砂浆配合比委托单

（砂浆配合比）

委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 设计强度等级 要求稠度 掺和料品种、等级 项目 编号 1 2 3 4 5 大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程） 碧园小区专项治理工程（主体工程） 雨水污水检查井 M7.5 70-90 mm 其他设计要求 项目 编号 6 7 8 9 10 检测编号 委托日期 水泥品种、 强度等级 水泥生产厂家 砂品种、规格 外加剂品种及掺量 其他材料 其他设计要求 2014年 7月 17日 油龙PC·32.5 大庆油田水泥有限责任公司 中砂 备注： 监理单位：大庆石油工程监理有限公司 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员(签字)： 联系电话： 日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 黑龙江省建设工程质量监督总站监制

见证送检委托单

（砂浆配合比）

委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 设计强度等级 要求稠度 掺和料品种、等级 项目 编号 1 2 3 4 5 大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程） 碧园小区专项治理工程（主体工程） 荷兰砖铺装、楼梯间 M10 70-90 mm 其他设计要求 项目 编号 6 7 8 9 10 检测编号 委托日期 水泥品种、 强度等级 水泥生产厂家 砂品种、规格 外加剂品种及掺量 其他材料 其他设计要求 2014年 7月 17日 油龙PC·32.5 大庆油田水泥有限责任公司 中砂 备注： 监理单位：大庆石油工程监理有限公司 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员(签字)： 联系电话： 日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 黑龙江省建设工程质量监督总站监制精品文档交流

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