脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南

中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　ＪＲｅｈａｂｉｌＴｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　一３０１一　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—９７７１．２０１３．０４．００１　・专稿・　脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南　中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会，　国际脊髓学会中国脊髓损伤学会，　中华医学会泌尿外科学分会尿控学组　编者：廖利民，吴娟，鞠彦合，李建军，付光，谢克基，徐智慧，许光旭，黄孝庭，刘铁军，丛惠玲，高丽娟，瞿创予，宋　波，沈宏，王建业　【中图分类号１　Ｒ６５１．２；Ｒ６９４【文献标识码ｌ　Ｃ　ｌ文章编号ｌ　１００６—９７７１（２０１３）０４—０３０１—１７　【本文著录格式ｌ中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会，国际脊髓学会中国脊髓损伤学会，中华医学会泌尿外科学分　会尿控学组．脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南［Ｊ］．中国康复理论与实践，２０１３，１９（４）：３０１－３　ｌ７．　１概述　依，不同医院选择诊治与康复方案存在较大差异。有鉴于此，　我们在中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会、国际脊　髓学会中国脊髓损伤学会及中华医学会泌尿外科学分会尿控学　组的组织下，在国家“十一五”和“十二五”科技支撑计划的　１．１指南制定的意义与方法　脊髓损伤（ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ，ｓｏｄ是世界各国的高发病患之　一，外伤性、医源性或血管源性等原因皆可导致脊髓损伤，呈　现出高发生率、高致残率、高耗费、青壮年患者居多的特点。　据美国脊髓损伤学会统计，２０００年美国脊髓损伤发病率为３０～　３５／１００万，四肢全瘫占６７％，其中６０％患者小于３０岁，７０％患　者小于４０岁，脊髓损伤后人均医疗费用为每年４０３４１美元。　２００２年中国康复研究中心和北京卫生信息中心公布的北京市脊　支持下，制定了针对脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指　南。目的是为不同医疗条件下的临床医生在选择合理的诊断方　法、治疗与康复手段，以及长期随访、并发症预防等方面提供　参考。　本指南的制定过程以循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅ．ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ，　ＥＢＭ）为基础，利用中国知网（ＣＮＫＩ）和ＰｕｂＭｅｄ检索近１０年的　中英文文献，在此基础上参考上述国际国内学术组织制定的指　髓损伤发病率调查报告显示：北京市脊髓损伤发病率２０世纪　８０年代末为６．８／１００万，而２００２年达６０／１００万，同８０年代末相　比上升了近１０倍。　脊髓损伤后可产生不同类型的下尿路功能障碍，脊髓不同　节段的损伤均可对膀胱和尿道括约肌功能产生相应的影响。对　下尿路功能障碍的不当处理会导致不同程度的上尿路损毁。　２００６年美国截瘫退伍军人协会发表成人脊髓损伤患者膀胱管理　指南　】，２００６年和２００８年欧洲泌尿外科学会（Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ａｓｓｏｃｉａ－　ｔｉｏｎ　ｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ＥＡＵ）先后发布第一版和第二版与脊髓损伤相关　南与咨询报告，结合我国实际情况编写本指南，所应用的名词　术语遵循国际尿控协会（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ　Ｓｏｃｉｅｔｙ，ＩＣＳ）和　国际脊髓学会（Ｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌ　Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ　Ｓｏｃｉｅｔｙ，ＩＳＣｏＳ）推荐的标　准化名词定义　。　１．２脊髓损伤后尿路功能障碍及其分类　目前，对脊髓损伤后神经源性膀胱尚无统一的分类方法。　国际尿控协会将排尿功能障碍分为储尿期和排尿期两部分进行　描述，并基于尿动力学结果，针对患者储尿期和排尿期的功能　障碍提出一个分类系统。该分类可以较好地反映膀胱、尿道等　下尿路的功能和临床症状，但没有反映上尿路功能状态。廖利　民提出一种能够全面反映神经源性膀胱患者上尿路和下尿路功　的神经源性下尿路功能障碍诊治指南。目前，我国虽然针对神　经源性膀胱的诊断与治疗已经颁布指南　，但对于脊髓损伤后　泌尿系处理方面尚无统一的指南，在具体的临床诊疗过程中对　脊髓损伤后不同时期、不同情况下泌尿系处理尚无明确标准可　基金项目：１．国家“十一五”科技支撑计划项目ｆｒｏ．２００９ＢＡＩ５０Ｂ０６）；２．国家“十二五”科技支撑计划项目（Ｎｏ．２０１２ＢＡＩ３４Ｂ０２）。　编者单位：１．中国康复研究中心北京博爱医院（廖利民、吴娟、鞠彦合、李建军、丛惠玲、高丽娟、付光），北京市１０００６８；２．首都医科大学康　复医学院（廖利民、吴娟、鞠彦合、李建军、丛惠玲、高丽娟、付光），北京市１０００６８；３．广州市第一人民医院（谢克基），广东广州市５１０１８０９；４．杭　卅ｌ市第三人民医院（徐智慧），浙江杭州市３１０００９；５．江苏省人民医院（许光旭），江苏南京市２１００２９；６．广州医学院第三附属医院（黄孝庭），广东广州　市５１０１５０；７一Ｅ京市康复中心（刘铁军），北京市１００１４４；８．第二军医大学上海长征医院（瞿创予），上海市２００００３；９．第三军医大学重庆西南医院（宋　波），４０２２８３；１０．四川大学华西医院（沈宏），四川成都市６１００４１；１Ｉ．卫生部北京医院（王建业），北京市１００７３０。　编者简介：１．廖利民（１９６４一），男，四川高县人，博士，教授、主任医师、博士生导师，主要研究方向：神经泌尿学与尿动力学；２．吴娟　（１９６９一），女，云南昆明市人，硕士，主任医师，主要研究方向：神经泌尿学与尿动力学；３．鞠彦合（１９７５一），男，山东诸城市人，硕士，主治医师，　主要研究方向：神经泌尿学与尿动力学；４．李建军（１９６２一），男，山东荣城市人，硕士，教授、主任医师、博士生导师，主要研究方向：脊髓损伤康　复学。通讯作者：廖利民。　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ｃｏｒｎ　——３０２——　中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｒｅｈａｂｉｌ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　能障碍的分类方法（见表１）　。本指南推荐其作为脊髓损伤患者　上、下尿路功能和功能障碍的分类标准。　表１廖氏神经源性膀胱患者全尿路功能障碍分类方法一　表１对膀胱输尿管返流的分级参照国际返流分级标准：Ｉ　级：返流至不扩张的输尿管；１１级：返流至不扩张的肾盂肾　盏；ＵＩ级：输尿管、肾盂肾盏轻中度扩张，杯口变钝；ＩＶ级：　２急性期脊髓损伤的泌尿系处理与康复　２．１目的　脊髓损伤的急性期称为脊髓休克期。脊髓损伤急性期多表　现为膀胱可以储存尿液，但不能排空。如果不立即采取合适的　泌尿系处理，将会发生膀胱过度膨胀伴充溢性尿失禁、尿路感　染，严重的可威胁上尿路安全，导致肾功能障碍。　脊髓损伤急性期泌尿系处理的目的是：在保证患者生命体　征稳定的前提下，及时有效地排空膀胱，预防膀胱过度膨胀、　中度输尿管迂曲和肾盂。肾盏扩张；Ｖ级：输尿管、肾盂肾盏重　度扩张，乳头消失，输尿管迂曲。　肾盂输尿管积水扩张分度标准为：１度：肾盂肾盏轻度扩　张、输尿管无扩张；２度：肾盂肾盏中度扩张、杯口变钝，输　尿管轻度扩张；３度：肾盂肾盏中度扩张和输尿管中度扩张迂　曲；４度：肾盂肾盏重度扩张、乳头消失，输尿管重度扩张迂　曲。上述肾盂输尿管积水扩张经常源自膀胱壁增厚导致的壁段　输尿管狭窄梗阻。该方法最后对肾功能的损害程度进行分类。　泌尿系感染、结石形成以及尿道损伤。早期并发症的预防是下　尿路功能成功康复的前提。　２．２诊断　上述分类方法有助于全面评估、了解、描述和记录脊髓损　伤患者的上尿路与下尿路的病理生理状态及其变化，为进一步　急性期脊髓损伤患者诊断的内容包括：①脊髓损伤病变的　诊断；②脊髓损伤后膀胱尿道功能障碍的诊断。　完整的诊断主要通过详尽准确的病史采集、临床症状记　制定治疗与康复方案和随访，提供全面、科学和客观的基础。　中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　ＪＲｅｈａｂｉｌＴｈｅｏｒｙＰｒａｔｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　—．３０３—．　录、体格检查、辅助检查、专科评估等方面获得。急性期脊髓　损伤的诊断需要明确脊髓损伤的性质、部位、节段、程度、范　围、病程、致伤原因等，重点在运动系统和神经系统相关的疾　病史，神经系统的感觉、运动、反射检查，脊柱脊髓影像学检　作：尿道外口消毒后，经尿道无菌插管；③充分润滑尿道：推　荐使用润滑剂以避免发生尿道损伤等并发症；④轻柔操作：缓　慢插入导尿管，避免损伤尿道黏膜；⑤完全引流尿液后，轻微　按压耻骨上区，同时缓慢拔出导尿管，尿管完全拔出前夹闭尿　管末端，完全拔出尿管，防止尿液返流。　２．３．３耻骨上膀胱造瘘耻骨上膀胱造瘘是发展中国家治疗尿　查和神经电生理检查，必要时请脊柱脊髓损伤专科医生协助诊　断。同时，也要明确膀胱尿道功能障碍的诊断，尤其要了解脊　髓损伤后排尿情况和处理方式、是否并发泌尿系统损伤、既往　潴留和尿失禁的重要方法。脊髓损伤患者在急性期通过短期耻　骨上膀胱造瘘来引流尿液是安全的，可以降低由于导尿或留置　尿管带来的尿道感染、附睾炎、尿道损伤的发生率，减少患者　的不便和护理工作量，但具有一定创伤。　泌尿系病史（先前存在的病理状态）、用药史、相关手术史等。　２．３紧急措施　急性脊髓损伤后，大部分患者出现膀胱排空障碍，需要通　过适当的方法安全地排空膀胱。常用的方法有经尿道留置尿　２．３．４自主排尿急性期脊髓损伤患者，即使是不完全性脊髓　管、间歇导尿（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ，Ｉｃ）、耻骨上膀胱造瘘　等［５］。　损伤，大多不能产生自主排尿，严禁为了诱发自主排尿而进行　的挤压、叩击膀胱等动作。　２．４尿路感染　２．３．１经尿道留置尿管　除少数尿道狭窄或损伤患者外，经尿　道留置尿管被广泛应用于脊髓损伤患者的急性期泌尿外科处理　中，但长期经尿道留置尿管容易导致下尿路感染、尿道狭窄、　附睾炎等并发症。　因此，推荐：脊髓损伤患者急性期需要抢救、手术、大量　输液时可短期选用，可作为最初４８小时的急救措施。　２．３．２间歇导尿　泌尿系感染在脊髓损伤各种并发症的发病率中位居首位，　国内统计为８．９％。在讨论脊髓损伤患者泌尿系感染的问题之　前，首先要了解以下概念：①菌尿（ｂａｃｔｅｒｉｕｒｉａ）：指能从中分离　出细菌的尿液；②无症状菌尿（ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ｂａｃｔｅｒｉｕｒｉａ）：指无　发热、血尿和脓尿等临床症状的菌尿；③定植（ｃｏｌｏｎｉｚａｔｉｏｎ）：　指细菌存在于泌尿系腔道、但未引起组织侵犯的菌尿；④泌尿　系感染（ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）：指微生物侵犯泌尿系统内的任　何一种组织；⑤症状性泌尿系感染：指出现发热、出汗、寒　战、恶心和呕吐、肉眼脓尿、膀胱痉挛、腹痛或肋脊角叩痛等　症状的泌尿系感染　。　２．３．２．１间歇导尿的目的早期进行间歇导尿是膀胱训练的一种　重要方式，是协助膀胱排空的“金标准”。膀胱间歇性充盈与　排空，有助于膀胱反射的恢复。　推荐：急性脊髓损伤患者尽早开始间歇导尿。　间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿（ｃｌｅａｎ　ｉｎｔｅｒ－　ｍｉｔｔｅｎｔ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ）。无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感　脊髓损伤后尿路感染不是原发疾病，而是排尿功能障碍的　结果。脊髓损伤患者泌尿系感染的相关因素和危险因素很多，　其发病率与年龄、损伤程度、排尿方式等有关。　脊髓损伤后泌尿系感染常见的易感因素有导尿管相关的细　菌定植、膀胱内残余尿增多、膀胱内压增高、膀胱输尿管返　流、机体防御能力下降、留置尿管对下尿路黏膜的损伤、长期　卧床、喝水过少、并发尿路结石等。导尿管相关性尿路感染是　脊髓损伤后继发泌尿系感染的最常见原因。对于感染容易复发　或伴有肾功能减退的患者来说，要警惕存在膀胱内压增高和膀　胱输尿管返流的可能　。　染和菌尿的发生。推荐：急性期脊髓损伤患者采用无菌间歇导　尿。　２．３．２．２间歇导尿的前提条件对于出现排尿功能障碍的早期脊　髓损伤患者，应首先排除泌尿系器官的损伤（如膀胱破裂、尿　道损伤等），在生命体征稳定后，如果不存在间歇导尿禁忌　症，应尽早开始间歇导尿。　间歇导尿的前提条件包括：①患者有足够的膀胱容量，规　律饮水，保持２４小时尿量约１５００～２０００　ｍｌ；②每４－６小时导尿　１次，可以根据导出的尿量进行适当增减，每次导出的尿量不　目前尚没有确定的标准用于诊断脊髓损伤后所有类型的尿　路感染，在此，仍推荐以卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊　断标准作为基础来进行诊断。在临床诊断的基础上，符合下述　实验室检查的四个条件之一即可诊断：①清洁中段尿或导尿留　取尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性球菌菌数≥１０　ＣＦＵ／ｍｌ，　超过５００　ｍｌ；③患者病情稳定，不需要抢救、监护治疗或大量　的输液治疗。　２．３．２．３间歇导尿的禁忌症　间歇导尿的禁忌症包括：①并发尿　道或膀胱损伤ｆ尿道出血、血尿）；②并发尿道畸形、狭窄、尿　道炎、尿道脓肿；③并发膀胱颈梗阻、严重前列腺增生症；④　革兰氏阴性杆菌菌数≥１０　ＣＦＵ／ｍｌ；②新鲜尿标本经离心，应　用相差显微镜检查（４００ｘ），在每３０个视野中有半数视野观察到　细菌；③无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为１周　内）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌菌数　≥１０　ＣＦＵ／ｍｌ，革兰氏阴性杆菌菌数≥１０　ＣＦＵ／ｍｌ应视为尿路　并发膀胱输尿管返流、肾积水；⑤盆底肌肉或尿道外括约肌严　重痉挛；⑥严重自主神经过反射；⑦严重尿失禁。　２．３．２．４间歇导尿的要点　推荐：急性期脊髓损伤患者采用无菌　间歇导尿。