受委托人姓名：_____性别：_____工作单位：_____住址：_____电话：_____
现委托_____在我与_____一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。
委托人：_____
_____年_____月_____日
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