门诊药房处方干预分析及改进措施

Ｓｔｒａｉｔ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａ１　ＪｏｕｒｎａＩ　Ｖｏｌ　２６　Ｎｏ．９　２０　ｌ　４　门诊药房处方干预分析及改进措施　朱丽萍，陈庆锋（福建省立医院药学部福州３５０００１）　摘要：对２０１３年９月～２０１４年５月共９个月登记在册不合理处方的干预计６９７张处方进行分析。６９７例干预处方中．医师未按照抗茵药物临床　应用管理开具抗菌药物处方占４６．３３％，开具处方未书写临床诊断或临床诊断不全的占２７，２％，用法用量不适应的占２０．１４％，诊断与用药不符。　占３．０２％等。说明及时的处方干预，提高处方质量，是预防潜在危险用药的失误，促进合理用药，提高医疗服务质量的关键。　关键词：不合理处方；处方干预；处方审核；事前干预　中图分类号：Ｒ９６９．３文献标识码：Ｂ文章编号：１００６－３７６５（２０１４）－０９－０８３１－０１３１－０３　为促进合理用药，提高处方质量，保障患者的用药安全，　２００７年５月实施的《处方管理办法》第五章第三十五条明确　规定：药师应当对处方用药的适宜性进行审核，第三十六条明　确规定：药师经处方审核后，认为存在用药不适宜的，应当告　知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师在门诊审核、　调剂处方中，能杜绝许多不合理用药及处方错误，避免患者的　用药错误…。我院门诊西药房由药师对处方的用药合理性　进行审核，对不合理处方进行事前干预，现将２０１３年９月至　２０１４年５月共９个月登记在册经过干预的不合理处方进行　统计分析，报道如下。　１资料与方法　２０１３年９月至２０１４年５月登记在册的经过干预不合理　处方共６９７例。按照《处方点评管理规范（试行）》将不合理　处方分成不规范处方、用药不适宜处方和超常处方　２结果　其中不规范处方有５１５例，占７４．１％，用药不适宜处方有　１８０例，占２５．９％，无超常处方（见表１）。　表１　２０１３年９月一２０１４年５月不合理处方事前千预汇总　３讨论　３．１不规范处方　３．１．１从表中可以看出，医师未按照抗菌药物临床应用管理　开具抗菌药物处方的干预例数３２２例，占总干预处方的　４６．２％。根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《处方管理办　法》，药师重点对医师开具的抗菌药物的处方进行干预，对不　符合《抗菌药物临床应用指导原则》的处方退回医师处确认　或修改，抗菌药物处方合格率有明显的提高。现将干预过的　此类抗菌药物不合理处方分析如下：（１）无指征使用抗菌药　物或临床诊断为待查。如临床诊断为“骨质疏松”，处方用药　头孢克洛缓释片，经过药师干预，医师将临床诊断改为“支气　管炎”；临床诊断为“高血压、。肾功能不全”，处方开具盐酸莫　西沙星片（拜复乐），经过药师干预，医师将临床诊断加上“泌　尿系感染”；处方临床诊断“变应性鼻炎”，经过药师干预，医　师将临床诊断改为“鼻窦炎”，更有医生临床诊断为待查，处　方开具抗菌药物，经过药师干预，医生基本上都可以接受药师　的干预修改处方，合理使用抗菌药物。（２）抗菌药物的用法、　用量不适应。有一患者诊断为“肺炎”，处方用药为头孢美唑　钠注射液４ｇ，每日１次，静滴，根据ＰＫ／ＰＤ综合分析原理，头　孢美唑钠为时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血　药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（ＭＩＣ）的时间，与血　药峰浓度关系不大。