间歇导尿的要点包括：①选择适当尺寸的导尿管：　推荐使用ｌ２～１４　Ｆｒ的导管（女陛可以选用１４或１６　Ｆｒ）；②无菌操　感染；④耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养，只要发现细菌即可诊　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ＣＯｍ　—．３０４—．　中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　ＪＲｅｈａｂｉｌＴｈｅｏｒｙＰｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　断尿路感染。　尿路感染最常见的细菌以大肠埃希氏菌居首位，其次是铜　同时期送检尿液的频率也有区别，推荐急性期每１－２天尿检１　次，亚急性期每周１次，慢性康复期每月１次。注意：利尿可　绿假单胞菌、克雷白菌属，部分为金色葡萄球菌和表皮葡萄球　菌，肠球菌也可见到。有时尿液病原菌培养呈混合感染ｎ　”　。　２．４．１尿路感染的预防脊髓损伤后泌尿系感染属于膀胱功能　能影响尿常规中白细胞的数量。　常规措施包括：加强营养，增强自身免疫力，采用利尿、　尿液酸化、定期更换或尽早拔除尿管、降低膀胱内压力、避免　输尿管返流和减少残余尿等预防感染的措施。依靠上述常规措　施即可减少无症状性菌尿向症状性尿路感染的进展。　障碍后继发性感染，采取有效的预防措施对降低尿路感染发生　率有重要价值　。　２．４．１．１尿管的选择脊髓损伤早期发生的尿路感染多数是尿管　抗菌药物：无症状性菌尿一般不需要抗菌药物治疗。脊髓　相关性尿路感染。有明确的证据证明，选择合适的硅胶气囊导　尿管，使用具有抗微生物活性材料的尿管，或使用能抑制尿管　表面生物膜沉积和延缓结壳效应的特殊涂层，可减少尿管所致　的尿路感染。推荐应用尿液密闭引流系统。长期留置尿管者应　注意定时更换尿管和集尿袋。最有效预防方法是严格掌握留置　尿管的适应症，缩短留置尿管时问，尽早开始间歇导尿。　损伤急性期在合理处置下，即使不使用抗生素也能使尿液保持　无菌状态１５－２０天。不必要的抗生素治疗可增加耐药菌株的产　生。特殊情况下可以根据细菌药敏结果进行适当治疗：①病区　内特殊微生物造成的院内感染，需控制性治疗；②具有出现严　重并发症风险的患者，如免疫功能缺陷；③需接受泌尿系手术　的患者，等　。　２．４．２．２症状性尿路感染的治疗症状性尿路感染表现为尿痛，　尿液混浊或有臭味，血性尿液，伴有乏力或／和发热等。应进　２．４．１．２利尿留置尿管期间，如无特殊禁忌，建议患者保持饮　水量１５００～２０００　ｍＦ２４　ｈ以上，利尿产生的大量尿液具有尿路冲　洗作用，能阻止细菌经尿管进入膀胱。间歇导尿期间，推荐定　时定量饮水利尿，约１５００～２０００　ｍｌ／２４　ｈ；同时配合定时翻身和　行抗菌药物治疗。脊髓损伤患者泌尿系感染本身并不是一种原　发疾病，而是排尿功能障碍和／或尿液引流不当导致的继发结　果，因此要注意膀胱功能障碍与尿液引流方法的调整与匹配。　除治疗感染的常规措施以外，选择适当的抗生素颇为重　要。推荐：在抗生素给药之前完成尿细菌学培养，在发热患者　中（尤其寒战时）及时留取血培养标本。症状轻者选择口服给　主动锻炼，有利于排空膀胱，降低尿钙浓度，预防结石与感　染。　２．４．１．３酸化尿液降低尿液ｐＨ值，酸化尿液，可有效抑制尿　液细菌繁殖。抑菌最适宜尿ｐＨ值为５．７～６．２。可用维生素Ｃ或　健康醋等食物疗法。　２．４．１．４抗生素预防对留置尿管的患者预防性使用抗生素的方　药；发热患者（尤其血培养阳性）应该采用静脉用药。经验性用　药时，首选以革兰氏阴性菌为主的广谱抗生素，及时根据药敏　结果调整用药。但对重症感染（尿脓毒血症）患者，病原菌以革　兰氏阳性菌为主者为多重感染可能性大，经验性治疗应使用抗　法目前尚有争议。多数学者认为，使用抗生素可以减少无症状　性菌尿，但对预防症状性尿路感染无明确作用；而且，应用抗　生素预防期间，尿液细菌耐药发生率成倍增长，故不推荐使　用。在局部应用方面，使用抗生素液冲洗膀胱和引流袋来预防　尿路感染无明显效果，不推荐常规使用ｎ　。　假单胞菌的第三代头孢菌素，必要时联合氨基糖苷类或碳青霉　烯类抗菌药物。抗菌药物多以７２小时为疗效评估周期。轻症　者通常治疗７天；重症或血培养阳性者一般治疗１４天。即便复　杂的尿路感染也不建议长期应用抗菌药物。要加强对膀胱病理　生理改变的处理措施，避免细菌多重耐药性的产生ｎ　。　留置的尿管可成为细菌的繁殖和隐匿区，导管内外表面的　２．４．１．５膀胱内高压和残余尿的处理脊髓损伤后如果多次出现　尿路感染，首先要明确是否存在膀胱充盈期或排尿期压力过　高、残余尿过多等问题。合理地降低膀胱压力，减少残余尿，　可显著降低复发性尿路感染的机会。　２．４．１．６膀胱灌注或膀胱冲洗多项研究已证实，人工冲洗膀胱　生物膜或结壳难以清洗，推荐定期更换。间歇导尿时选用亲水　性、低摩擦系数的尿管，以免尿道损伤或反复插管加重感染；　在无逼尿肌过度活动（ｄｅｔｒｕｓｏｒ　ｏｖｅｒａｃｔｉｖｉｔｙ，ＤＯ）的情况下，每次　导尿时膀胱容量不要超过尿动力学检查确定的安全膀胱容积　（即膀胱压达到４０　ｃｍＨ　Ｏ时的膀胱容积，通常不超过４００　ｍ１）；　没有预防感染的作用，相反有增加感染的可能。清洗尿道外口　仅有清洁的作用。有研究发现，常规冲洗膀胱可能增加输尿管　返流，从而引发肾功能损伤的风险。因此，不推荐脊髓损伤急　性期常规应用；但在出现脓尿、血尿、尿液浑浊或尿管引流不　反之则需使用膀胱松弛剂抑制逼尿肌过度活动，增大膀胱容　畅时则可以进行膀胱冲洗。也有部分文献支持在慢性康复期膀　胱灌注黏膜保护剂可修复黏膜表面受损的聚糖层，起到预防膀　胱感染的作用。　２．４．２尿路感染的治疗措施　积，否则会因为膀胱过度膨胀和高压加重感染。对感染较重　者，建议暂时使用留置尿管持续引流膀胱，消除残余尿，有助　于感染控制。复发性尿路感染者，要警惕膀胱压力过高、残余　尿过多、膀胱输尿管返流等病变的存在，推荐：及时行尿动力　２．４．２．１无症状性尿路感染的治疗推荐通过无菌导尿途径或者　学检查或影像尿动力学检查，根据结果调整排尿方式”　，　。　。　３脊髓损伤后期的泌尿系评估、诊断与处理　３．１目的…　膀胱穿刺的途径获取尿液标本送检。但临床上常用的是尿管引　流的新鲜尿液，在尿液细菌培养时容易受到污染。脊髓损伤不　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ｃｏｒｎ　中国康复理论与实践２０１３年４　Ｊ３第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｒｅｈａｂｉｌ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　——３０５——　脊髓损伤急性期之后，患者下尿路功能康复的长期目标　是：对患者的下尿路功能障碍进行准确的评估和分类，发现并　去除泌尿系损害的高危因素，制定重建储尿和排尿功能的个体　化方案。　等。　・泌尿系管理方式的调查：如腹压排尿、扣击排尿、挤压　排尿、自行漏尿、间歇导尿、长期留置尿管、留置膀胱造瘘管　・性功能障碍症状：男性注意是否存在勃起功能障碍、性　高潮异常、射精异常等，女性注意是否存在性欲减退、性交困　难等。　・其他泌尿生殖系统症状：如腰痛、盆底疼痛、血尿等。　脊髓损伤导致的神经源性下尿路功能障碍（简称神经源性　膀胱）长期治疗目标分为首要目标与次要目标。首要目标为：　保护上尿路功能（保护肾脏功能），保证储尿期和排尿期膀胱压　力处于安全范围内。次要目标为：重建或部分重建下尿路功　・肠道症状：肛门直肠症状如直肠感觉异常、里急后重感　等，排便症状如大便失禁、便秘等。　・神经系统症状：注意肢体感觉运动障碍、肢体痉挛、自　主神经反射亢进等症状。　３．２．１．３体格检查　能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患　者生活质量。　达到上述治疗目标的一般要求为：储尿期无逼尿肌过度活　动或逼尿肌过度活动被抑制，逼尿肌漏尿点压（ｄｅｔｒｕｓｏｒ　ｌｅａｋ　ｐｏｉｎｔ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＤＬＰＰ）＜４０　ｃｍｎ２Ｏ，膀胱顺应性＞２０　ｍｌ／ｃｍＨ２Ｏ，　・一般体格检查：注意精神状态、意识、认知、步态、生　命体征等。　・泌尿和生殖系统检查：注意腰腹部情况，男性应常规进　行直肠指诊，女性要注意是否并发盆腔器官脱垂等。　排尿期无逼尿肌一括约肌协同失调（ｄｅｔｒｕｓｏｒ－ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ　ｄｙｓｓｙｎｅｒ－　ｇｉａ，ＤＳＤ）或ＤＳＤ减轻、无膀胱输尿管返流等危害上尿路功能　的病理生理改变，膀胱残余尿量一般控制在１００　ｍｌ以下。　３．２评估与诊断　・神经学检查：脊髓损伤患者应检查躯体感觉平面、运动　平面、脊髓损伤平面，以及上下肢感觉运动功能和上下肢关键　肌的肌力、肌张力。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能　的最低脊髓节段，感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自２８　个皮节的关键点。运动平面的概念与此相似，指身体两侧具有　正常运动功能的最低脊髓节段。脊髓损伤平面通过如下神经学　检查来确定：①检查身体两侧各自２８个皮节的关键感觉点；　②检查身体两侧各自１０个肌节的关键肌。　推荐并强调会阴和鞍区感觉的检查。脊髓节段的感觉关键　点体表分布见图１、图２。　・神经反射检查：包括提睾肌反射、膝腱反射、跟腱反　射、球海绵体肌反射、肛门反射、各种病理反射（Ｈｏｆｆｍａｎｎ征　和Ｂａｂｉｎｓｋｉ征）等。　・会阴部和鞍区检查：检查双侧￥２－Ｓ　节段神经支配。会阴　部和鞍区感觉检查范围从肛门皮肤黏膜交界处至两侧坐骨结节　之间，包括肛门黏膜皮肤交界处和肛门深部的感觉。运动功能　脊髓损伤患者急性期度过、病情稳定后，应尽早进行全面　评估，根据评估结果做出全面诊断。脊髓损伤后神经源性膀胱　的诊断主要包括三个方面：①导致膀胱尿道功能障碍的脊髓损　伤病变的诊断；②尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断；③其　他相关器官、系统功能障碍的诊断。　下尿路由三种神经支配：交感神经、副交感神经、躯体神　经。脊髓损伤可以导致各种不同的神经源性膀胱逼尿肌、尿道　括约肌以及盆底肌功能受损。与这些神经损伤相对应，逼尿肌　与尿道括约肌在感觉与运动方面出现异常（见表１），影像尿动　力学检查是明确这些病理生理改变的基础。因此，推荐：对于　所有脊髓损伤患者在急性期结束后立即行尿动力学或影像尿动　力学检查：对于骶髓上脊髓损伤患者在骶髓反射恢复后立即进　行检查，对于骶髓损伤患者在急性期或早期康复结束后尽早进　行检查。　３．２．１基础评估３．２．１．１病史　所有脊髓损伤后神经源性膀胱患者，都应该　要详细询问脊髓损伤的时间、部位、致伤原　接受以下基础评估。　检查是通过肛门指检发现肛门外括约肌有无自主收缩，注意检　查肛门括约肌张力和肛门外括约肌、盆底肌自主收缩能力。不　完全性脊髓损伤是指在神经损伤平面以下包括最低位的骶段保　因，急性期泌尿系管理方式，泌尿系并发症的情况，伤后排尿　情况和处理方式，是否有尿失禁、排尿困难、自主神经过反射　症状等。既往治疗史中特别要注意用药史、相关手术史，如神　经系统手术史、泌尿系统手术史、盆腔及盆底手术史、抗尿失　留部分感觉或运动功能。反之，如果最低位的骶段感觉和运动　功能完全消失则为完全性脊髓损伤　。　３．２．１．４辅助检查　・尿液分析：通过检查尿比重，尿中红细胞、白细胞、蛋　白水平，了解是否存在泌尿系感染等，并可以间接反映。肾功能　状况。　禁手术史等。还要询问患者日常生活活动能力、患者的生活环　境以及医疗和经济条件等。　３．２．１．２症状详细询问并评估泌尿生殖系统症状和其他相关系　统如消化系症状。　・肾功能：检查通过血肌酐、尿素氮水平反映总肾功能状　・储尿期和排尿期下尿路症状：如尿频、尿急、尿失禁、　排尿困难、尿潴留、尿痛等。　况，为合理选择影像学检查提供参考。肾功能异常时患者用药　应相应调整药物种类与剂量。　・泌尿系超声：重点了解肾脏、输尿管、膀胱形态和残余　・膀胱感觉的异常症状：如膀胱有无充盈感和尿意等。　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ｔｏｍ　——３０６——　中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｒｅｈａｂｉｌ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　尿量。　图１脊髓节段的感觉关键点体表分布　ｆ源自：Ａｕｓｔｉｎ　ＧＭ．Ｔｈｅ　Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ：Ｂａｓｉｃ　Ａｓｐｅｃｔｓ　ａｎｄ　Ｓｕｒ．　ｇｉｃａｌ　Ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ，１　９７２）　图２脊髓节段的感觉关键点体表分布（会阴、鞍区和下肢）　（源自：Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｏｎ　Ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　Ｌｏｗｅｒ　Ｕｒｉｎａｒｙ　Ｔｒａｃｔ　Ｄｙｓ—　ｉｆｍｃｔｉｏｎ．Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，２ｏ１２）　３．２．２专科评估　３．２．２．１尿液细菌学检查推荐为存在泌尿系感染时的必做检　查，通过检查明确病原菌种类，根据药物敏感试验结果指导合　迂曲情况以及膀胱形态，但肾功能异常时应慎重选择增强扫　描。　３．２．２．４磁共振泌尿系水成像造影技术（ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｕｒｏｇ—　理使用抗生素，以减少耐药性发生。　３．２．２．２泌尿系平片（ＫＵＢ）和静脉肾盂造影（ＩＶＰ）可以了解有无　ｒａｐｈｙ，ＭＲＵ１可以清楚地显示肾盂输尿管扩张情况、输尿管　走行和迂曲状态以及膀胱形态，无需使用造影剂，不受肾功能　隐性脊柱裂等腰、骶骨发育异常、脊柱损伤情况，肾、输尿　管、膀胱形态以及分肾功能状态，明确有无泌尿系结石存在。　但肾功能异常时应慎重使用造影剂。　３．２．２．３泌尿系ＣＴ能够明确。肾脏皮质厚度、。肾盂积水状态、　输尿管扩张程度、泌尿系结石和新生物等异常，了解泌尿系统　临近器官情况。ＣＴ重建影像可以更清楚地显示上尿路扩张和　影响，为推荐检查项目。但患者体内有心脏起搏器、内固定等　金属植入物时禁用。　３．２．２．５核素检查包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反映　分肾功能情况，明确肾脏供血状态；利尿肾图可以鉴别上尿路　梗阻性质是机械性梗阻还是动力性梗阻。　３．２．２．６膀胱尿道造影可以了解膀胱尿道形态，是否存在膀胱　ｈｎｐ：／／ｗｗｗ．ｃｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ｃｏｍ　中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　ＪＲｅｈａｂｉｌＴｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｔｔ，Ａｐｒ．２０１３，￣ｏ１．１９，Ｎｏ．４　——３０７——　输尿管返流、逼尿肌一括约肌协同性等情况，为推荐检查项　目。影像尿动力学检查时可同期行此项检查。　３．２．２．