抗菌药物检查标准

评审评审要素评分标准内容抗菌药管理情*建立药事管理与治疗学委□*建立1分，有任命文件项目考核与评价方法分值检查记录实得分*查看任命文件、工2.5物临床况应用500分员会□*有工作记录1.5分作记录签订“责任状”□签订责任状2.5分；□无 0分 1个科室未签扣0.5分随机抽查5个科室责5□医疗机构负责人为第一责任人0.5分任状□有明确的抗菌药物合理应用控制指标2分按要求设立抗菌药物管理□建立抗菌药物管理工作组1分 未建立0分查看相关文件及记5工作组□工作组设置和人员符合规定1分录□有工作制度，职责明确1分□有实施办法或监督管理机制1分，每月监督检查管理记录缺一次扣0.5分□工作指标量化0.5分□有会议记录，院长参加专题会议0.5分*制定《抗菌药物临床应用□*制定1分*查看文件1指导原则》实施办法*对抗菌药物临床应用实施□*实施1分；*查看相关文件及记2.5分级管理 □*有相关文件及检查实施记录1.5分录*有医院感染管理部门□*建立1分；□*有相关文件1.5分*查看相关文件5.5*有感染性疾病科□*有3分；□*无 0分技术支撑体系□配备感染专业医师、微生物检验专业人员和感染专业专职查看临床药师配备5.5临床药师0.5分，未配备0分文件和参与抗菌药□有临床药师工作记录和病历分析资料3分物临床应用管理和□参与抗菌药物临床应用管理0.5分指导记录、资料、□进行抗菌药物临床应用技术指导0.5分病历，现场考核□开展指导患者合理使用抗菌药物0.5分□为医师提供抗菌药物临床应用知识培训0.5分*建立临床微生物检测与细□*送检率三级医院不低于40%，二级医院不低于30%（卫生*从50份病历中提取2.5菌耐药监测制度，开展细部：≥30%）2.5分统计（7月1号）菌耐药监测。□*送检率＜30% 0分□*无 0分□定期进行检测结果的统计分析2.5分，每季度分析记录缺一至少有呼吸道感染10次扣2.5分病历10份，泌尿系□对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施2.5分感染病历10份□重症感染患者全部检测2.5分查看工作记录□能按照药物敏感结果核实或更改治疗方案2.5分，抗菌药物使用与细菌耐药情况不符合，一例扣0.5分项目评审内容评审要素评分标准考核与评价方法分值检查记录实得分*建立并实施本院细菌耐药□*建立1分情况通报制度，通报周期□*有相关文件及资料1.5分通报周期： （月、季、年）*加入抗菌药物临床应用监□*全部加入3分；有1个网未入即0分测网和细菌耐药监测网，及全国合理用药监测系统。 定期开展抗菌药物临床应□建立抗菌药物临床应用监测、评估制度和超常预警、干预用监测与评估机制2.5分。□定期分析、评估监测数据并发布相关信息2.5分□进行抗菌药物动态分析2.5分□建立合理用药信息化管理系统2.5分，不能提供相关数据，少一项扣0.5分采购管建立抗菌药物遴选和定期□制定本院抗菌药物遴选和定期评估制度2.5分，理评估制度□有抗菌药物定期评估记录2.5分，□对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用的抗菌药物品种，予以清退或者更换5分，清退或者更换的抗菌药物品种不足6个月重新进入本院采购供应目录，发现1个品规扣2.5分*制定处方集及基本药物供*□有本院处方集和基本药物供应目录各5分应目录（了解品种数： 品规数： ）制定抗菌药物目录□制定本机构抗菌药物采购目录5分□抗菌药物采购目录向注册机关备案5分。□有抗菌药物分级管理目录10分，分类不符合规定，1种药物扣2.5分□抗菌药物购用品规数量符合要求20分，每超过规定1个品种（规）扣2.5分（已备案除外）新品采购符合规定（7月1□审批手续符合规定2.5分日开始）□新品品规符合规定2.5分超常规采购符合规定（7月□按规定申请、审批5分，一项不符合规定扣2.5分1日开始）临时采购符合规定（7月1□临时采购程序规定明确、启用规范5分；临时采购程序不符号开始）合规定，发现1个品规扣2.5分，临时采购抗菌药物记录不符合规定扣2.5分*查看相关文件及资2.5料*查看资料3检查管理文件和每季度分析、评估监测数据和发布相的相关信息，提出的干预和改进措施及落实情况检查本院抗菌药物遴选和定期评估制度、每季度评估记录、清退或者更换的抗菌药物品种记录*查看相关文件资料及现场抽查*查看相关文件资料及现场抽查5101040检查本院新引进抗菌药物品种记录查看超常规审批表检查临时采购记录555项目评审评审要素评分标准内容使用情*药品（西药）使用金额排*□年度本院前20位品种（按金额）（2010年度）考核与评价方法*查看有关资料分值检查记录实得分况序（限口服和注射剂型，按通用名统计）（附表1）*抗菌药物使用量（按累积*年度本院抗菌药物排名前10位的品种（分别按金额、累计*查看有关资料DDD数统计）排序前10名DDD数排序）（2010年度）（附表2） *药品收入总金额占医疗收*□45% ≤45% 10分 实际值： %（2010年度）*查看有关资料5入总金额比例*抗菌药物使用金额占药品*□≤15% 25分； *□＞25% 0分；*查看有关资料25总收入的比例 16%-25%每个百分点2.5分 实际值 % （2010年度）*年度医院各类抗菌药物使*□≤50种 50分；＞100种 0分；每增加1种扣1分（2010年*查看相关资料及现50用情况（附表2）度）场抽查品种数： 品规数：*年度特殊使用类抗菌药物（按38号文件所登载类别摸底）*医院提供及现场抽使用情况（附表2、3）品种数： 品规数：（2010年度）查*住院患者抗菌药物使用强*□≤40 60分；41-60 55分；61-70 50分；71-80 30分；81-*查看相关资料60度90 15分；＞90 5分使用强度=抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100 （附表2）*住院患者抗菌药物使用率*□100份病历*规定时间内全部病40（可以通过病例调查表统≤30% 40分；31%-40% 35分；41%-50% 30分；51%-60% 20历号由专家现场抽计，以病例为单位）分；61%-70% 15分；71%-75% 5分；＞75% 0分；取调阅（7月1日以使用率=出院患者使用抗菌实际值： %后随机抽一天）药物总例数/同期总出院人数。