自体输血(或放血)治疗知情同意书
姓名：
科室：
住院号：
一、 病情诊断及拟实施医疗方案 1. 患者基本情况： (1) ________________ 诊断： _____ 、 _____________________ (2)血型： ___________________ (3)输血史： _________________________ 2 .拟实施的自体输血方案： □贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血 放血治疗 3 .自体输血(放血)的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传 播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生； 4 .拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于 (1 )献血反应，如晕针、晕血、晕厥； 等。 二、 医师声明 1.根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述 医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出 发积极采取应对措施。 2 .我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项： ①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能 发生的后果及其它可替代诊疗方式。 (2)急性肺水肿；(3)血压下降； (4)心律失常 3 •自体输血采血前注意事项:
(1)采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。 (2) 妇女不是月经前或后三天。 (3) 做剧烈运动。 (4) 其它 医师签名： 三' 患方声明 1 •医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、 风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2•医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3•针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 4 •我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能 够达到预期目的。 5•我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6•紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出 现其他危险或者预想不到的情况， 在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、 危险情况时, 年 月 日 非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟， 24小时不从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我 患者本人签字： (填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。 患者家属签字： 家属与患者关系： ___________________ 年 月 日 附件2 :
临床输血1600ml以上审批表
附件2 :
姓名 性别 年龄 科室 床号 病例号 申请日期 年 月曰 预订输血日期 年”，月，”日 临床诊断 输血目的 补充红细胞口 有 口 补充血小板口 补充凝血因子口 ”,其它 有口 输血史 既往输血不良反 妊娠史 孕 产 无 □ 应 无口 预定血液成分和血量 受血者检测结果 血型 Hb Het 申请医师签名 上级医师签名 科主任签名 输血科会诊意见： ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 输血科主任签名 日期 业务主管部门审批意见： 签名 …日期 此表可单设，也可以同输血申请单合二为
附件4 :
贮存式自体输血申请表
姓名 性别 年龄 科室 床号 病例号 一般状况 良好口 一般口 ，”差口 Hb Hct 心率 血压 Plt An ti-HCV An ti-HIV 梅毒 HBsAg ALT 诊断 预计术中岀血量 ml 预计手术时间 年 月曰 拟采血量 ml 第一次 Hb g/L 采血日期 月 日 米血量 ml 回输时间 月 日 第二次 Hb g/L 采血日期 月 日 米血量 ml 第三次 Hb g/L 采血日期 月 日 米血量 ml 第四次 Hb g/L 采血日期 月 日 米血量 ml 经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我 同意口 不同意口，”采用贮存式自体输血治疗。 （另外在自身血液保存期间，右遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。 患者（亲属）签名 与患者关系 签字时间 年 月 日 经治医生签字： 年 月 日 采血人签字： 备注： 年 月 日 附件5 :
输血不良反应回报单