７膀胱尿道镜检查此检查对明确膀胱尿道的解剖性异常　压指在无逼尿肌自主收缩和腹压增高的前提下，膀胱充盈过程　中出现漏尿时的最小逼尿肌压，反映开放尿道所需的最小逼尿　肌压，当ＤＬＰＰ＞４０　ｃｍＨ　Ｏ时上尿路发生继发性损害的风险显　具有诊断价值，长期留置导尿管或膀胱造瘘管的患者应考虑定　期行此项检查，以除外膀胱肿瘤。　３．２．３尿动力学检查　著增加，因此又将ＤＬＰＰ＞４０　ｃｍＨ：Ｏ推荐为上尿路损害的危险　信号。在无逼尿肌自主收缩和腹压改变的前提下，灌注过程中　逼尿肌压达到４０　ｅｍｉｌ　Ｏ时的膀胱容量为相对安全膀胱容量。　尿动力学检查能对下尿路功能状态进行科学、客观和定量　的评估。患者病史、症状和体检结果是选择检查项目的主要依　据。鉴于大部分尿动力学检查项目为有创性检查，因此应当先　严重的膀胱输尿管返流可缓冲膀胱压力。若膀胱输尿管返流出　现在逼尿肌压达到４０　ｃｍＨ　Ｏ之前，这时相对安全膀胱容量即　为开始出现膀胱输尿管返流时的膀胱容量。腹压漏尿点压（ａｂ—　ｄｏｍｉｎａｌ　ｌｅａｋ　ｐｏｉｎｔ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＡＬＰＰ）主要反映尿道括约肌对抗腹　压增加的能力，该指标在神经源性括约肌功能不全的患者中具　有价值。　３．２．３．６压力．流率测定此项检查展现的是排尿期逼尿肌和尿　行排尿日记、单纯尿流率、残余尿量测定等无创检查项目，然　后再进行充盈期膀胱测压、排尿期压力一流率测定、影像尿动　力学检查、肌电图检查、神经电生理检查等有创性检查项目。　在尿动力学检查的过程中，认识和排除由受检者、检查者　和仪器设备等因素产生的赝像，对正确分析和解释检查结果具　有重要意义。建议在检查前４８小时停用可能影响下尿路功能　道的共同作用结果，是目前唯一能准确判断是否存在膀胱出口　梗阻的检查项目。压力．流率测定更适合于评估机械性或解剖　性因素所致尿道梗阻的程度，而大部分脊髓损伤所引起的膀胱　的药物；鉴于脊髓损伤患者大多存在便秘，故推荐在检查前一　天晚上进行灌肠，清除直肠内粪块；检查前拔除尿管或关闭膀　胱造瘘管，否则在解释所获得的数据时要考虑到这些因素的影　出口梗阻类型为功能性梗阻，原因包括ＤＳＤ、尿道括约肌不松　弛或膀胱颈不松弛等，所以此项检查在神经源性膀胱患者中应　响。对于高位脊髓损伤患者，检查过程可能诱发自主神经反射　亢进，建议在尿动力学检查中监测血压。对存在泌尿系感染高　危因素的患者检查后可选择使用抗生素或中药。　常用的尿动力学检查项目如下。　３．２．３．１排尿日记是一项半客观的检查项目，建议记录２～３天　该与肌电图检查或影像学同步进行，才能更具临床应用价值。　３．２．３．７肌电图检查（ＥＭＧ）用以记录尿道外括约肌、尿道旁横　纹肌、肛门括约肌或盆底横纹肌的肌电活动，间接评估上述肌　肉的功能状态。尿动力学检查中的肌电图一般采用募集电位肌　电图，通常使用肛门括约肌贴片电极记录肌电图，反映整块肌　以上，以得到可靠的结果。此项检查具有无创性和可重复性，　推荐为必须进行的评估项目。　３．２．３．２单纯尿流率可客观反映下尿路的排尿状态，对排尿功　能进行初步评估，但不能反映病因和病变部位。可作为一线筛　查项目，推荐在进行有创性尿动力学检查项目之前常规进行。　推荐排尿后即刻通过导尿法或Ｂ型超声进行残余尿量测定，有　助于评估膀胱排空功能。建议必要时可重复测定２－３次以得到　肉的收缩和舒张状态。检查时同步进行充盈期膀胱测压或压　力一流率测定，可反映出膀胱压力变化与尿道外括约肌活动的　关系、排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动的协调性，对于诊断　ＤＳＤ具有意义。同心圆针电极肌电图仅在特殊情况下使用。更　精细的肌电图检查如运动单位肌电图、单纤维肌电图等更多应　用于神经生理方面的研究。　３．２．３．８尿道测压　主要用以测定储尿期尿道控制尿液的能　更加可靠的结果。　３．２．３．３残余尿量测定应用Ｂ型超声（或膀胱容量测定仪）或导　尿法进行残余尿量测定可作为一线筛查项目，在进行有创性尿　动力学检查项目前，推荐常规进行此项检查。　３．２．３．４充盈期膀胱测压　推荐为常规进行项目，可以评估充　盈期膀胱感觉、膀胱顺应性、逼尿肌稳定性、膀胱容量，同时　要记录膀胱充盈过程中是否伴随尿急、疼痛、漏尿、自主神经　力，在反映尿道括约肌功能状态和膀胱出口阻力方面具有一定　价值，其中膀胱压力一尿道压力一ＥＭＧ联合测定对于诊断ＤＳＤ　具有价值。但影响尿道测压的因素较多，结果变异较大。　３．２．３．９影像尿动力学检查该项目将充盈期膀胱测压、压力．　流率测定等尿动力学检查与ｘ线或Ｂ型超声等影像学检查结合　起来，结合方式包括完全同步和非同步两种形式，可以准确诊　断逼尿肌．尿道外括约肌协同失调ｆｄｅｔｒｕｓｏｒ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ　ｄｙｓｓｙｎｅｒｇｉａ，ＤＥＳＤ）、逼尿肌．膀胱颈协同失调（ｄｅｔｒｕｓｏｒ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｎｅｃｋ　ｄｙｓｓｙｎｅｒｇｉａ，ＤＢＮＯ），判断膀胱输尿管返流和漏尿点压，　明确膀胱形态异常、后尿道状态变化和膀胱尿道结石等重要病　反射亢进等异常现象。正常膀胱在充盈过程中只有很小的压力　改变，在诱发条件下亦不发生非自主性收缩。逼尿肌过度活动　是指在充盈期自发或诱发产生的逼尿肌无抑制性收缩。逼尿肌　过度活动可以分为期相性逼尿肌过度活动和终末性逼尿肌过度　理生理改变，是目前尿动力学检查中评估神经源性膀胱最为准　确的方法，具有其他方法不可替代的价值。推荐：脊髓损伤中　心常规开展此项目，脊髓损伤患者尽可能接受此项检查。　３．２．４神经电生理检查－ｚ　神经电生理检查是对神经系统物理检　活动两种模式。膀胱顺应性可反映膀胱容量变化（△ｖ）和逼尿　肌压变化（△Ｐ　）之间的关系，其计算方法为／ＸＶ／ＡＰ　，单位为　ｍｌ／ｃｍＨ２Ｏ，膀胱顺应性通常应在２０～４０　ｍｌ／ｃｍＨ２Ｏ。　３．２．３．５漏尿点压测定Ｉ２３－２４］推荐常规进行项目。逼尿肌漏尿点　查的延伸，是专门针对盆底和下尿路神经支配情况的检查，对　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ｅｏｎｌ　—．３０８——　中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｒｅｈａｂｉｌ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　脊髓损伤后神经源性膀胱和盆底功能障碍的诊断、治疗方法选　择和预后评估有一定的参考价值。常用的检查项目如下。　ＳＳＲ的典型潜伏期为１．５　Ｓ，波幅为２－３　ｍＶ。延长或缺失为异　常。　３．２．４．１球海绵体反射（ｂｕｌｂｏｃａｖｅｍｏｕｓ　ｒｅｆｌｅｘ，ＢＣＲ）球海绵体反　射主要用于下运动神经元损伤患者ｓ　一ｓ　阴部神经反射弧完整性　的评估。通过电刺激阴茎或阴蒂神经，在球海绵体肌记录刺激　后的电位变化（女性患者以肛门括约肌电位变化为参考），测定　其潜伏期。目前国内外健康人群球海绵体反射潜伏期尚无统一　标准，但一般认为典型均值为３３　ｍｓ，若所测球海绵体反射潜　伏期超过均值土（２．５～３）ＳＤ或波形未引出可判为异常。球海绵体　反射潜伏期在正常范围并不能排除骶髓反射弧轴突存在损伤的　可能性。　ＳＳＲ是人体在接受引起神经电活动的刺激之后出现的皮肤　反射型电位，可由外源性和内源性刺激诱发产生。ＳＳＲ可以评　价下尿路相关交感功能的完整性。下尿路传人冲动在唤醒主观　尿意感觉的同时能诱发ＳＳＲ。所以，ＳＳＲ可作为判断膀胱感觉　的指标，有助于判断膀胱颈功能的健全与否及协同失调。　３．２．５其他特殊检查为确定有无逼尿肌反射存在，以及鉴别神　经损伤平面位于上位神经元还是下位神经元，可在充盈期膀胱　测压过程中行诱发试验。逼尿肌过度活动往往可以通过增加腹　压、改变体位、快速灌注刺激性介质、注射拟胆碱药物等方式　诱发出来。　３．２．５．１冰水实验（ｉｃｅ　ｗａｔｅｒ　ｔｅｓｔ，ＩＷＴ）是指在充盈期膀胱测压　３．２．４．２阴部神经体感诱发电位（ｓｏｍａｔｏｓｅｎｓｏｒｙ　ｅｖｏｋｅｄ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ，　ＳＥＰ）从阴部神经刺激点到大脑皮层整个传导通路上任何一点　存在损害，都可以导致ＳＥＰ波峰、潜伏期和波幅的变化。它反　映了神经冲动沿阴部神经传人纤维到达骶髓后，沿脊髓上行传　导到大脑皮层通路的完整性。目前国内外健康人群ＳＥＰ潜伏期　尚无统一标准，潜伏期Ｐ４０的典型值为３９ｍｓ，延长或缺失可　判断为异常。　３．２．４．３阴部神经运动诱发电位（ｍｏｔｏｒ　ｅｖｏｋｅｄ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ，ＭＥＰ１　ＭＥＰ可测定从大脑皮层沿脊髓下传到盆底部的运动传导通路　过程中应用冰盐水快速灌注膀胱，以诱发逼尿肌收缩的试验。　冰水实验在鉴别神经损伤位于骶髓上神经元还是骶髓下神经　元，以及判断膀胱感觉等方面有一定价值。对于骶髓上神经元　损伤的患者，若无肌源性逼尿肌损伤，冰水实验可以诱发出逼　尿肌收缩。但结果存在假阳性和假阴性的可能，因此应结合其　他检查项目对结果进行解释。　３．２．５．２氯贝胆碱超敏实验ｆＢｅｔｈａｎｅｃｈｏｌ　ｓｕｐｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ　ｔｅｓｔ，　的完整性。从大脑皮层到盆底整个传导通路上的损害，都可以　导致ＭＥＰ波峰、潜伏期和波幅的变化。目前国内外健康人群　阴部神经运动诱发电位潜伏期尚无统一标准。　ＢＳＴ）该测试基于一个观察现象，即去神经支配的组织对于来　自损伤的神经系统所传递的递质具有增高的敏感性。对于逼尿　肌来说，副交感神经递质为乙酰胆碱。因此可以在皮下注射拟　３．２．４．４阴部神经传导测定（ｎｅｒｖｅ　ｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎ　ｓｔｕｄｉｅｓ，ＮＣＳ）它包　胆碱药物ｆ如氯贝胆碱）来诱发逼尿肌的收缩，从而证实膀胱神　经支配的受损，有助于鉴别肌源性逼尿肌功能障碍。在神经源　性下尿路功能障碍诊断中，ＢＳＴ的诊断价值存在争议，其结果　应结合其他检查项目进行解释。ＢＳＴ对于预测口服氯贝胆碱的　括运动传导和感觉传导的测定。尽管神经传导测定在下尿路神　经病变的数据较少，但此项技术对于鉴别膀胱病变的神经缺陷　方面是有价值的。　３．２．４．４．１运动神经传导（ｍｏｔｏｒ　ｎｅｒｖｅ　ｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎ，ＭＮＣ）可使用　特殊的Ｓｔ　Ｍａｒｋ阴部神经电极，检查者食指尖端为刺激电极，　食指末端为记录电极，测定运动动作电位的潜伏期和波幅。潜　伏期正常＜５　ｍｓ，多为２　ｍｓ，波幅为１　ｍＶ，延长或缺失为异　常。　治疗效果有一定意义。　３．３脊髓损伤后期泌尿系处理与康复的总体原则　现阶段脊髓损伤后下尿路功能很难达到痊愈，因此，泌尿　系处理原则为：采取各种措施保护上尿路功能，防止功能恶　化，确保患者相对正常的寿命。首先要积极治疗脊髓损伤原发　病，在脊髓损伤原发病变未稳定以前应以保守治疗为主。单纯　依据病史、症状和体征以及神经系统损害的程度和水平不能明　确泌尿系情况，因此，应尽早、定期进行影像尿动力学检查，　以明确下尿路病理生理状态和改变，根据结果，制定治疗方　案，选择治疗方式，调整治疗方案。　３．２．４．４．２感觉神经传导（ｓｅｎｓｏｒｙ　ｎｅｖｅｒ　ｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎ，ＳＮＣ）使用２　对贴片电极，刺激电极贴于阴茎尖端、记录电极贴于阴茎根　部，可测定感觉电位传导的潜伏期、波幅和传导速度。典型潜　伏期为１．５　ｍｓ，波幅为５　ｕｖ，传导速度为４０　ｍ／ｓ，延长或缺失　为异常。　３．２．４．５自主神经反应测定　制定治疗方案应遵循个体化原则，要综合考虑患者的性　３．２．４．５．１副交感神经使用特定的气囊尿管环形刺激电极和肛　别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、　宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况确定　塞记录电极，刺激膀胱颈或尿道黏膜，记录肛门应答，可测定　副交感反应的潜伏期。刺激后感觉电位的典型潜伏期为５５～７Ｏ　ｍｓ，延长或缺失为异常。　治疗方案。选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创到有创的原　则。由于患者病情具有临床进展性，因此对脊髓损伤患者泌尿　系状态应定期随访，并且随访应伴随终身。随病情进展，要及　时调整治疗方案”　。　３．４完全性脊髓损伤的泌尿系处理与康复　３．２．４．５．２交感神经使用贴于阴茎或阴蒂的表面记录电极，刺　激手掌正中神经，在阴茎或阴蒂记录应答，可测定皮肤交感反　应（ｓｋｉｎ　ｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＳＳＲ）的潜伏期与波幅。刺激后　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ｃｏｍ　中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｒｅｈａｂｉｌ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　—．３０９—．　完全性脊髓损伤是指最低骶段（ｓ　一ｓ　）的感觉和运动功能完　全消失。骶部感觉包括肛门黏膜皮肤交界处和肛门深部的感　觉。骶部运动功能检查是通过肛门指检发现肛门外括约肌有无　胱出口阻力、减少残余尿，在部分患者中可配合腹压排尿或手　法辅助排尿，但必须在确保上尿路安全的前提下施行。　３．４．１．４逼尿肌无反射并发压力性尿失禁的治疗　３．４．１．４．１药物治疗很少使用。　自主收缩，或由神经电生理检查确定。如果在神经平面以下包　括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能，则此损伤被定义为　不完全性损伤。通过病史、体格检查、影像学检查、神经电生　理检查可以确定诊断，影像尿动力学检查结果是分类和治疗的　前提。　拟ＩＸ＿ｔ肾上腺素类药物作用效果有限，临床　推荐人工尿道括约肌（ＡＵＳ）植入术和尿道　３．４．１．４．２外科治疗吊带术。　・人工尿道括约肌：目前应用装置为ＡＭＳ８００型ＡＵＳ。该　装置主要由套袖、储液球囊和控制泵三部分组成。逼尿肌无反　３．４．１神经源性逼尿肌和括约肌无反射（弛缓性膀胱）正常逼尿　肌功能是指在没有梗阻的情况下，自主启动逼尿肌持续性收　缩，并在正常时间范围内完全排空膀胱。逼尿肌无反射状态是　指逼尿肌无收缩，括约肌无收缩、无感觉。　３．４．１．１康复治疗目标首要目标为保护上尿路功能，保证排尿　期或／和储尿期膀胱压力处于安全范围内，保证低压、完全的　膀胱排空。次要目标为提高控尿能力，预防泌尿系感染，提高　患者生活质量。　射并发压力性尿失禁时，将套袖植入并包绕球部尿道（男性）或　膀胱颈（女性）周围，控制泵置于阴囊内（男性）或阴唇皮下（女　性），储液球囊置入膀胱附近的耻骨后间隙。由控制泵调节套　袖内液体的充盈与排空，液体充盈套袖时压迫尿道或膀胱颈控　制尿失禁，套袖内的液体排空时解除对尿道或膀胱颈的压迫从　而尿液排出。主要远期并发症包括尿道侵蚀、萎缩、装置感　染、机械故障等。应用该方法时应严密监测残余尿量和上尿路　功能状态，保护上尿路功能。　３．４．１．２诊断特点　３．４．１．２．１体格检查特点肛门括约肌无收缩，肛门反射和球海　・尿道吊带：女性患者可经阴道前壁在中段尿道植人一吊　带，吊带远端可经耻骨后或经闭孔引出。男性患者也可使用耻　骨骨钉吊带术或经闭孔吊带术。吊带材料可选用自体筋膜或合　成材料。