１个给药间隔期内超过ＭＩＣ的时间＞　４０％一５０％方可达到良好的杀菌效果。头孢美唑钠无明显的　抗菌后效应，其抗菌原则是将间隔时间缩短，给药次数增加，　而不是将给药的总剂量一次给予患者　，经过药师干预后，　医生将用法改为２ｇ，１　１３　２次，静滴。另有１例４３岁的患者　诊断为“咽喉炎”，处方用药阿奇霉素分散片０．２５ｇ，１日２次，　根据ＰＫ／ＰＤ综合分析原理，阿奇霉素为浓度依赖型抗菌药　物，其抑菌效果与药物浓度量呈一定的正相关，且有显著的抗　菌药物后效应，其抗菌原则是尽量提高药物的浓度。当药物　浓度５一ｌＯ倍于ＭＩＣ时，其ＰＡＥ最长，故应１日１次给药。　经过药师干预后，医生将用法改为０．５ｇ，１日１次。（３）抗菌　药物溶媒选用不当。有处方用注射用青霉素钠３２０万ｕ＋　５％葡萄糖液２５０ｍＬ静滴，青霉索在近中性溶液（ｐＨ６—７）中　较稳定，酸性或碱性中均可加速其降解，葡萄糖注射液　（ｐＨ３．２～５．５）在酸性条件的催化下降解加速，效价降低，致　敏物质增加，不但不能起到很好的抗菌作用，反而易引起不良　事件　。经过药师干预后，医生将５％葡萄糖液改为０．９％氯　化钠注射液。（４）抗菌药物联合用药不适宜根据《抗菌药物　临床应用指导原则》，单一药物可有效治疗的感染，不需要联　合用药。有患者临床诊断为“急性细菌性咽炎”，处方用药盐　酸莫西沙星片（拜复乐）和头孢克洛缓释片，急性细菌性咽炎　・】３】・　海峡药学的病原体主要是Ａ组Ｂ溶血性链球菌，少数为Ｃ组或Ｇ组的　Ｂ溶血性链球菌，应首选青霉素，或口服一代或二代头孢菌　素，无需使用二联抗菌药物，经过药师干预后，医生将盐酸莫　２０１４年第２６卷第９期　胡止痛滴丸５０ｍｇ，１日３次该药说明书的用法应为２０—３Ｏ　粒，即１０００ｍｇ～１５００ｍｇ，经药师干预后，医师将用法改为　１０００ｍｇ，１日３次；有一处方，患者年龄３５岁，临床诊断为“甲　西沙星片删除，单独使用头孢克洛缓释片。（５）抗菌药物剂　型不适应有一患者临床诊断为“滴虫性阴道炎”，医生处方开　具甲硝唑片，每晚置于阴道处１片，将甲硝唑片置于阴道，不　状腺功能亢进”，处方用药甲疏咪唑片１１０ｍｇ，１日３次，用量　明显超过此药的最大用量，如未发现，会造成严重后果，经药　师干预后，医师将用法改为１０ｍｇ，１日３次，并对该药师表示　感谢；另有一处方开具吡唑坦片（思诺思）３０ｒａｇ，晚服，该药说　明书明确规定每日极量不超过１０ｍｇ，经药师干预后，医师将　仅会损伤黏膜，增加刺激性，还会影响药物的释出，达不到预　期疗效　】，经过药师干预后，医生将甲硝唑片改为甲硝唑阴　道泡腾片。　３．１．２处方前记，正文、后记、内容缺项、书写不规范有２例，　占０．２９％。主要是性别有误，如有一患者性别为“男性”，而　临床诊断却为“阴道炎”，另有患者性别为“女性”，而临床诊　断为“前列腺炎”，经药师干预后，该病人的电脑信息都给予　改正。　３．１．３开具处方未书写临床诊断或临床诊断书写不全的有　１８９例，占总干预的２７．１９％。如临床诊断为待查，可处方用　药超过３ｄ，违反《处方管理办法》的相关规定；临床诊断书写　不全，为患者开具“阿卡波糖”和“缬沙坦”，处方临床诊断只　有“高血压”，经过药师干预后，医生诊断加上“糖尿病”；另　外，还有医生临床诊断书写不规范，如诊断为“体检”“心脏　病”等，经过药师干预后，医师都能予以修改。　３．１．４新生儿，婴幼儿处方未写明日、月龄的有１例，占　０．１４％。有一患者年龄为“１岁”，经与患者家属沟通，发现该　患者年龄实为１岁８个月。　３．１．５　开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品为执行国家　有关规定的有１例，占０．