患者姓名 性别 年龄 血型 临床诊断 科室 床号 住院号 输血史 有/无 次 不良反应 有/无 次 妊娠史 有/无孕 产 输入血液品种 献血者与受血者的 关系 发生时间 发热口 症状与 黄疸口 寒战口 输 血 体征 休克口 输入量 输血时患者是否处于全麻状态 是□否口 一级亲属口 二级亲属口 无亲属关系口 输血期间口 发绀口 腰背痛口 荨麻疹口 输血后 （h/d） 两肺布满湿性 啰音口 呼吸困难口 酱油色尿口 颈静脉怒张口 伤口渗血不止口 咯大量血性泡沫样痰口 皮肤充血口 不 良 临床处 其它 1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 3. 留取反应后第一次尿送检 4对症处理 口 口 口 口 反 应 相 关 理程序 情 况 供血者编码 产品码 血型 血量
填报人签名 ____________ —年—月__日
附件5 :
输血不良反应记录
病区 报告人 职务 患者姓名
性另V 年龄 住院号 输血史 孕产史 临床诊断 用药史 输血反应发生时间 临床科室汇报时间 输注成分 输血反应 已输血量 剩余量 的症状与 发热口 发绀口 呼吸困难口 两肺布满湿性 啰音口 黄疸口 腰背痛口 酱油色尿口 咯大量血性泡沫样痰口 寒战口 荨麻疹口 颈静脉怒张口 体征 休克口 皮肤充血口 伤口渗血不止口 其它 记录者 1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单： 2 .观察血袋剩余血的物理性状 记录时间 正确□错误口 3 .取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌 4.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养 输血科 ABO 血型 Rh血型 抗体筛查 直抗 自抗 检测结果 供血者（血袋剩余） 受血者（原标本） 受血者（新采集） 5.其它 发热反应口 过敏反应口 急性溶血反应口 诊断 其他 操作者：
日期： 附件6 :
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿 _______ 性别 _______ 年龄 _________ 丈夫 ______ 孕/产妇 ________ 年龄 _________
妊娠史 _______ 第 _______ 胎，”流产史： 有 无”,输血史： 有 无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
姓名 抗-A 检测结果 抗-B 抗-D 抗-C 抗-E Ac Bc Oc 自身 其它 丈夫 新生儿 产/孕妇
筛选细胞 产/孕妇 新生儿 筛选细胞 I n 自身 I n 自身 盐水介质法 凝聚胺法 抗人球蛋白法 微柱凝胶法 抗体鉴定结果
产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果
孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价 效价 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512 IgG 抗-A
IgG 抗-B
不规则抗体
方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法
新生儿游离抗体及抗体释放试验
试验方法 Ac 游离抗体 抗体释放 Bc Oc Ac Bc Oc 凝集胺法 抗人球蛋白法 微柱凝胶法
结论 ______________________________
输血科操作者 ________ 输血科复核者 ___________________ 检测日期 ____________________________
附件7 :
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名 __________ 性别 ________ 科室 ________ 病例号 ________ 输血史：有/无 既往不良反应：有/无 妊娠史：孕 ________ 产 _____ 血液品种 _____________输入总量 ________ 失效期 ________________ 献血码 __________________________________________________ 输血时患者是否处于全麻状态：是 输血前后用激素或抗组胺药情况 ________________________________________________________________ 临床症状 _______________________________________________________________________________________________
复查患者、献血员血型
否
标本种类 ””””,ABO 正定型 /RhD ABO反定型 自身 抗-A 抗-B 抗-D 抗AB 抗H 其它 Ac Bc Oc 患者输血前 患者输血后 血袋残余血
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果 __________________ 血小版抗体筛选结果 __________________ 红细胞不规则抗体筛选
血袋残余血 患者输血前 患者输血后 患者输血7天后 I n I n I n I n 盐水介质法 凝集胺法 抗人球蛋白法 微柱凝胶法 重复交叉配血试验
主侧 抗人球蛋白法 次侧 抗人球蛋白法微 盐水介质法 凝集胺法 盐水介质法 凝集胺法 微柱凝胶法 柱凝胶法 输血前 输血后
血袋残余血细菌培养结果 ____________
结论 ____________________________________________
输血科操作者 ___________________ 输血科复核者 ______________ 检测日期 年 月 日
附件8、
血液标本接收记录
时间 科室 患者姓名 病例号 诊断 血型 输血成分 输血量 送标本者 接收时间 接收标本者 备注
附件9:
血液出库登记表
时间 科室 受血者姓名 病例号 献血码 血型 本院编码 输血成分 血量 发血人 取血人 取血时间