术后排尿问题可通过间歇导尿解决。主要并发症有压　迫尿道力量不足而疗效不佳，吊带脱落或松弛，吊带过度压迫　导致尿道侵蚀、感染等。　绵体反射阴性，￥２－Ｓ　感觉完全丧失。　３．４．１．２．２影像尿动力学特点　充盈期膀胱测压时膀胱感觉减退　或缺失，膀胱顺应性经常增大（少部分降低）。逼尿肌无反射表　现为在机械刺激下不能诱发出逼尿肌反射性收缩；尿道括约肌　舒张障碍，盆底肌电图无活动，膀胱颈可以表现为开放或闭合　状态。　・其他：少数顽固性压力性尿失禁患者，还可选择闭合膀　胱颈结合可控膀胱造口术（或膀胱造瘘）。　３．４．１．５逼尿肌无反射并发膀胱挛缩和低顺应性膀胱的治疗对　３．４．１．３常规康复治疗措施　３．４．１．３．１间歇导尿　间歇导尿是逼尿肌无反射患者膀胱排空的　“金标准”　，包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿。清洁间歇　于逼尿肌无反射并发膀胱挛缩和低顺应性膀胱的患者，视尿道　括约肌功能情况可以选择肠道膀胱扩大术＋间歇导尿或肠道膀　导尿对于脊髓损伤后神经源性膀胱患者是可行的、安全的，无　菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生。间歇导尿　胱扩大术＋人工尿道括约肌植入术进行治疗。　肠道膀胱扩大术通过截取一段肠管，所截取的肠管沿对系　的注意事项参见２．３．２。间歇导尿的患者推荐每年至少随访１　次，随访内容包括体检、实验室检查、影像学和尿动力学检　查。推荐间歇导尿为治疗逼尿肌无反射的首选方法。　３．４．１．３．２手法辅助排尿　手法辅助排尿包括Ｃｒｅｄｅ手法排尿、　Ｖａｌｓａｌｖａ排尿和扳机点排尿。Ｃｒｅｄｅ手法排尿和Ｖａｌｓａｌｖａ￣尿均　膜缘剖开，按“去管化”原￣Ｕ（Ｌａｐｌａｃｅ定律１折叠缝合成“ｕ”、　“ｓ”或“ｗ”形的肠补片，将肠补片与剖开的膀胱吻合形成新　的有足够容量的储尿囊，从而达到扩大膀胱容量、低压储尿、　防止上尿路损害的目的。肠管的选择可以采用乙状结肠、回　肠、回盲肠等，空肠因会造成严重代谢紊乱ｆ低钠、高钙和酸　中毒等）而禁忌使用　”。　为通过外力挤压膀胱促进排空。扳机点排尿的本质是刺激诱发　骶反射排尿，但其前提是具备完整的骶神经反射弧，逼尿肌无　反射患者不适合扳机点排尿。由于手法辅助排尿可能导致膀胱　压力超过安全范围，因此，该类方法存在诱发或加重上尿路损　害的潜在风险。实施手法辅助排尿前必须通过影像尿动力学检　查，明确下尿路功能状态，证明膀胱出口的低阻力状态，保证　上尿路处于安全状态。总体而言，手法辅助排尿的适宜患者群　对于高级别（＞Ⅲ级）或低压力的膀胱输尿管返流，可同期　行输尿管抗返流再植术　。　肠道膀胱扩大术长期疗效确切　，推荐为治疗这类患者　的首选方法。主要并发症有肠道分泌黏液阻塞尿路、尿路感　染、结石形成、肠梗阻、肠道功能紊乱、电解质紊乱、储尿囊　破裂、储尿囊恶变等　。　。　术后患者须配合间歇导尿。排尿日记可以记录间歇导尿时　间和导尿量，可避免膀胱过度膨胀，有利于上尿路保护。　３．４．２神经源性逼尿肌和括约肌过度活动　”】　有限，应严格指征、慎重选择；其禁忌症主要包括：膀胱输尿　管返流、膀胱出口梗阻、ＤＳＤ、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系　感染、腹部疝气等。　３．４．１．３．３药物治疗　ｃｃ．肾上腺素能受体阻断剂有助于降低膀　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．￣ａｐｏｎｌｉｎｅ．ｅｏｍ　一３１０一　中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４ｇｑ　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｒｅｈａｂｉｌ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　３．４．２．１康复治疗目标重建储尿功能：膀胱容量足够大、充盈　性逼尿肌过度活动的同时，有可能增加残余尿量，大部分患者　期压力低、顺应性良好、无膀胱输尿管返流、无尿失禁。重建　排尿功能：能完全、低压力排空膀胱。避免泌尿系感染等并发　必须配合间歇导尿排空膀胱。这些药物有不同的临床耐受性，　因此若一种药物无效或副作用过大，可选择另一种替换；目前　症发生。以保护上尿路功能，提高生活质量。　３．４．２．２诊断特点　临床常用药物为托特罗定与索利那辛。膀胱腔内灌注抗胆碱能　药物抑制逼尿肌过度活动的同时，还能有效降低抗胆碱能药物　・体格检查特点：肛门和球海绵体反射阳性，ｓ　．ｓ　感觉丧　失。　的全身副作用，但目前国内尚无此类药物剂型。　３．４．２．４．２膀胱壁ＢＴＸ．Ａ注射术＋自家间歇导尿　抗胆碱能药　・影像尿动力学特点：储尿期膀胱感觉减退或丧失，逼尿　肌过度活动，逼尿肌顺应性正常或降低，膀胱输尿管返流，膀　胱形态异常或膀胱憩室形成，膀胱颈或前列腺尿道通常开放或　物治疗无效、但膀胱壁尚未纤维化的脊髓损伤后逼尿肌过度活　动患者可行膀胱壁ＢＴＸ．Ａ注射术。推荐：成人的应用剂量为　ＢＴＸ—Ａ　３００　ＩＵ，使用时将３００　ＩＵ的ＢＴＸ．Ａ溶于１５　ｍ１注射用水　中，在膀胱镜下通过特制的注射针分３０个点将其均匀注射于　膀胱顶部、体部、两侧壁的逼尿肌内，注射时避开膀胱颈和输　尿管开口，但不一定避开膀胱三角区。大多数患者接受注射后　１周左右显效，疗效维持约６～９个月，随着时间推移治疗效果　扩张；排尿期可存在ＤＳＤ、ＤＢＮＤ等。尿动力学检查本身可诱　发逼尿肌过度活动，通过治疗泌尿系感染、充盈期低速灌注膀　胱（充盈速率１０　ｍｌ／ｍｉｎ）、患者合适体位等可减少赝象发生。　・上尿路影像学检查：磁共振泌尿系水成像造影技术、　ＣＴ影像重建、静脉肾盂造影等检查可以提供上尿路形态学改　变信息，尤其是前两者对于明确上尿路扩张程度和梗阻部位　（壁段输尿管狭窄）具有重要价值。　・同位素肾图：对于明确分肾功能状态以及确定输尿管梗　阻具有重要意义。　逐渐下降。目前文献表明，重复注射治疗不影响临床效果和膀　胱壁组织结构。目前国内临床上可获得国产与进口的　ＢＴＸ．Ａ，在有效性和安全性方面两者相当。此方法疗效肯定，　避免了膀胱扩大术的外科并发症，可重复应用，推荐临床使　用。　３．４．２．３上尿路损毁的危险因素　・储尿期高危因素：包括低顺应性膀胱（膀胱顺应性＜２０　３．４．２．４．３自体膀胱扩大术＋自家间歇导尿　自体膀胱扩大术　（逼尿肌切除术）通过剥除膀胱壁肥厚增生的逼尿肌组织，同时　ｍｌ／ｃｍＨ　Ｏ）、高逼尿肌漏尿点压（＞４０　ｃｎｌＨ：０）、逼尿肌过度活动　累及时间长、过低的膀胱反射容积伴大量残余尿、膀胱输尿管　返流伴泌尿系感染。　保留膀胱黏膜的完整性，形成“人工憩室”，从而改善膀胱顺　应性，降低储尿期膀胱内压力，达到保护上尿路的目的。该术　式的主要目的在于抑制顽固性逼尿肌过度活动，术中应切除脐　・排尿期高危因素：包括排尿期膀胱内高压状态（最大逼　尿肌压：男性＞８０　ｃｍＨ　Ｏ，女性＞６０　ｃｍＨ￣Ｏ）、ＤＥＳＤ、　尿管周围膀胱顶、后壁、两侧壁的逼尿肌组织，以期更有效地　抑制逼尿肌过度活动。该术式主要适用于经过Ｍ受体阻断剂等　药物或ＢＴＸ—Ａ注射治疗无效的神经源性逼尿肌过度活动患　者。术前膀胱测压容量不宜过低，术后患者必须配合间歇导　尿。一般术后１～２年膀胱容量可以达到稳定状态，在此之前可　配合应用抗胆碱能制剂。大约２／３的患者术后长期疗效稳定，　ＤＢＮＤ、逼尿肌收缩持续时间延长、自主神经功能障碍、膀胱　输尿管返流、大量残余尿（残余尿量＞１００　ｍｌ或＞３０％膀胱功能　容量）、不恰当的排尿方式等。　３．４．２．４手功能正常患者的康复治疗措施抗胆碱能药物（Ｍ受　体阻断剂）是治疗脊髓损伤后神经源性逼尿肌过度活动的一线　药物；抗胆碱能药物治疗无效、但膀胱壁尚未纤维化的脊髓损　伤后神经源性逼尿肌过度活动可选择膀胱壁（逼尿肌）Ａ型肉毒　术后效果不佳的患者仍可接受肠道膀胱扩大术。主要并发症有　膀胱穿孑Ｌ、保留的膀胱黏膜缺血纤维化等。但由于该术式不涉　及肠道，避免了尿液与肠道直接接触导致的肠黏液分泌、电解　毒素（Ｂｏｍｌｉｎｕｍ　ｔｏｘｉｎ　Ａ，ＢＴＸ—Ａ）注射，术后必须配合间歇导　尿。部分抗胆碱能药物＋自家间歇导尿治疗失败的患者，可考　虑白体或生物补片膀胱扩大术。对于器质性低顺应性膀胱或逼　尿肌过度活动并发膀胱挛缩的患者，可采用肠道膀胱扩大术＋　质重吸收等并发症，手术创伤较肠道膀胱扩大术小，并发症发　生率低。　３．４．２．４．４肠道膀胱扩大术＋自家间歇导尿对于逼尿肌过度活　动伴膀胱挛缩、逼尿肌严重纤维化、膀胱顺应性极差、膀胱输　自家间歇导尿。骶髓以上完全性脊髓损伤患者可选择骶神经后　根切断＋骶神经前根刺激术（ＳＤＡＦ＋ＳＡＲＳ），若存在ＤＳＤ并发反　射性尿失禁、大量残余尿以及伴发难以控制的自主神经过反射　和高血压危象等情况的男性患者，可选择尿道括约肌切断术。　３．４．２．４．１　Ｍ受体阻断剂＋自家间歇导尿　托特罗定、索利那　辛、奥昔布宁、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林等Ｍ受体阻断剂　尿管返流或膀胱壁段输尿管狭窄导致上尿路积水扩张的患者，　推荐使用肠道膀胱扩大术重建储尿功能，术后患者须配合自家　间歇导尿排空膀胱。利用组织工程材料替代肠片的膀胱扩大术　可以避免肠黏液分泌、电解质重吸收、腹腔肠道等并发症，显　示出良好前景，国内处于临床研究阶段。　３．４．２．４．５骶神经后根切断＋骶神经前根刺激术（ＳＤＡＦ＋ＳＡＲＳ）　ＳＤＡＦ＋ＳＡＲＳ指完全性骶神经后根切断＋骶神经前根植入Ｂｒｉｎｄ．　对于治疗神经源性逼尿肌过度活动具有肯定的长期疗效。推　荐：临床上尽早和长期使用此类药物。该类药物在减少神经源　１ｅｖ电极和刺激器。通过完全切断ｓ：～ｓ　神经后根可以改善膀胱　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ｃｏｎ　中国康复理论与实践２０１３年４月第ｌ９卷第４期Ｃｈｉｎ　ＪＲｅｈａｂｉｌＴｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ，４　一３１１一　顺应性，抑制逼尿肌无抑制收缩，因此膀胱壁严重纤维化以及　骶髓下完全去神经性逼尿肌收缩无力的患者不适合此术式。　ｓ　神经前根植入的Ｂｒｉｎｄｌｅｙ刺激电极可利用尿道括约肌和膀胱　逼尿肌不同的生物学特性，通过刺激产生一种“刺激后排尿”　模式，即逼尿肌收缩持续时间长于括约肌收缩持续时间。该术　式适用于逼尿肌过度活动并发反射性尿失禁、残余尿增多的骶　髓以上完全性脊髓损伤患者重建排尿功能，对肠道功能和勃起　的手术，如人工尿道括约肌植入术和尿道吊带术，后者术后需　要配合间歇导尿。　３．４．３．２逼尿肌无收缩＋尿道括约肌过度活动此类患者主要问　题是由于逼尿肌无收缩和尿道括约肌过度活动导致的膀胱过度　膨胀。禁忌使用手法辅助排尿等机械压力排空膀胱，治疗以间　歇导尿为主。间歇导尿的注意事项参见２－３．２。　３．５不完全性脊髓损伤的泌尿系处理与康复　不完全性脊髓损伤后下尿路功能障碍临床上可以分为三　类：膀胱感觉受损、膀胱运动受损、躯体运动受损。大多数不　完全性脊髓损伤后下尿路功能障碍是这三种类型的混合损伤。　考虑到不完全『生脊髓损伤有部分自然恢复的可能性，因此首先　应采用可逆性的方法治疗，在脊髓损伤２年之后脊髓恢复稳定　时，再考虑是否选择非可逆性的治疗方式。　３．５．１内脏感觉不全损伤　３．５．１．１特点　可以表现为膀胱充盈感减弱和／或尿急感延迟，　功能也有改善。由于Ｂｒｉｎｄｌｅｙ电极释放的刺激电流超过了正常　人的疼痛阈值，因此该术式不适用于不完全性脊髓损伤患者。　大约８０％患者可以获得足够的膀胱收缩，产生有效排尿。　但术后要加强对上尿路的随访。主要并发症有完全切断骶神经　后根导致患者残存的勃起和射精功能损害，便秘症状加重，电　极装置故障，电极植入部位感染和疼痛，脑脊液漏等。由于该　术式创伤较大，有可能导致患者残存勃起和射精功能的丧失，　因此临床应用受到一定限制。　３．４．２．４．６尿道外括约肌切断术＋触发反射性排尿（仅限完全性脊　髓损伤男性患者）在男性可以选择进行尿道外括约肌切断以　出现太晚，也表现为膀胱充盈感和／或尿急感过度，即感觉过　度敏感。　３．５．１．２处理与康复措施对于膀胱感觉减退或延迟的患者，可　改善ＤＥＳＤ。触发反射性排尿是指通过叩击耻骨上膀胱区、挤　压阴茎、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、刺激肛门等刺激诱发排　尿。尿道外括约肌切断后，通过触发反射性排尿诱发逼尿肌收　缩排尿。　以采用神经调节（膀胱腔内电刺激）治疗，应用拟胆碱能药物的　效果极为有限。膀胱腔内电刺激（ｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌ　ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌ　ｓｔｉｍｕｌａ．　ｔｉｏｎ，ＩＶＥＳ）是通过带有刺激电极的尿管插入膀胱内，电极以生　理盐水作为介质刺激逼尿肌，通过逼尿肌与中枢间尚存的传入　３．４…２　４　７膀胱造瘘或留置尿管＋抗胆碱能药物　不推荐常规长　期应用膀胱造瘘或留置尿管，只有当其他治疗没有条件实施时　才考虑膀胱造瘘或留置尿管＋抗胆碱能药物治疗。长期留置导　尿或膀胱造瘘均有较多并发症，因此长期留置导尿或膀胱造瘘　的患者每年至少随访１次。随访内容包括尿动力检查、。肾功能　检测、全尿路影像学检查。成人留置导尿推荐使用１２～１６　Ｆｒ全　硅胶或硅化处理的尿管，应用无菌材质和无菌导尿技术有助于　神经联系通路，诱导膀胱排尿感觉，从而继发性增加传出通路　神经冲动，促进排尿或提高控尿能力。膀胱腔内电刺激最佳适　应症为神经源性膀胱感觉减退并发收缩力低下的患者。目前对　于中枢或外周神经不完全性损伤患者，膀胱腔内电刺激是唯一　既能够改善膀胱感觉功能、又能够促进排尿反射的治疗方法。　只有当逼尿肌与大脑皮质之间的传入神经通路完整，并且逼尿　肌尚能收缩，膀胱腔内电刺激才可能有效。　对于膀胱感觉过度敏感的患者，可选择神经调节（骶神经　保持闭合引流系统的无菌；水囊注水５～１０　ｍ１固定尿管能减少　球囊对膀胱的刺激，减轻对膀胱颈压迫，并延长其不被尿沉淀　物堵塞的时间。男性患者不推荐经尿道长期留置尿管。膀胱造　瘘或留置尿管患者早期应用抗胆碱能药物可减缓逼尿肌纤维化　和膀胱挛缩的进程。　调节或阴部神经调节）、抗胆碱能药物（口服或膀胱灌注）、　ＢＴＸ—Ａ膀胱壁注射、行为治疗。膀胱感觉过度敏感的治疗比　较困难，所有提及的治疗措施应配合生物反馈（通过排尿日记　总体治疗原则同手功能　监测），部分患者需要配合间歇导尿。骶神经调节（ｓａｃｒａｌ　ｎｅｕｒｏ．　ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ，ＳＮＭ）或ＩｎｔｅｒＳｔｉｍ疗法具有双向调节作用，它可以　恢复尿路神经控制系统内部兴奋与抑制之间的正常平衡关系，　３．４．２．５手功能不健全患者的治疗措施健全患者。由于患者手功能不健全，因此无法进行自家间歇导　尿。如果患者采取间歇导尿措施，需要配备合格的陪护人员，　护理负担较大。手功能不健全的男性患者可以应用尿道外括约　肌切断术＋触发反射性排尿，术后佩戴外用集尿器。　３．４．３逼尿肌和括约肌的交互状态（混合性改变）　３．４．３．１逼尿肌过度活动＋尿道括约肌无收缩此类患者主要问　其作用机制尚未完全阐明。ＳＮＭ分为经皮穿刺骶神经调节体　外测试和刺激装置永久植入术两阶段进行。测试期间通过排尿　日记和症状改善程度评估疗效，测试１４天。如果患者主观症　状以及客观观察指标改善５０％以上，即可进行刺激装置的永久　植入。主要并发症有电极植入部位感染、疼痛、电极移位、电　题是由于同时存在逼尿肌过度活动和括约肌无收缩导致的尿失　禁，治疗时首先要控制逼尿肌过度活动。治疗逼尿肌过度活动　极被包裹纤维化等。