（附表4）门诊患者抗菌药物处方比□不超过20%,10分， 超1%扣1分 ，超30%没分抽查100张门诊处方10例（附表4）（7月1日以后随机抽一天）项目评审内容评审要素特殊使用级抗菌药物使用评分标准考核与评价方法分值检查记录实得分使用“特殊使用”类别抗菌药物符合规定10分，1份病历使用抽查10份特殊使用10“特殊使用”类别抗菌药物不符合规定扣5分（抽10份，1份级抗菌药物病历，不合理扣2分，5分不合理不给分）查看会诊记录，进行合理性评价*清洁手术预防用抗菌药物*□随机抽取2011年度7月1日后50份清洁手术病历*由抽查的50份病历10使用率□ ≤30% 实际值： %统计相关指标使用率=（清洁手术预防用≤30% 10分；31%-60% 8分；61%-70% 5分；71%-80% 3分；＞药病例数/同期清洁手术抽85% 0分样病例数）×100%（外科查）*清洁手术预防用抗菌药物*实际值： %*由抽查的50份病历20用药时机合理率每一个合格病例得0.4分统计相关指标合理率=（清洁手术前0.5—2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100% （外科查）*清洁手术预防用抗菌药物*实际值： %*由抽查的50份病历20品种选择合理率（按38号每一个合格病例得0.4分统计相关指标文件）合理率=选择合理病例数/抽样病例数 （外科查）*清洁手术预防用抗菌药物*□24h % □48h %*由抽查的病历统计20使用疗程（外科查） □72h % □＞72h %相关指标每一个合格病例得0.4分*清洁手术预防用抗菌药物*□有*由抽查的病历统计20联合用药（外科查） □无 %相关指标每一个合格病例得0.4分*介入治疗预防用抗菌药物*□随机抽取2011年度7月1日后30份冠心病介入治疗病历 □*由抽查的30份病历10使用率≤30% 实际值： %统计相关指标使用率=（血管内介入治疗≤30% 10分；31%-60% 8分；61%-70% 5分；71%-80% 3分；＞预防用药病例数/同期血管85% 0分内介入治疗预防抽样病例数）×100% （外科查）项目评审评审要素内容处方点处方点评制度落实情况评评分标准□能落实处方点评制度5分，未落实0分□每月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例5分，少一次点评扣2.5分，一个月处方数或病例数不符合要求扣2.5分□可根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名；和不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行公示、通报5分，缺少一次扣2.5分□按规定提出警告，限制特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权5分，一人次未做到扣5分门诊药房 急诊药房考核与评价方法检查点评记录及结果分值10检查记录实得分处方点评结果公示情况检查医务部门点评干预记录检查医务部门干预和处理记录5限制、取消抗菌药物处方权处方点评结果*平均每张处方用药品种数100张处方用药总品种数/100处方 *平均每张处方药费（元）100张处方总药费/100处方 5医院提供医院提供*就诊使用抗菌药物处方的□≤20% 20分；21%-25% 10分；25%-30% 5分；＞30% 0分（注2）百分率（%）就诊使用抗菌药物处方张数/100处方 *就诊使用注射药物处方的（注3）百分率（%）使用注射药物处方张数/100处方 *就诊使用静脉输液（≥50ml）处方的使用率%就诊静脉输液处方数/100处方 *抗菌药物专项点评 □开展并有相关记录 □未开展*病历点评 □开展，≥30份/月并有相关记录医院提供20医院提供医院提供医院提供查看相关记录55项目检查培训考核记录10及人员名单，抽查50张处方、医嘱，核对抗菌药物使用人员资质医务人员培训考核管理□每年至少3次对各级医务人员进行法律、法规、规章、文件检查培训课件及签5、技术规范和相关专业知识的学习和培训5分，缺少一次培训到表扣2.5分，听课人员不全扣2.5分特殊使用级抗菌药物□门诊不得使用特殊使用级抗菌药物5分，一人不符合规定扣抽取门诊处方10052.5分张，查看医师是否开具特殊使用级抗菌药物公众合理使用抗菌药物知□开展日常公众合理使用抗菌药物宣传教育5分检查培训记录及对5识宣传教育普及 公众合理使用抗菌药物宣传教育记录*注：1. 抗菌药物分类：1）青霉素类； 2）头孢菌素类；3）其它β-内酰胺类；4）碳青霉烯类；5）氨基糖苷类；6）酰胺醇类；7）四环素类； 8）大环内酯类； 9）糖肽类； 10）林可酰胺类；11）喹诺酮类； 12）硝基呋喃类； 13）硝基咪唑类；14）磺胺类；15）其它；16）抗真菌药。

2. 抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。

3. 注射药物：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射药物的统计范围。 4. 医院应提供经药事管理与药物治疗学委员会遴选制定的“药品处方集”和“基本药品供应目录”。

评审评审要素内容培训考执业医师和药师资质管理核评分标准□对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训5分，未培训0分□经培训考核合格后授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格5分，无资质人员开具处方、医嘱每人扣1分考核与评价方法分值检查记录实得分