１４％。有一肺癌患者开具硫酸吗啡　缓释片（美施康定），查看麻醉病历，发现该病人这次取药未　到规定时间，经与医师联系后，把此处方退掉。　３．２用药不适宜处方　３．２．１适应症不适应的有２１例，占干预处方的３．０ｌ％。如　有１例患者，处方临床诊断为“糖尿病”，处方用药复方甘草　酸苷片，该药的适应症为治疗慢性肝病，改善肝功能异常，可　用于治疗湿疹、皮肤炎、斑秃，经过药师干预后，医师将临床诊　断加上“肝功能异常”；另有临床诊断为“咳嗽”，处方用药为　格列齐特缓释片（达美康），经过药师干预后，医师将临床诊　断改为“糖尿病”等。　３．２．２药物剂型或给药途径不适应的，有１６例，占干预处方　的２．３０％。一妇科病人，临床诊断为“阴道炎”，处方开具康　复新液３０ｍＬ　１日１次口服，该药说明书口服用于胃痛出血，　胃、十二指肠溃疡，外用用于金疮、溃疡、外伤褥疮之创面等，　经药师干预后，医师将给药途径改为阴道用；还有医师将依巴　思汀片（思金）１０ｍｇ外用及富马酸酮替芬片１０ｍｇ，１日２次静　滴，这有可能是医师电脑录入有误，经药师干预后，将给药途　径改为“口服”。　３．２．３用法用量不适应的有１４０例，占干预处方的２０．０９％。　药品的用法用量直接关系到病人疾病的治疗疗效和用药的安　全，药师应熟悉每一种药品的正确用法用量。如处方开具塞　来昔布胶囊２００ｍｇ，１日３次，该药说明书的用法是１天１次，　经药师干预后，医师将用法改为２００ｍｇ，１日１次；处方开具元　・ｌ３２・　用法改为１０ｍｇ，晚服。　４对不合理处方干预面临的问题及改进的措施　４．１　目前，我院门诊西药房对不合理处方干预存在如下一些　问题，妨碍药师准确审方（１）窗口药师工作量大，每个窗口　每日药师要面对１０００多张处方，没有足够时间认真分析每张　处方，及认真交代病人的用药注意事项。（２）药师缺乏患者　的相关病历及辅助检查资料，无法准确了解病情。（３）患者　在不同时间、不同科室开药，药师很难对所有的处方进行系　统、全面的评价。（４）电子处方流程省略了药师审核处方的　功能，只有病人交完费后才能见到处方，容易造成纠纷。（５）　有时医师看完门诊后去病房手术或查房，患者找不到医师修　改处方，造成纠纷。（６）药师自身的业务水平不高，对一些药　品及新药不熟悉，不易发现处方问题。　４．２针对以上几个问题，我们探讨改进措施有：（１）增加门　诊发药窗口，我院患者较多，每日调剂处方工作量大，针对这　种情况，药房增开２个发药窗口，缓解调剂和发药的工作压　力，使药师有较充足时间审核处方。（２）加强门诊药物咨询　窗口的工作人员，安排主管药师以上药师为患者、医师、护士　提供用药信息及合理用药咨询。（３）通过ＨＩＳ系统，对给药　的剂量及频次给予预先设定，根据现有的药品说明书、《处方　集》、《中华人民共和国药典・临床用药须知》（２００５年版）　等，对我院药品进行用法用量默认设置，医师一录入处方，该　药的默认用法就会自动出现，医师可根据病情进行改动，减少　医师处方录人错误。（４）收集我院现有药品说明书编成《处　方集》，供临床医师用药参考。（５）提高药师处方审核能力和　把关意识，组织业务学习和职业培训，提高药师处方审核专业　技术和经验，加强药师的职责和把关意识，强调药师应严格执　行“四查十对”制度，加强用药适用性审核，对不合理处方及　时干预。　建立对不合理处方的干预制度，通过调剂药师和发药药　师的双重审核，以及ＨＩＳ系统的设置，及时纠正处方中不合理　用药情况，消除用药安全隐患，并逐渐摸索到一套处方事前干　预的工作模式。