抗胆碱能药物（口服或膀胱腔内灌注）和　ＢＴＸ．Ａ膀胱壁注射的方法参考３．４．２．４．２。　３．５．２骶上脊髓损伤（上运动神经元病变）导致内脏运动神经不全　损伤的治疗与康复　可以通过药物（抗胆碱能药物、ＢＴＸ．Ａ等）或通过手术（自体膀胱　扩大术、肠道膀胱扩大术、骶神经调节、ＳＤＡＦ＋ＳＡＲＳ等）。必　须在成功控制逼尿肌过度活动之后才能实施增加膀胱出口阻力　一３ｌ２一　中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｒｅｈａｂｉｌ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　３．５．２．１特点尿动力学上多数表现为逼尿肌过度活动伴膀胱感　道外括约肌痉挛导致的病理性膀胱内高压状态。由于术后患者　需配合使用外用集尿器，因此该术式不适于女性患者和由于阴　茎萎缩、配戴外用集尿器困难的男性患者。应用针状电极、电　切环或激光（如钬激光）实施尿道外括约肌１２点位切断，切口自　觉保留，不能随意控制逼尿肌。　３．５．２．２抑制逼尿肌过度活动的治疗措施对于自身不能抑制逼　尿肌过度活动的患者，保守治疗可以选择松弛、稳定逼尿肌的　药物（抗胆碱能药物、ＢＴＸ—Ａ膀胱壁注射）配合膀胱训练。部分　患者可选骶神经或者阴部神经调节。如果上述治疗失败，可行　精阜近端延伸到尿道球道近端，深度直至切断所有尿道外括约　肌肌纤维。具有ＤＢＮＤ或良性前列腺增生的患者应同时进行膀　胱颈切开或前列腺切除术。术后大约７０％～９０％患者膀胱排空　膀胱扩大术（自体或肠道），术后配合间歇导尿。　３．５．２．３刺激逼尿肌收缩的治疗措施对于自身不能启动逼尿肌　收缩的患者，保守治疗方法有触发反射性排尿，必要时行间歇　功能和上尿路功能都可以得到改善。大约１４％患者初次手术效　果不理想，需要进行第二次手术。远期因尿道外括约肌切断不　充分、逼尿肌收缩力低下、膀胱颈狭窄、膜部尿道瘢痕、尿道　导尿配合抗胆碱药物。部分患者可选择膀胱腔内电刺激、骶神　经或阴部神经调节（含侵入性与非侵入性）。　３．５．３骶髓／周围神经损伤（下运动神经元病变）导致内脏运动神　经不全损伤的治疗与康复　３．５．３．１特点　多数患者表现为不能完全排空膀胱，大量残余　尿。尿动力学多数表现为逼尿肌活动低下，甚至消失。　狭窄等原因的再次手术率为３０％～６０％。主要并发症有术中和　术后出血、感染（甚至菌血症）、残存勃起功能的损害、射精障　碍等。　３．５．５骶髓倜围神经损伤（下运动神经元病变）致躯体运动神经　不全损伤的治疗与康复　３．５．５．１临床特点多数患者表现为压力性尿失禁症状，肛门括　约肌张力下降和／或肛门括约肌随意收缩减退。尿动力学多数　表现为尿道活动低下和／或横纹括约肌／盆底肌肉收缩力下降。　３．５．３．２治疗措施应用１３，．受体阻滞剂可以降低膀胱出口阻力，　有时可以联合应用拟胆碱能药物，必要时配合间歇导尿。０【．受　体阻滞剂可以降低膀胱出口阻力，显著降低逼尿肌漏尿点压。　氯贝胆碱（Ｂｅｔｈａｎｅｃｈｏ１）￣有限地改善逼尿肌收缩力，减少残余　尿量。但患者残余尿量增多可能源于ＤＳＤ，因此对于ＤＳＤ患　者应慎重使用。目前尚无有效的药物能够增强逼尿肌收缩力、　治疗逼尿肌收缩无力。部分患者可选择膀胱腔内电刺激、骶神　３．５．５．２治疗措施保守治疗可选择盆底肌训练，或者经阴道或　肛门途径盆底肌肉电刺激。对于盆底肌和尿道括约肌不完全去　神经化的患者，使用经阴道或肛门电极进行盆底电刺激，能够　改善尿失禁，同时抑制逼尿肌过度活动。盆底电刺激结合生物　反馈治疗可以在增加盆底肌肉觉醒性的同时使肌肉被动收缩。　目前尚没有针对尿道外括约肌张力低下能加强横纹括约肌收缩　力的有效药物。０【一肾上腺素能受体激动剂可以通过增加膀胱颈　平滑肌张力来改善控尿能力，但作用有限，且存在增高血压等　副作用。部分患者可选择尿道吊带术、人工尿道括约肌植入　经调节。外科降低膀胱出口阻力的手术有尿失禁的潜在危险，　术前要行影像尿动力检查，明确逼尿肌收缩力情况，严格掌握　手术指证。　３．５．４骶上脊髓损伤（上运动神经元病变）导致躯体运动神经不全　损伤的治疗与康复　３．５．４．１临床特点多数患者表现为膀胱排空延迟、不完全，或　者间断排尿。尿动力学多数表现为排尿期尿道外括约肌和盆底　术。术后患者需要配合间歇导尿。　４脊髓损伤后泌尿系长期康复与随访　肌肉松弛不完全、间断松弛或不能松弛，即使有足够的逼尿肌　压，也呈现尿流率降低或尿流中断。　３．５．４．２治疗措施保守治疗措施有间歇导尿。药物治疗中抗痉　挛药物（如巴氯芬）在耐受剂量下对松弛尿道外括约肌的作用有　限。外科治疗可选择药物性括约肌麻痹（尿道外括约肌ＢＴＸ—Ａ　脊髓损伤后下尿路和上尿路都可以随着自然病程延长而变　化，病程初期可以仅表现为功能上的改变，之后形态上也会发　生相应的改变，因此必须对脊髓损伤患者泌尿系进行终身随　访。　４．１长期康复与随访目的　注射术），部分男性患者可选择尿道括约肌支架植入术或尿道　外括约肌切断，术后配合外部集尿器　。。　。　脊髓损伤患者的泌尿系长期康复与随访的目的是：尽最大　可能保持上、下尿路功能的安全和稳定，降低泌尿系并发症发　３．５．４．２．１尿道括约肌ＢＴＸ　Ａ注射术　主要应用于成人保守治　生的风险，尽可能采用患者可以参与并主导的康复措施（如自　家清洁间歇导尿）。通过消除危险因素、对患者长期正确护理　和规律随访，以达到最佳的生活质量，使患者预期寿命不受脊　髓损伤的影响。　疗无效的ＤＥＳＤ治疗。一般应用剂量为ＢＴＸ—Ａ　１００～２００　ＩＵ，注　射前将其溶于５～１０　ｍ１注射用水中，在膀胱镜下通过特制的注　射针于３、６、９、１２点位将其注射于尿道外括约肌内。术后大　多数患者残余尿量减少，排尿期最大逼尿肌压降低，大约４％　患者术后出现压力性尿失禁症状。术后疗效平均维持３－９个　月，随着时间推移治疗效果逐渐下降。推荐遵守卫生行政部门　ＢＴＸ．Ａ的管理规定。　４．２随访的一般资料收集　４．２．１病史　随访脊髓损伤后期患者的病史采集与前期有所不　同，要重点询问何时开始康复治疗、康复治疗的项目以及持续　的时间、采取何种排尿方式、有无泌尿系统并发症等，与上一　次随访时比较感觉平面有无变化，肌力和肌张力有无变化。　３．５．４．２．２尿道外括约肌切断术主要目的在于减轻ＤＥＳＤ、尿　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ｃｏｎ　中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｒｅｈａｂｉｌ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　一３１３—　・泌尿系要重点询问尿失禁情况、排尿或控尿方式（判断　４．３．１影像尿动力学检查　在脊髓损伤患者长期随访过程中推　是否安全）、尿路感染的发生频率及其程度（是否伴随发热）、是　荐每年进行１次尿动力学检查。尽可能进行影像尿动力学检查　否并发生殖系统感染、是否应用抗生素并进行药敏试验、疗效　以明确下尿路状态和膀胱输尿管返流是否存在。　如何等。　４．３．２磁共振泌尿系水成像造影技术或ＣＴ重建对于存在上尿　・肠道方面要重点询问排便方式，大便的频率，有无便　路积水的脊髓损伤患者在长期随访过程中，可每年进行１次磁　秘，有无肛裂、痔疮、脱肛等存在，程度如何，是否应用开塞　共振泌尿系水成像造影技术或ＣＴ泌尿系重建，以明确上尿路　露、甘油灌肠剂，是否口服通便药。　积水的变化。　・性功能方面要重点询问是否存在勃起功能障碍、程度如　４．４随访时间表　何，有无晨起勃起。　推荐尿常规、泌尿系Ｂ型超声、残余尿量、肾功能、尿动　・肢体功能方面要重点询问是否有痉挛，发生诱因，痉挛　力学检查作为基础随访检查项目。推荐根据患者病情进展情况　的程度及其持续时间、频率，是否应用药物治疗等。　复查影像尿动力学，并相应调整随访间隔时间。推荐病情稳定　・用药史方面要重点询问是否应用影响膀胱和尿道功能状　者可以按以下时间间隔进行随访。尿液分析：至少每个月１　态的药物、缓解肢体痉挛的药物、治疗便秘的药物等。　次。尿培养：每３个月１次。血肌酐、生化：每３～６个月１次。　４．２．２体格检查随访中体格检查要注意患者皮肤状况（是否有　影像学检查：如每半年１次泌尿系Ｂ型超声检查。残余尿量：　压疮）、血压（是否有体位性低血压或自主神经功能障碍），躯体　每半年１次。影像尿动力学检查：病情稳定者可每年１次，病　感觉平面、运动平面，以及上下肢感觉运动功能和上下肢关键　情进展时可缩短检查间隔。膀胱镜检查：如需要，可进行膀胱　肌的肌力、肌张力等。直肠检查要注意有无内外痔，有无脱　尿道镜检查。　肛、肛裂、肛周脓肿窦道形成，通过肛门指检评价肛门括约肌　４．５危险因素评估　张力状态，肛门外括约肌和盆底肌的自主收缩能力以及直肠感　４．５．１病情进展的标志伴有发热的泌尿系感染，反复泌尿系　觉状态，男性还要重点描述前列腺的大小、质地、表面光滑　感染（１年至少发作２次以上），自主神经障碍所致的高血压危　度、有无结节和压痛、中央沟情况等。神经泌尿学方面重点检　象，残余尿量不断增多（＞８Ｏ　ｍｌ或膀胱容积的２０％），出现新的　查鞍区皮肤和肛周感觉、肛门反射以及球海绵体反射是否存在　尿失禁或排尿困难症状，上述症状加重，新近发现肾积水、膀　等。　胱形态学发生变化（膀胱壁增厚、憩室形成等），持续异常的化　４．２．３实验室检查　验指标，肾功能指标恶化等。出现上述情况可能是病情进展的　・尿常规检查：尿白细胞计数、细菌计数；尿培养：必要　标志，发生后，建议专科医师复诊。　时行药敏实验。尿液标本采集可以通过导尿法或膀胱穿刺法获　４．５．２危险因素　得，男性采集中段尿标本必须有足够的尿量。　４．５．２．１影像尿动力学危险因素评估该方法能够揭示患者尿路　・血液学检查：可选择血常规、血沉、生化全项（含血肌　的病理生理改变，明确稳定期或具有临床意义的进展期。某些　酐和肝功能）、血前列腺特异性抗原（ＰＳＡ）等项目。注意：血肌　危险因素只能通过影像尿动力检查进行评估。　酐水平正常并不能排除　肾功能损害。如果存在肾功能障碍，需　・膀胱高压状态：包括膀胱顺应性降低，储尿期过早出现　要评价电解质情况。长期应用抗胆碱能药物治疗要评价肝功　或长时间存在逼尿肌无抑制收缩，排尿期逼尿肌过度活动，　能。　ＤＳＤ，ＤＬＰＰ＞４０　ｃｍＨ２０等。　４．２．４超声检查　Ｂ型超声观察。肾脏有无集合系统扩张、结　・膀胱输尿管返流　石、积水，输尿管有无扩张和积水，尤其要对比膀胱充盈和空　・后尿道球形扩张　虚状态时肾集合系统有无差异。膀胱要注意观察最大容量、有　・男性附属腺逆流　无膀胱憩室和结石、膀胱壁厚度等。中老年男性要明确前列腺　因此，推荐根据患者病情进展情况，定期复查影像尿动力　大小，有无突人膀胱内等情况，有助于提供判断前列腺增生对　学检查。无影像尿动力学检查设备时，可分别做膀胱尿道造影　患者排尿影响程度的信息。Ｂ型超声检查可有助于明确排尿后　检查和普通尿动力学检查替代。随访过程中可针对上述危险因　膀胱内的残余尿量。推荐随访过程中对于上尿路正常患者每６　素，调整处理方案与措施。　个月进行１次泌尿系Ｂ型超声检查，异常者每３个月或者更短　４．５．２．２手术后危险因素　１部分神经源性膀胱手术后的危险因　时间检查１次。　素具有特殊性。这类手术包括括约肌切断术、人工尿道括约肌　４．３特殊检查　植入术、骶神经前根刺激器植入术、永久性骶神经调节器植入　推荐根据神经源性膀胱的类型、发生并发症的危险因素、　术、膀胱扩大术等。每种手术均有特殊的术后危险因素，如肠　治疗效果、患者病情进展等决定选择是否复查影像尿动力学、　道膀胱扩大术后的黏液分泌、水电解质紊乱和酸碱平衡失调、　膀胱尿道造影、膀胱镜检查，并相应调整随访间隔时间。　储尿囊穿孔、维生素Ｂ　缺乏等。推荐接受手术的患者必须与　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ｔｏｍ　３１４—．　——中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｒｅｈａｂｉｌ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　经验丰富的神经泌尿学专科医生保持长期联系，并获得随访。　５自主神经反射障碍的处理　５．１定义与诊断　学检查以确定膀胱的安全容量、顺应性、储尿期压力等，为确　定间歇导尿的每次导尿量提供依据。间歇导尿前要对患者、家　属进行相关知识普及，包括：①让患者家属了解相关的解剖知　识；②限制液体的摄入量：每日液体摄人量应限制在１５００～　１８００　ｍｌ之间，并要求做到均匀摄人（每小时１００～１５０　ｍｌ，包括　三餐中的摄水量，若喝汤或粥者应减少饮水量，晚问应减少饮　水量）；③上肢功能良好的患者尽快训练掌握自家导尿技能。　见２．３．２。　自主神经反射障碍（ａｕｔｏｎｏｍｉｃ　ｄｙｓｒｅｆｌｅｘｉａ，ＡＤ）常见于损伤　平面为　及以上的脊髓损伤患者。各种有害刺激均可诱发自主　神经反射障碍，但最常见的有害刺激来自膀胱。大约７５％～　８０％自主神经反射障碍是由于膀胱膨胀或导尿而诱发，逼尿肌　过度活动、ＤＳＤ、大量残余尿、膀胱结石、留置尿管和气囊刺　激等均是常见诱因。其次，有害刺激来自胃肠道，如便秘、栓　剂、灌肠和其他因素刺激直肠等。自主神经反射障碍的发生率　报道不一，自主神经反射障碍以突发恶性高血压为特点，伴或　不伴有搏动性头痛、大量出汗、面色潮红、心动过缓、畏寒、　６．３耻骨上膀胱造瘘管的护理　推荐保持造瘘口周围清洁干燥，每个月更换造瘘管１次。　根据尿动力学确定的安全膀胱容积，定时开放膀胱造瘘管（对　于少数有严重自主神经功能障碍的患者可以长期开放），可口　服Ｍ受体拮抗剂以松弛膀胱。　６．４尿失禁的护理　焦虑等症状和体征。成年脊髓损伤患者自主神经反射障碍发生　时血压经常会高于１４０　ｍｍＨｇ，或血压升高超过基线２０－４０　ｍｍＨｇ　。　男性患者可使用阴茎套集尿器或纸尿裤处理尿失禁，女性　尿失禁患者可垫护垫或穿纸尿裤。对有尿失禁的患者应注意会　５．２治疗　自主神经反射障碍的治疗首先是预防。若发生自主神经反　射障碍，需停止任何活动，并且必须尽快分析可能诱发自主神　经反射障碍的主要诱因。患者必须置于头与躯干抬起、下肢略　低的体位（降低血压并增加静脉回流），并对心率和血压加以监　控。诱因分析包括膀胱、肠道、皮肤、腹部、运动器官、脉管　系统与全身因素的排查。当高位脊髓损伤患者进行诸如膀胱　阴部皮肤的护理，及时更换尿垫、尿裤、集尿器，每日用温水　清洗会阴，保持会阴清洁干燥，防止臀红、湿疹等的发生。如　患者会阴部有伤口或骶尾部有压疮，同时伴有尿失禁，应先留　置尿管让其伤口或压疮愈合后再行间歇导尿　。　７脊髓损伤患者预期寿命和生活质量　２０世纪下半叶开始，脊髓损伤患者的平均预期寿命大幅度　提高。英国的数据表明，６１％四肢瘫痪患者的平均预期寿命是　伤后２５年。澳大利亚的数据表明，９２％不完全性脊髓损伤患者　的平均预期寿命是伤后２４年。影响预期寿命的因素有受伤时　年龄、脊髓损伤的水平和程度、并发症、神经系统的完整性以　及残疾的严重程度。泌尿系并发症、呼吸系统并发症（特别是　肺炎）、败血症、压疮、癌症是导致患者预期寿命缩短的常见　镜、乙状结肠镜或尿动力学检查等有创性操作时，可能会诱发　自主神经反射障碍。可以预防性地使用０【一受体拮抗药物或钙离　子拮抗剂；对一些高危患者，可采用硬膜外阻滞麻醉、ＢＴＸ．Ａ　膀胱壁注射等降低膀胱压力与刺激的方法。自主神经反射障碍　一旦发生，可危及生命，需急诊处理。首先应立即去除引起自　主神经反射障碍的有害因素，如松解患者的衣裤，患者应坐　位，适当引流膀胱。若症状未缓解、或收缩压＞１５０　ｍｍＨｇ，可　使用降压药物，如舌下含服硝苯地平、口服０１．受体阻断剂。出　现恶性高血压者，需静脉维持使用抗高血压药，并给予床旁血　压监护　。　６脊髓损伤后的护理　原因。在脊髓损伤患者泌尿系管理中，影响预期寿命的因素有　肾功能损害、反复泌尿系感染、结石以及泌尿系肿瘤等。预防　肾积水、膀胱输尿管返流、泌尿系感染等肾功能损害的危险因　素是提高预期寿命的有效手段。