附件10:
血液入库登记表
入库 本院 献血 血液 米血 失效 出库 血型 血量 入库人 出库人 时间 编号 码 成分 日期 日期 时间
附件11 :
医院内部差错记录本
日期 患者姓名 病案号 送检科室 差错原因 责任人/科室 检出者
附件12 :
血液退回血站记录
退血日期 退血成分 血型 血站编码 血量 退回原因 操作者 备注
附件13:
仪器设备维修登记表
仪器名称 主要 故障 处理 维修后 维修 时间 结果 结果 备注 （编号） 用途 原因 情况 仪器状态 验证 执行者 验证者
附件14 :
仪器设备维护保养登记表维护内容
时间
仪器名称 主要 周维护 月维护 半年 年维护 执行者 备注 (编号) 用途 维护
附件15 :
临床合理输血评价记录
,,,,,,输血前合理评估
输血过程记录 输血后的评价 科别 _______ 姓名 __________ 性别：男/女 病例号 _______________ 临床诊断 ________ ABO血型 ________ Rh ( D)
临床输血前合理性评估： 临床医生是否依据《临床输血技术规 范》中规定的输血适应症提输血申 请：是口否口
患者输血前病例记录：
申请输血医嘱 口输血医嘱 口 签署《输血治疗同意书》口 填写《输血申请单》□ 输血史：有口 无口 妊娠史：有口 无口 过敏史：有口 无口 初检ABO/Rh （ D）血型 输血前检测：
血液学：有口无口 免疫学：有口无口 输血前评估： 患者状况： 检测指标： g/L PT
APTT Hb
g/L Pit
X109/L Alb
输血记录 输血开始时间 输血结束时间
年 月 日
时 分 时 分
检测指标 输血24小时后 Hb
U ml U U
Plt HCT Alb 其它 输注无效描述
：
g/L X109/L % g/L
输入血液成分：
红细胞悬液 血 血小板 冷沉淀 其它
输血过程的病情观察及监测 病人状态
良好口 一般口 差口 输血反应
无□ 有口
发热反应口 过敏反应 口 细菌感染口 血红蛋白
尿 口 其它口 有输血反应的血液条码号： 有输血反应的填写输血反应 反馈单：
是口否口
血袋按要求保存、处理：
是口否口
操作者
浆
临床症状无改善、检测 指标无提高、出血、渗 血无改善、 临床症状： 改善口未改善口 有效输血： 是口 否口 经治医生 上级医生
输血适应症明确 是□否口
经治医生 上级医生
附件16 :
血袋保存、销毁记录表
献 年月日 科 病例 产品 血 号 码 码 血型 输血结束 备注 经手人 消毁 经手人 室 者名患姓 时间 时间
附件17 :
冰箱水浴箱维护记录表
日期 融浆解冻箱 电热恒温水箱 冰箱 清洁、换水 离心机 签名
注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理
附件18 :
贮血冰箱温定记录表
时间 A型冰箱 B型冰箱 O型冰箱 1 2 AB型冰箱 1 8 低温冰箱 记录者 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
6 12 18 22 6 12 18 22 6 2 2 6 12 18 22 6 12 18 22 29
30
31 附件19 :
试剂出入库登记表
日期 试剂 生产 数量 批 批批检 有效期 接收人 存放处 出库人 出库日 名称 厂家 号 期
附件20 :
科别 受血者姓名
病例号 临床输血申请单
预定输血日期
年 民族
月
日常规/急诊/术中 血型
性别： 男/女 年龄
输血史：有/无 临床诊断
一般状况：血红蛋白
妊娠史: 有/无；过敏史：有
/无
g/L HCT %
血小板 X109/L ALT u/L
HBsAg :阴性/阳性/待检 Anti — HCV :阴性/阳性/待检
梅毒：阴性/阳性/待检 Anti — HIV1/2 :阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量：
（1）红细胞悬液 _____________________ u （ 2）血浆（普通/新鲜） _____________ ml
(3)冷沉淀 _____________________ ml (4)洗涤红细胞 _______________ u
(5) 血小板(新鲜 /冰冻) ________________ u (6) 全血 ______________________ u
(7)其它血液成份 ________________________
申请医师 _________ 主治医师 __________________ 申请时间 _ 月_日 _时 __________________ 分
采血人 _______ 采血时间 ______________ 送标本时间 ____________ 注意事项：
1、 表格内各项必须填写清楚，不得空项。
2、 岀库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、 血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、 本申请单需在输血前一日 10 : 30前提交输血科(急诊除外)。特殊病人使用血液成分需在当日
8: 30前或前一日提交申请单。
备注 _________________________ 2000ml以上用血医务科审批 ____________________________________
交叉配血记录单
供者血型 Rh 本院 血袋 血量 复检受血者 卡式抗人球 试验结果 聚凝胺 抗体 配血者 复检者 ABO 编号 条码 ABO Rh 筛选 (D) 主侧次侧 主侧次侧
注：若正定型有弱抗原，要标岀凝集强度。(如 A型 A 2+、A1+ )
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