处方的质量与用药安全紧密相关，药师是患　者合理用药的最后一道防线，这就要求药师应发挥自身的专　业优势，从药物的作用机制，药物代谢过程，药物剂型特点，药　物的相互作用，药品的不良反应等方面对用药的合理性作出　判断。对处方进行事前干预，并结合合理用药的监测系统　（ＰＡＳＳ）处方点评等手段结合起来，从各个环节阻断不合理用　药的发生，全面提高医疗水平，保障患者用药更加安全、有效。　参考文献　［１］张燕娥．门诊不合理用药的处方干预及典型用药分析［Ｊ］．中国　Ｓｔｒａｉｔ　ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａＩ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ＶｏＩ　２６　Ｎｏ．９　２０　１４　临床医生，２０１　１，３９（８）：３４．　新药杂志，２０１０１，９（４）：３４８．　［２］郝立志．门诊５６４例不合理处方干预分析及改进措施探讨［Ｊ］．　［４］杨淑桂．张相林．李淑芳．我院基本药物不合理用药处方分析　中国医院用药评价与分析，２０１２，１２（６）：５６８．　［Ｊ］．中国药房。２０１３，２４（２４）：２２６９．　（３】刘文生．１３内酰胺类抗生素集中配置配伍稳定性探讨［Ｊ】．中国　［５］吕小琴．门诊处方点评分析［Ｊ］．北方药学，２０１３，１０（４）：３３．　我院住院药房退药原因分析与对策　尤丽敏（中国人民解放军第一七四医院厦Ｉ’－ｊ　３６１０００）　摘要：对我院２０１４年３～５月的１８４１张退药中请单进行统计．分析退药原因。我院住院药房退药原因主要是调整医嘱、患者出院、患者转科、患　者拒绝用药、药物不良反应、医嘱录入错误、患者死亡、药房缺药等。应建立完善的退药管理制度，加强相关法律法规宣传教育．提高医务人员专　业水平和责任心及相互问与患者的用药沟通，减少退药情况的发生。　关键词：住院药房；退药；分析；对策　中图分类号：Ｒ９２７．３　文献标识码：Ｂ文章编号：１００６－３７６５（２０１４）－０９－０１３３－０２　药品是一种特殊的商品，为保障患者用药安全，杜绝假药　２．２退药类别分布情况　本次调查将所有退药处方按药物　劣药流入药房，卫生部在《医疗机构药事管理规定》［根据卫　类别分布进行统计（见表２）。　生医发（２００２）２４号］中明确指出，为保证患者用药安全，药品　表２退药处方按药物类别分布统计结果　一经发出不得退换。但在实际工作中为杜绝医患矛盾，维护　医院声誉，保证患者利益，所以患者退药现象仍普遍存在。这　样不仅额外增加了医、药、护三者的工作量而且给临床用药安　全带来了隐患。现笔者对２０１４年３～５月我院住院药房退药　情况进行回顾性的调查分析，以了解患者退药的原因，为减少　住院药房退药情况的发生提供了参考。　１资料来源与方法　收集２０１４年３—５月我院住院药房所有退药处方１８４１　张，分别按科室、药物类别（参照《新编药物学》…第１６版），　退药原因进行分类统计、分析。　２结果　２．１退药科室分布情况调查期间，我院所有病区均有退药　现象，不同病区的退药情况差异较大，退药处方按科室（前１Ｏ　位）分布进行统计（见表１）。　由表２可见，退药频次最多的为抗微生物药为６９３张，所　表Ｉ退药处方按科室（前１０位Ｊ分布统计结果　占比例最大为３３．８４％，其次为调节水，电解质及酸碱平衡用　药与营养药和消化系统药物，分别为５０３张（２４．５６％）和１８８　张（９．１８％）。　２．３退药原因分布情况本次调查对退药处方按退药原因　分布进行统计（见表３）。　表３退药处方按退药原因分布统计结果　由表ｌ可见，ＩＣＵ退药处方有３２９张，所占比例最大　１７．８７％，其次为肿瘤一科和消化内科，分别为１４０张　（７．６０％）和１３３张（７．２２％）。　・ｌ３３・