膀胱癌和前列腺癌也是影响脊　髓损伤患者预期寿命的因素。脊髓损伤患者膀胱癌的发生率高　于普通人群，留置导尿管、膀胱造瘘、慢性尿路感染是膀胱癌　６．１留置尿管的护理　脊髓休克期留置气囊尿管的患者应注意监测尿量。推荐每　２周更换１次尿管。每天早晚清洁尿道口１次，男患者注意清洗　包皮垢。推荐每天更换１次尿袋（抗返流尿袋可延长更换时　间１，尿袋的位置应低于膀胱平面以下，以防止尿液倒流回膀　胱内引起逆行感染。保持会阴部的干燥清洁以防止因潮湿导致　高发原因之一。脊髓损伤患者的膀胱癌可以是鳞癌、移行细胞　癌、腺癌或混合性癌，其中以鳞癌和移行细胞癌居多。男性脊　髓损伤患者同样是前列腺癌的高危人群。健康知识的普及和良　好的个人护理对提高预期寿命有重要意义。　总之，脊髓损伤患者预期寿命和生活质量取决于早期开始　和长期坚持的富有成效的神经泌尿学管理和照料，这需要患者　的接受和合作。如果上述先决条件成立，则脊髓损伤患者预期　寿命和生活质量很难受到削弱。重建平衡的膀胱功能和提高控　皮肤湿疹、压疮等。推荐定期检查尿常规，同时观察尿液的颜　色和气味。如果尿液中有较多絮状物以及气味发臭，此时可进　行膀胱冲洗。但不推荐将膀胱冲洗作为预防泌尿系感染的常规　手段　。　尿能力是延长脊髓损伤患者预期寿命和提高生活质量的主要手　段　６．２间歇导尿的护理　病情稳定后应及早进行间歇导尿，有条件的应进行尿动力　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ｃｏｍ　中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｒｅｈａｂｉｌ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　一３１５　附录常见缩略语表　【参考文献Ｉ　［１】Ｐａｒａｌｙｚｅｄ　Ｖｅｔｅｒａｎｓ　ｏｆ　Ａｍｅｒｉｃａ．Ｂｌａｄｄｅｒ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｆｏｒ　Ａｄｕｌｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ　Ｉｎｊｕｒｙ：ａ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｏｒ　ｈｅａｌｔｈ—ｃａｒｅ　ｐｒｏｖｉｄｅｒｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ　Ｍｅｄ，２００６，２９（５）：　５２７．５７３．　［５】Ｏ　Ｃｏｎｎｏｒ　ＰＪ．Ｓｕｒｖｉｖａｌ　ａｆｔｅｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎ　Ａｕｓｔｒａｌｉａ［Ｊ】．　Ａｒｃｈ　Ｐｈｙｓ　Ｍｅｄ　Ｒｅｈａｂｉｌ，２００５，８６（１）：３７・４７．　［６刘铁军，６］赵盟杰，沙可夫．相对安全膀胱容量间歇导尿法保护　上尿路的临床研究［Ｊ】．中国康复理论与实践，２０１０，ｌ６（８）：　７９２—７９３．　【２】廖利民，宋波．神经源性膀胱诊断治疗指南ｌｉ７ｔ￣彦群，孙光．中　国泌尿外科疾病诊断治疗指南（２００９版）［Ｍ］．北京：人民卫生　出版社，２００９：２１７．２３８．　［３】Ａｂｒａｍｓ　Ｐ，Ｃａｒｄｏｚｏ　Ｌ，Ｆａｌｌ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｅｒ．　ｍｉｎｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｌｏｗｅｒ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ：Ｒｅｐｏｒｔ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ｓｔａｎ—　ｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ　Ｓｕｂｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ　Ｓｏｃｉ．　［７】熊宗胜，高丽娟，赵超男．间歇导尿在脊髓损伤患者中的应　用［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００３，９（４）：２２３．２２５．　【８］Ｂｉｅｒｋｌｕｎｄ　Ｊｏｈａｎｓｅｎ　ＴＥ，Ｃｅｋ　Ｍ，Ｎａｂｅｒ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｏｆ　ｈｏｓｐｉｔａｌ－－ａｃｑｕｉｒｅｄ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｕｒｏｌｏｇｙ　ｄｅｐａｒｔ－－　ｍｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｕｒｏｌ，２００７，５ｌ：１１００－ｌ１ｌ１．　【９】ＭｃＰｈｍｌ　ＭＹＷ，Ａｂｕ－Ｈｉｌａｌ　Ｍ，Ｊｏｈｎｓｏｎ　ＣＤ．Ａ　ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ　ｃｏｍｐａｒｉｎｇ　ｓｕｐｒａｐｕｂｉｃ　ａｎｄ　ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｅｔｙ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｕｒｏｌ　Ｕｒｏｄｙｎ，２００２，２１：１６７—１７８．　［４］廖利民．神经源性膀胱尿路功能障碍的全面分类建议［Ｊ］．中　国康复理论与实践，２０１０，１６（１２）：１１０１—１１０２．　ｂｌａｄｄｅｒ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ａｆｔｅｒ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００６，　９３：１０３８—１０４４．　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｅｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ｅｏｌＹｌ　一３１６　中国康复理论与实践２０１３年４月第ｌ９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｒｅｈａｂｉｌ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　［１０］郇英，刘兆孔，郇斌，等．脊髓损伤病人医院感染危险因素分　析［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００４，１０（２）：９０．９ｔ．　［１１］吴惠群，张淑燕．脊髓损伤患者泌尿系感染的危险因素分　析［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００７，ｌ３（７）：６１７．６１８．　［１２］Ｓｃｈａｅｆｆｅｒ　ＡＪ，Ｓｃｈａｅｆｅｒ　ＥＭ．Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ？［Ｊ］．Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ，２００２，４０：３２．　［２８］Ｌｉｎｓｅｎｍｅｙｅｒ　ＴＡ，Ｈｏｒｔｏｎ　Ｊ，Ｂｅｎｅｖｅｎｔｏ　Ｊ．Ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ａｌ—　ｐｈａ－ｂｌｏｃｋｅｒｓ　ｉｎ　ｍｅｎ　ｗｉｔｈ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｊｕｒｎｙ　ｎｄ　ａｕｐｐｅｒ　ｒｔａｃｔ　ｓｔａ．　ｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ　Ｍｅｄ，２００２，２５：１２４－１２８．　［２９］Ａｂｒａｍｓ　Ｐ＇Ａｍａｒｅｎｃｏ　Ｇ，Ｂａｋｋｅ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｔａｍｓｕｌｏｓｉｎ：ｅｆｉｃａｃｙ　ｆｎｄ　ｓａｆｅｔａｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｈ　ｎｅｕｔｒｏｇｅｎｉｃ　ｌｏｗｅｒ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｄｙｓ—　ｔｒａｃｔ［Ｍ］／／Ｗｅｉｎ　ＡＪ．Ｃａｍｐｂｅｌｌ—Ｗａｌｓｈ　Ｕｒｏｌｏｇｙ．９ｔｈ　ｅｄ．Ｐｈｉｌａ—　ｄｅｌｐｈｉａ：ＰＡ：Ｗ．Ｂ．Ｓａｕｎｄｅｒｓ　Ｃｏｍｐａｎｙ，２００７：２２３—３０３．　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｓｕｐｒａｓａｃｒａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｊｕｒｎｙ【Ｊ】．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００３，　１７０（４Ｐｔ１）：１２４２—１２５１．　［３０］Ｄａｈｅｒ　Ｐ，Ｚｅｉｄａｎ　Ｓ，Ｒｉａｃｈｙ　Ｅ，ｅｔ　ａ１　Ｂｌａｄｄｅｒ　ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ／　ｏｒ　ｃｏｎｔｉｎｅｎｔ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｄｉｖｅｒｓｉｏｎ：１０－ｙｅａｒ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｐｅ－　ｄｉａｔｒ　Ｓｕｒｇ，２００７，１７（２）：１１９－１２３．　［３　１］Ｎｏｍｕｒａ　Ｓ，Ｉｓｈｉｄｏ　Ｔ，Ｔａｎａｋａ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｉｌｅｏｃｙｓｔｏ．　ｐｌａｓｔｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎ—　［１３］吴阶平．吴阶平泌尿外科学［Ｍ】．济南：山东科学技术出版　社．２００４：５５１．５６０．　［１４］Ｈｅｓｓ　ＭＪ，Ｈｅｓｓ　ＰＥ，Ｓｕｌｌｉｖａｎ　ＭＲ，ｅｔ　ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｒａｎｂｅｒｒｙ　ｔａｂｌｅｔｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎｅｒｏｇｅｎｉｕｃ　ｂｌａｄｄｅｒ［Ｊ】．Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ，　２００８，４６：６２２－６２６．　［１５］廖利民，韩春生，黄悦．脊髓损伤患者的泌尿系治疗与康　复［Ｊ］＿中国康复理论与实践，２００３，９（４）：２１９．２２２．　［１６］Ｇｉｒａｒｄ　Ｒ，Ｍａｚｏｙｅｒ　ＭＡ，Ｐｌａｕｃｈｕ　ＭＭ，ｅｔ　ａ１．Ｈｉｇｈ　ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｏｆ　ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｕｎｉｔｓ　ａｃｃｏｕｎｔｅｄ　ｆｏｒ　ｊｕｒｙ　ｏｒ　ｓｐｉｎａ　ｂｉｉｆｄａ［Ｊ］．Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ，２００２，４０（１）：３０－３３．　［３２】Ｃａｓｔｅｌｌｎ　ａＭ，Ｇｏｓａｌｂｅｚ　Ｒ，Ｌａｂｂｉｅ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｂｌａｄｄｅｒ　ｎｅｃｋ　ｓｌｉｎｇ　ｏｒ　ｔｆｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｗｉｔｈ　ａｕｇ．　ｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｃｙｓｔｏｐｌａｓｔｙ：ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｆｏｌｌｏｗｕｐ［Ｊ］＿Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００５，　ｂｙ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｈ　ｓｔｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕ—　ｒｙ［Ｊ】＿Ｊ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，２００６，６２：４７３—４７９．　１７３（６）：２１２８－２１３１．　［３３】Ｂｌａｉｖａｓ　ＪＧ，Ｗｅｉｓｓ　ＪＰ，Ｄｅｓａｉ　ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ－ｔｅｍ　ｆｒｏｌｌｏｗ　ｕｐ　ｏｆ　ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｅｎｔｅｒｏｃｙｓｔｏｐｌａｓｔｙ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｉｎｅｎｔ　ｄｉｖｅｒｓｉｏｎ　ｉｎ　ｐａ—　［１　７］Ａｌｏｓ　ＪＩ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｅｔｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｂｅｎｉｇｎ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００５，１７３（５）：１６３１－１６３４．　［３４］Ｈｕｓｍａｎｎ　ＤＡ，Ｒａｔｈｂｕｎ　ＳＲ．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｆｏｌｌｏｗ　ｕｐ　ｏｆ　ｅｎｔｅｒｉｃ　ｂｌａｄｄｅｒ　ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎｓ：ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｆｏｒ　ｍａｌｉｎａｎｃｙ［ｇＪ］．Ｊ　Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｕｒｏｌ，２００８，４（５）：３８　１－３８５．　ｐａｔｈｏｇｅｎｓ　ｎｄ　ａｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｒｅｓｉｓｔｎｃｅ［ａＪ］．Ｅｎｆｅｒｍ　Ｉｎ．　ｆｅｃｃ　Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ　Ｃｌｉｎ，２００５，４：３－８．　［１８】Ｋａｌｓｉ　Ｊ，Ａｒｙａ　Ｍ，Ｗｉｌｓｏｎ　Ｐ＇ｅｔ　ａ１．Ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｃ１ｉｎ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ，２００３，５７：３８８．３９１．　［１９］Ｍｏｒｔｏｎ　ＳＣ，Ｓｈｅｋｅｌｌｅ　ＰＧ，Ａｄａｍｓ儿，ｅｔ　ａ１．