填报单位：
建卡情况 孕产妇建册单位 姓名 分娩单位 孕期 产时 合格 不合格 建卡 建卡 不合格原因 责任医生 合格 不合格 不合格原因 责任医生 孕期产检记录情况 产时记录情况 评估人 填表说明：1.此考核表从2014年12月1日开始正式执行。
2.“建卡情况，合格、不合格”均用“√”表示，其余均填写真实情况。
3.此表用于各乡镇卫生院、社区卫生服务中心考核收到的《孕产妇保健手册》质量情况。每月低30号之前各乡镇卫生院、社区卫生服务中心直接将考核情况填写后上传到县妇幼保健院保健科，保健科实行月考核和通报。
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