长D呼吸音粗糙
异常支气管呼吸音，常发生于：1、肺组织实变：肺组织实变范围较大，位置较浅表支气管呼吸音容易通过较致密的肺实变组织传导到体表而被闻及，如大叶性肺炎实变期。
肺内大空腔：肺内有较大空腔与支气管相通。压迫性肺不张：胸腔积液上方组织因受压变得致密，可在积液上方闻及较弱的支气管呼吸音。
异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位闻及支气管肺泡呼吸音。常见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。
（三）啰音：是呼吸音以外的附加音，分干湿。
1） 干啰音
A形成机制：由气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音。
分类：干啰音按性质可分为低调和高调两种。
鼾音：低调的干啰音，多发生于气管或主支气管。
哮鸣音：高调的干啰音类似于鸟叫、飞箭或哨笛音，发生在较小支气管或细支气管。
临床意义：干啰音可局限分布或广泛分布，局限分布见于支气管内膜结核、肺癌和支气管异物。广泛分布见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。
湿啰音 形成机制：由于吸气时气流通过气道内稀薄分泌物事形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音；或由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭。当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音。
分类：大水泡音：见于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。
昏迷或濒死者无力排出呼吸道分泌物，于气管处可闻及大泡音，有时不用听诊器亦可闻及称为痰鸣。中水泡音：见于中等大小的支气管，多出现于吸气相早期。小水泡音：见于小细支气管，多于吸气后期出现。4捻发音：一种极细而又均匀一致的湿啰音，多出现在吸气末，见于正常老年人或长期卧床者，于深呼吸数次会咳嗽或消失，持续存在的捻发音见于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。临床意义：若出现在局部，见于局部病变，如支气管扩张、肺结核或肺炎；两肺底部湿啰音，见于左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎。两肺满布湿啰音，见于急性肺水肿或严重支气管肺炎。
（四）语音共振：检查时嘱受检查者发出yi的长音。
正常：闻及的语音共振音节含糊难辨。病理：语音增强、减弱、消失。
（五）胸膜摩擦音：
特点：吸气和呼气时均可闻及，以吸气末或呼气初最为明显，屏气时消失。
听诊部位：在前下侧胸壁最易闻及。
临床应用：见于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤和尿毒症。
何为舒张期奔马律，其听诊特点和临床意义。
舒张期奔马律是一种发生在舒张早期的额外心音，与原有的S1和S2组成的节律类似于马奔跑时的蹄声，故称奔马律。
听诊特点为：出现在S2之后，音调较低，强度较弱，以心尖部及呼气末听诊最明显，心率多在100次／分以上。舒张期奔马律的出现提示心脏功能失去代偿，常见于心力衰竭、急性心肌梗死、扩张型心肌病等。
异常肠鸣音的类型、特点及其临床意义。
异常肠鸣音包括：①肠鸣音活跃：肠鸣音每分钟超过10次，音调不特别高亢，见于急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血等。②肠鸣音亢进：肠鸣音次数多且呈响亮、高亢的金属音，见于机械性肠梗阻。③肠鸣音减弱：肠鸣音次数明显少于正常，甚至数分钟才能听到1次，见于便秘、低钾血症及胃肠动力低下等。④肠鸣音消失：持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音，且用手叩拍或搔弹腹部仍无肠鸣音，见于急性腹膜炎、腹部大手术后或麻痹性肠梗阻。
.胆囊点、麦氏点的位置及其压痛阳性的临床意义。
胆囊点位于右锁骨中线与肋缘交界处，胆囊点压痛提示胆囊病变。
麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，此处压痛为阑尾病变的标志。
心理评估的注意事项；自我概念的定义、分类、组成、临床表现；焦虑和抑郁的定义、产生原因和临床表现；压力、压力源的定义、分类和压力反应的表现；应对的定义、资源和方式
肺源性、心源性呼吸困难的临床表现有那些？
答：肺源性呼吸困难临床表现：1、吸气性:喉部、气管、大气气管的狭窄与阻塞。2、呼气性：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。3、混合型：严重肺炎、严重肺结核、弥慢性肺间质疾病、大量胸积液、气胸和广泛胸膜肥厚。
心源性呼吸困难：1、基础疾病呼吸困难:风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化心脏病等。2肺部体征影响因素：两肺底或全肺出现湿性罗音。
如何鉴别咯血与呕血？
答：1.病因不同：咯血是肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺脓肿和心脏病等；呕血是消化性溃疡、肝硬化急性胃黏膜病变、胃癌、胆道病变：2.出血前症状：咯血喉部痒感、胸闷、咳痰等；呕血是上腹部不适、恶心、呕吐等；3.血中混有物：咯血是痰液、泡沫；呕血是食物残渣；4.出血方式：咯血是咯出；呕血是呕出；5.出血的血色：咯血为鲜红；呕血为暗红、棕色，有时为鲜红色；6.酸碱反应：咯血是碱性；呕血是酸性；7.黑便：咯血\\无，吞咽较多血液时可有；呕血\\有，可为柏油样，呕血停止后仍可持续数天；8.出血后痰的性状：咯血\\常有血痰数日；呕血一般无痰
简述心电图P波、QRS波、T波、P-R间期、Q-T间期、ST段代表的意义。
P波：反映心房除极过程的电位与时间变化
QRS波：反映心室除极过程的电位与时间变化
T波：反映心室晚期负极的电位与时间变化
P-R间期：代表激动从窦房结通过心房，房室交界到心室开始除极的时间，是从P波起点至QRS波群起点的时间，包括P群和P-R段在内
Q-T间期：代表心室除极与复极过程的总时间，是从QRS波群终点间的时间
ST段：反映心室早期缓慢复极的电位与时间变化，QRS是从波群终点至T波起点间的线段
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