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ　ｐｒｏ．　ｐｈｙｌａｘｉｓ　ｆｏｒ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐｅｒｓｏｎｓ　ｗｉｔｈ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　［３５］Ｑｕｅｋ　ＭＬ，Ｇｉｎｓｂｅｒｇ　ＤＡ．Ｌｏｎｇ—ｔｅｍ　ｕｒｒｏｄｙｎａｍｉｃｓ　ｆｏｌｌｏｗ　ｕｐ　ｏｆ　ｂｌａｄｄｅｒ　ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｂｌａｄｄｅｒ［Ｊ】．Ｊ　Ｕｒｏｌ，　２００３，１６９（１）：１９５—１９８．　［３６］ＤｅＦｏｏｒ　Ｗ　ＴａｃｋｅＲ　Ｌ，Ｍｉｎｅｖｉｃｈ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｒｆ　ｓｐｏｎ．　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｐｈｙｓ　Ｍｅｄ　Ｒｅｈａｂｉｌ，２００２，８３：１２９—１３８．　【２０】Ｂｕｒｔ　Ａ．Ａ　ｍｉｎｉ—ｓｙｍｐｏｓｉｕｍ：ｓｐｉｎａｌ　ｒｔａｕｍａ（ｉｉｉ）Ｔｈｅ　ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ－　ｔａｎｅｏｕｓ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｃｙｓｔｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．　Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００３，６２：７３７—７４１．　ｏｇｙ，ｎａｔｕｒａｌ　ｈｉｓｔｏｒｙ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｃｕｒ—　ｒｅｎｔ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，２００４，１８ｆｌ１：２６—３２．　［３７］Ｓｏｅｒｇｅｌ　ＴＭ，Ｃａｉｎ　ＭＰ，Ｍｉｓｓｅｒｉ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ　ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉ—　ｎｏｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｃｙｓｔｏｐｌａｓｔｙ　ｆｏｒ　［２１］Ｓａｍｓｏｎ　Ｇ，Ｃａｒｄｅｎａｓ　ＤＤ．Ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｉｎ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｊｕｒｎｙ［Ｊ］．Ｐｈｙｓ　Ｍｅｄ　Ｒｅｈａｂｉｌ　Ｃｌｉｎ　Ｎ　Ａｍ，２００７，１８（２）：２５５．２７４．　［２２】Ｅｒｓｏｚ　Ｍ，ＡｋｙＨｚ　Ｍ．Ｂｌａｄｄｅｒ－ｉｆｌｌｉｎｇ　ｓｅｎｓａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｊｕｒｎｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｆｏｒ　ｓｅｎｓａｔｉｏｎ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｔｈｅ　ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ　ｂｌａｄｄｅｒ【Ｊ１．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００４，１７２：１６４９—１６５２．　［３８】Ａｂｒａｍｓ　Ｐ，Ａｑａｒｗａｌ　Ｍ，Ｄｒａｋｅ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｐｒｏｐｏｓｅｄ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｒｏｌｕｏｇｉｃａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕ—　ｒｙ［Ｊ】．ＢＪＵ　Ｉｎｔ，２００８，１０１：９８９—９９４．　［３９】Ｒａｐｉｄｉ　ＣＡ，Ｐｅｔｒｏｐｏｕｌｏｕ　Ｋ，Ｇａｌａｔａ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ　ｂｌａｄ—　ｄｅｒ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｈ　ｔｍｏｔｏｒ　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ａｎｄ　ｓｅｎｓｏｒｙ　ｉｎ－　ｂｌａｄｄｅｒ　ｅｍｐｔｙｉｎｇ［Ｊ］．Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ，２００４，４２：１１０—１１６．　［２３】Ｈｏｍｍａ　Ａｎｄｏ　Ｔ’Ｙｏｓｈｉｄａ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｖｏｉｄｉｎｇ　ａｎｄ　ｉｎｃｏｎｔｉ—　ｎｅｎｃｅ　ｆｒｅｑｕｅｎｃｉｅｓ：ｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｄｉａｒｙ　ｄａｔａ　ａｎｄ　ｒｅｑｕｉｒｅｄ　ｄｉａｒｙ　ｌｅｎｇｔｈ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｕｒｏｌ　Ｕｒｏｄｙｎ，２００２，２　１（３）：２０４－２０９．　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｌｅｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ，２００８，４６（１０）：　６７３．６７８．　［２４］李龙坤，宋波，金锡御，等．逼尿肌漏尿点压在神经原性排尿功　能障碍上尿路损害评估中的意义［Ｊ】．中华泌尿外科杂志，　２００４，２５（４）：２７１—２７３．　［２５１　Ｌｏｓｅ　Ｇ，Ｇｒｉｉｔｆｈｓ　Ｄ，Ｈｏｓｋｅｒ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔａｎｄａｒｄｉｓａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｒｅ．　ｔｈｒａｌ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ：ｒｅｐｏｒｔ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｓａｔｉｏｎ　［４０】Ｃｈａｎｃｅｌｌｏｒ　ＭＢ，Ａｎｄｅｒｓｏｎ　ＲＵ，Ｂｏｏｎｅ　ＴＢ．Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒａｐｙ　ｏｒｆ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｄｅｔｒｕｓｏｒ　ｏｖｅｒａｃｔｉｖｉｙ［ｔＪ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐｈｙｓ　Ｍｅｄ　Ｒｅｈａ—　ｂｉｌ，２００６，８５（６）：５３６—５４５．　［４１］Ｂｅｎｎｅｔｔ　Ｎ，０’Ｌｅａｒｙ　Ｍ，Ｐａｔｅｌ　ＡＳ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｎ　ｈｉｇｈｅｒ　ｄｏｓｅｓ　ｏｆ　ｓｕｂ—ｃｏｍｍｉａｅｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ　ｓｏｃｉｅｔｙ［Ｊ］．　Ｎｅｒｏｕｕｒｏｌ　Ｕｒｏｄｙｎ，２００２，２１（３）：２５８—２６０．　ｏｘｙｂｕｔｙｎｉｎ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｅｆｉｃａｃｙ　ｉｆｎ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｂｌａｄｄｅｒ？［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００４，１７１（２Ｐｔ１）：７４９－７５１．　［４２】Ｄｉｏｋｎｏ　Ａ，Ｉｎｇｂｅｒ　Ｍ．Ｏｘｙｂｕｔｙｎｉｎ　ｉｎ　ｄｅｔｎｓｒｏｒ　ｏｖｅｒａｃｔｉｖｉｔｙ［Ｊ］．　Ｕｒｏｌ　Ｃｌｉｎ　Ｎ　ｍ，２００６，３３（Ａ４）：４３９—４４５．　［２６】Ｄｅ　Ｗａｃｈｔｅｒ　Ｓ，Ｗｙｎｄａｅｌｅ　ＪＪ．Ｑｕｅｓｔ　ｆｏｒ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｓａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｅｌｅｃ－　ｔｒｉｃａｌ　ｓｅｎｓｏｒｙ　ｔｅｓｔｉｎｇ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌｏｗｅｒ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｒａｃｔ：ｔｔｈｅ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｎ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌ　ｔｈｒｅｓｈｏｌｄｓ［Ｊ】．　Ｎｅｕｒｏｕｒｏｌ　Ｕｒｏｄｙｎ，２００３，２２（２）：１　１８—１２２．　［４３】Ｈｏｒｓｔｍａｎｎ　Ｍ，Ｓｃｈａｅｆｅｒ　Ｔｊ　Ａｇｕｉｌａｒ　ｅｔ　ａ１．Ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｂｌａｄ—　ｄｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｂｙ　ｄｏｕｂｌｎｇ　ｔｈｅ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ　ａｎｔｉｉｍｕｓｃａｒｉｎｉｃ　【２７１　Ｗｙｎｄａｅｌｅ　Ｊ．Ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ：ｗｈｉｃｈ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｏｐｔｉｍａｌ　ｄｏｓａｇｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｕｒｏｌ　Ｕｒｏｄｙｎ，２００６，２５（５）：４４１－４４５．　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ｅＯＩＴＩ　中国康复理论与实践２０１３年４月第１９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｒｅｈａｂｉｌ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔ，Ａｐｒ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４　３１７　［４４】Ｍｅｎａｒｉｎｉ　Ｍ，Ｄｅｌ　Ｐｏｐｏｌｏ　Ｇ，Ｄｉ　Ｂｅｎｅｄｅｔｔｏ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒｏｓｐｉｕｍ　ｃｈｌｏｒｉｄｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｄｅｔｒｕｓｏｒ　ｏｖｅｒａｃｔｉｖｉｔｙ：ｉｓ　［５８］Ｈｅｌｋｏｗｓｋｉ　ＷＭ，Ｄｉｔｕｎｎｏ　Ｊ，Ｊｒ．，Ｏｎｉｎｇｅｒ　Ｍ．Ａｕｔｏｎｏｍｉｃ　ｄｙｓｒｅ－　ｌｅｘｉａ：ｉｆｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｉｎ　ｐｅｒｓｏｎｓ　ｗｉｔｈ　ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｌｙ　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ａｎｄ　ｄｏｓｅ　ｔｉｔｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｅｎｅｆｉｔ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ？［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｐｈａｒｍａ－　ｃｏｌ　Ｔｈｅｒ，２００６，４４（１２）：６２３－６３２．　［４５］Ｏ’Ｌｅａｒｙ　Ｍ，Ｅｆｉｃｋｓｏｎ　ＪＲ，Ｓｍｉｔｈ　ＣＰ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｃｏｎ—　ｔｒｏｌｌｅｄ—ｒｅｌｅａｓｅ　ｏｘｙｂｕｔｙｎｉｎ　ｏｎ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｔｅｒｔａｐｌｅｇｉａ［Ｊ］．Ｊ　Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ　Ｍｅｄ，２００３，２６：　２４４—２４７．　［５９］ＭｃＬａｃｈｌａｎ　ＥＭ．Ｄｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　ｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ　ｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｏｒ　ｐａｔｈｗａｙｓ　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｐｌａｓｔｉｃｉｙ　ａｆｔｔｅｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｊｕｒｎｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ａｕｔｏｎ　Ｒｅｓ，２００７，１７：６－１２．　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ】．Ｊ　Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ　Ｍｅｄ，２００３，２６（２）：１　５９—１　６２．　［４６］Ｓｔ６ｈｒｅｒ　Ｍ，Ｍｆｉ￣ｚ　Ｇ，Ｋｘａｍｅｒ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｐｉｖｅｒｉｎｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｔｏ　ｏｘｙｂｕｔｙｎｉｎ　ｉｎ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｄｅｔｒｕｓｏｒ　ｏｖｅｒａｃｔｉｖｉｔｙ－ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ａ　［６０】ＭｃＬａｃｈｌａｎ　ＥＭ，Ｂｒｏｃｋ　ＪＡ．Ａｄａｐｔａｔｉｏｎｓ　ｏｆｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｖａｓｏｃｏｎ－　ｓｒｔｉｃｔｏｒ　ｐａｔｈｗａｙｓ　ａｆｔｅｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ】．Ｐｒｏｇｒ　Ｂｒａｉｎ　Ｒｅｓ，　２００６，１　５２：２８９－２９７．　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ，ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］＿Ｅｕｒ　Ｕｒｏｌ，２００７，５１（１）：２３５－２４２．　［４７］Ｓａｉｔｏ　Ｍ，Ｗａｔａｎａｂｅ　Ｔ，Ｔａｂｕｃｈｉ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｕｒｏｄｙ　ｎａｍｉｃ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　ｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌ　ｏｘｙｂｕｔｙｎｉｎ　ｃｈｌｏｒｉｄｅ　ｉｎ　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｄｅｔｒｕｓｏｒ　ｏｖｅｒａｃｔｉｖｉｔｙ：３　ｙｅａｒｓ　ｅｘｐｅｒｉ—　［６１］Ｅｌｌｉｏｔｔ　Ｓ，Ｋｒａｓｓｉｏｕｋｏｖ　Ａ．Ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ａｕｔｏｎｏｍｉｃ　ｄｙｓｒｅｆｌｅｘｉａ　ｉｎ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｊｕｎｒｅｄ　ｍｅｎ［Ｊ］．Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ，２００６，４４：３８６－３９２．　［６２］Ｋｒａｓｓｉｏｕｋｏｖ　ＡＶ，Ｆｕｒｌａｎ　ＪＣ，Ｆｅｈｌｉｎｇｓ　ＭＧ，Ａｕｔｏｎｏｍｉｃ　ｄｙｓｒｅ－　ｌｆｅｘｉａ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｊｕｒｎｙ．ａｌｌ　ｕｎｄｅｒ－ｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｎｔｉｙ［ｔＪ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｔｒａｕｍａ，２００３，２０：７０７－７１６．　ｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００４，ｌ１（８）：５９２－５９６．　［４８］Ｅｔｈａｎｓ　ＫＤ，Ｎａｎｃｅ　ＰＷ，Ｂａｒｄ　ＲＪ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｉｃａｆｃｙ　ａｎｄ　ｓａｆｅｙ　ｏｆ　ｔｔｏｌｔｅｒｏｄｉｎｅ　ｉｎ　ｐｅｏｐｌｅ　ｗｉｔｈ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｄｅｔｒｕｓｏｒ　ｏｖｅｒａｃｔｉｖｉｔｙ［Ｊ】．　Ｊ　Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ　Ｍｅｄ，２００４，２７（３）：２１４－２１８．　［６３］Ｔｏｌｂｅｒｔ　Ｇ，Ｔｕｃｋ　ＭＬ．Ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｒｅ　ｍｏｎｉｕｔｏｒｉｎｇ　ｉｎ　ｐｅｒｓｏｎｓ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ】＿Ｊ　Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ　Ｍｅｄ，２００４，２７：４７６－４８０．　［４９］廖利民，李东，韩春生，等．膀胱壁内注射Ａ型肉毒毒素治疗脊　髓损伤患者神经原性膀胱的初步临床观察［Ｊ］．中国脊柱脊髓　杂志，２００５，１５（１２）：７１９—７２１．　［５０】Ｈｏｒｓｔｍａｎｎ　Ｍ，Ｓｃｈａｅｆｅｒ　Ｔ，Ａｇｕｉｌａｒ　ｅｔ　ａ１．Ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｂｌａｄ－　ｄｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｂｙ　ｄｏｕｂｌｉｎｇ　ｔｈｅ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ　ａｎｔｉｍｕｓｃａｒｉｎｉｃ　［６４］Ｋｒａｓｓｉｏｕｋｏｖ　Ａ，Ｗａｒｂｕｒｔｏｎ　ＤＥ，Ｔｅａｓｅｌｌ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ　Ｉｊｕｒｎｙ　Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　Ｅｖｉｄｅｎｃｅ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｔｅａｍ．Ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅ—　ｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｕｔｏｎｏｍｉｃ　ｄｙｓｒｅｆｌｅｘｉａ　ａｆｔｅｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｊｕｒｎｙ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｐｈｙｓ　Ｍｅｄ　Ｒｅｈａｂｉｌ，２００９，９０（４）：６８２－６９５．　［６５］Ｓｔｅｍ　ＪＡ，Ｃｌｅｍｅｎｓ　ＪＱ．Ｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｕｂｉｓ：ａ　ｃｏｍｐｌｉｃａ—　ｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｉｎｄｗｅｌｌｉｎｇ　ｃａｔｈｅｔｅｒ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００３，６１：　４６２．　ｄｏｓａｇｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｕｒｏｌ　Ｕｒｏｄｙｎ，２００６，２５（５）：４４１—４４５．　［５　１】Ｄｅｎｙｓ　Ｔｈｉｒｙ－Ｅｓｃｕｄｉｅ　Ｉ，Ａｙｏｕｂ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｕｒｅｔｈｒａｌ　ｓｔｅｎｔ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｅｔｒｕｓｏｒ—ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ　ｄｙｓｓｙｎｅｒｇｉａ：ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ，ｕｒｏｄｙｎａｍｉｃ，ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ａｎｄ　ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｅｆｉｃａｃｙ　ｆ【６６］Ｈｕｄｓｏｎ　Ｅ，Ｍｕｒａｈａｔａ　ＲＩ．Ｔｈｅ’ｎｏ－ｔｏｕｃｈ＇ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ：ｃａｎ　ｉｔ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｂａｃｔｅｒｉａ　ｅｎ—　ａｆｔｅｒ　ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　１　ｙｅａｒ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏ１，２００４，１　７２（２）：６０５—６０７．　［５２］Ｓｈａｈ　ＤＫ，Ｋａｐｏｏｒ　Ｒ，Ｂａｄｌａｎｉ　ＧＨ．Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　ｕｒｅｔｈｒａｌ　ｔｅｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｂｌａｄｄｅｒ？［Ｊ］＿Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ，２００５，４３（１０）：６１１－６１４．　［６７］Ｓｕｇｉｍｕｒａ　Ｔ，Ａｒｎｏｌｄ　Ｅ，Ｅｎｇｌｉｓｈ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｓｕｐｒａｐｕｂｉｃ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｓｔｅｎｔ　ｅｘｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ｎｏｒｔｈ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｓｔｕｄｙ　Ｇｒｏｕｐ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，　２００３，１６９（４）：１３９８—１４００．　ｉｎｊｕｒｉｅｓ：ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｕｐｐｅｒ　ａｎｄ　ｌｏｗｅｒ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｃｏｍｐｌｉｃａ－　ｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＢＪＵ　Ｉｎｔ，２００８，１０１（１　１）：１３９６・１４００．　［６８】Ｆｏｎｔｅ　Ｎ．Ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ－ｉｎｊｕｒｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］．　Ｊ　Ｗｏｕｎｄ　Ｏｓｔｏｍｙ　Ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ　Ｎｕｒｓ，２００８，３５（３）：３２３－３３　１．　［５３］廖利民，付光，史文博，等．尿道括约肌内注射Ａ型肉毒毒素治　疗脊髓损伤患者逼尿肌一括约肌协同失调的临床观察［Ｊ】＿中　国脊柱脊髓杂志，２００６，１６（６）：４０９．４１２．　［５４】Ｃｈｅｎｇ　ＪＮ，Ｌａｗｒｅｎｔｓｃｈｕｋ　Ｎ，Ｇｙｏｍｂｅｒ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　［６９】Ｒｅｉｔｚ　Ａ，Ｈａｆｅｒｋａｍｐ　Ａ，Ｗａｇｅｎｅｒ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎｅｏｐｌａｓｔｉｃ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｃｏｍｐｒｅｓ－　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ：ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ　ｎｄ　ａｌｏｎｇ・－ｔｅｒｍ　ｏｕｔ－・　ｃｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２０１０，１８４（１）：９２－９８．　［５５］Ｋａｌｉｓｖａａｒｔ　ＪＦ，Ｋａｔｓｕｍｉ　ＨＫ，Ｒｏｎｎｉｎｇｅｎ　ＬＤ，ｅｔ　ａ１．Ｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｎ－　ｃｅｒ　ｉｎ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｊｕｒｎｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ，２０１０，４８（３）：　２５７－２６１．　ｓｉｏｎ：ａｄａｐｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｕｎ－　ｄｅｒｌｙｉｎｇ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，２００６，２１（１）：６５・６９．　［７０］Ｐａｎｎｅｋ　Ｊ．Ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ　ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ：ａ　ｈｉｇｈ　ｉｒｓｋ　ｍａｌｉｎａｇｎｃｙ？［Ｊ】．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００２，５９（２）：　２４０．２４４．　［５６］Ｆｅｉｆｅｒ　Ａ，Ｃｏｒｃｏｓ　Ｊ．Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｓｕｐｒａｐｕｂｉｃ　ｃｙｓｔｏｓｔｏ－　ｍｙ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｐｉｎａｌ　［７１］Ｐｒａｍｕｄｊｉ　ＣＫ，Ｍｕｔｃｈｎｉｋ　ＳＥ，ＤｅＣｏｎｃｉｎｉ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｓｔａｔｅ　ｃａｎ—　ｃｅｒ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｐｒｏｓｔａｔｅ　ｓｐｅｃｉｆｉｃ　ａｎｔｉｇｅｎ　ｉｎ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎ—　ｃｏｒｄ　ｉｊｕｎｒｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｕｒｏｌ　Ｕｒｏｄｙｎ，２００８，２７（６）：　４７５　４７９．　ｊｕｒｅｄ　ｍｅｎ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００２，１６７（３）：１３０３－１３０５．　［７２】Ｃｒａｖｅｎｓ　ＤＤ，Ｚｗｅｉｇ　Ｓ．Ｕｒｉｎａｒｙ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ａｍ　Ｆａｍ　Ｐｈｙｓｉｃｉｎ，２０００，６　ａ１（２）：３６９－３７６．　［５７］Ｓｈｅｒｇｉｌｌ　ＩＳ，Ａｒｙａ　Ｍ，Ｈａｍｉｄ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｏｆ　ａｕｔｏ－　ｎｏｍｉｃ　ｄｙｓｒｅｆｌｅｘｉａ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｕｒｏｌｏｇｉｓｔ［Ｊ］．ＢＪＵ　Ｉｎｔ，２００４，９３：　９２３．９２６．　（收稿日期：２０１３．０２—０７）　ｈｔｔｐ：Ｈｗｗｗ．ｃｊｒｔｐｏｎｌｉｎｅ．ｔｏｍ