医疗美容手术知情同意书
患者姓名性别年龄身份证号
术前诊断： 病历号
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出
假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
治疗建议：
医生已告知我需要在 麻醉下进行 术。 手术介绍
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满
足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一
步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和
手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
1
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名 签名日期 年
月 月
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
医生签名 签名日期
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
年
日
2
日
**整形医院
睑袋切除手术知情同意书
特殊风险或主要高危因素
3
3、特殊风险：
1)下睑外翻，严重时需手术纠正，费用自理。
2)随着年龄的增长皮肤的老化眼袋会再次出现，可考虑再次手术治疗，费用自理。3)4)5)6)
术后效果不满意，双侧不完全对称。睫毛部分脱失。
下睑退缩、下睑皱襞，必要时可手术治疗，费用自理。溢泪或眼睛干燥，需对症治疗，费用自理。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出
假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术潜在风险和对策
医生告知我睑袋切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满
足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一
步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和
手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
患者姓名性别年龄病历号身份证号
术前诊断： 治疗建议：
医生已告知我需要在 麻醉下进行 眼睑袋切除术。 睑袋切除手术需取下睑缘皮肤做切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名 签名日期
年 年
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
月 月
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名
签名日期
4
日日
**整形医院
隆鼻手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号身份证号
术前诊断： 治疗建议：
医生已告知我需要在 麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。
隆鼻术（假体植入）：取
切口，雕塑并植入假体，缝合切口。
3、特殊风险：
1)鼻假体歪斜、移位、显形，需手术取出，费用自理。
2)发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费
用自理。
3） 术后效果不满意，不完全对称。特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 5
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出
假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满
足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一
步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和
手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名 签名日期
年 年
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
月 月
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
医生签名 签名日期
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
6
日日
**整形医院
隆颏手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号身份证号
术前诊断： 治疗建议：
医生已告知我需要在 麻醉下进行隆颏术（假体植入）。隆颏术（假体植入）：取 切口，雕塑并植入假体，缝合切口。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 7
3、特殊风险：
1)颏假体移位，需手术取出，费用自理。
2)发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费
用自理。
3） 术后效果不满意，不完全对称。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出
假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满
足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一
步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和
手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名 签名日期
年 年
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
月 月
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
医生签名 签名日期
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
日
8
日
**整形医院
微创腋臭切除术知情同意书
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 9
3、特殊风险：
1)术后效果不满意，腋臭不能完全消失。2)术后局部瘢痕挛缩，上肢活动受限。
3） 术后局部皮瓣部分坏死，需再次手术，费用自理。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出
假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者姓名性别年龄病历号身份证号
术前诊断： 治疗建议：
医生已告知我因腋臭需要在 麻醉下进行微创腋臭切除术。
微创腋臭切除术：取腋窝处小切口，沿皮下进行游离，切除大汗腺组织，缝合切口，加压包扎。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满
足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一
步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和
手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名 签名日期
年 年
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
月 月
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
医生签名 签名日期
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
日
10
日
**整形医院
脂肪抽吸手术知情同意书
3、特殊风险：
1)脂肪栓塞。
2)术后形成血肿或血清肿。
3)术后效果不满意，局部凹凸不平。
4)术后局部皮肤坏死，局部感觉功能障碍。5)术后再次肥胖。6)皮肤色素改变。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出
假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者姓名性别年龄病历号身份证号
术前诊断： 治疗建议：
医生已告知我因脂肪堆积需要在 麻醉下进行脂肪抽吸术。脂肪抽吸术：标记抽吸部位，注射肿胀液，负压脂肪抽吸，加压包扎。手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满
足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一
步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和
手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
11
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名 签名日期
年 年
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
月 月
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
医生签名 签名日期
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
12
日日
**整形医院
肿物切除手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号身份证号
术前诊断： 治疗建议：
医生已告知我因皮肤肿物需要在 麻醉下进行皮肤肿物切除术。皮肤肿物切除术：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。
3、特殊风险：
1)肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。2)术后肿物复发。
3)术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。
4） 术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 13
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出
假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满
足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一
步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和
手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名 签名日期 年
月 月
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
医生签名 签名日期
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
年
日
14
日
**整形医院眼部手术知情同意书
患者姓名性别年龄身份证号
术前诊断： 治疗建议：
医生已告知我因 需要在 手术。
手术介绍： 病历号
麻醉下进行 3、特殊风险：
1)重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。
2)轻度睑外翻，睑裂闭合不全，上睑下垂，必要时手术治疗，费用自理。3)上睑回缩和上睑出现除皱襞线外的不规整皱褶。4） 上睑皱襞消失或变浅。5） 内眦赘皮遗留疤痕。6） 内眦赘皮不能完全对称。
15
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新
的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体
质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取
出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶
心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全
满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进
一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位
和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情
况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名 签名日期
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并
发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
年
月 月
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名
签名日期
年
16
日日
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1） 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2） 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3） 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4） 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5） 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6） 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：
1） 有术中术后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。
2） 乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，则可能造成手术失败，需取出假体。
17
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：
1） 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2） 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3） 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4） 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
隆乳术（假体植入）：取 切口，并植入假体，缝合切口。
患者姓名性别年龄病历号身份证号
术前诊断： 治疗建议：
医生已告知我需要在 麻醉下进行隆乳术（假体植入）。
**整形医院
假体隆乳手术知情同意书
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
签名日期
年
月
日
年
月
日
医生签名
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
签名日期
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
18
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 3） 术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱、变硬,甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或双侧乳房变形。
4） 术后形态可能不完美，有出现位置和体积轻度不对称的风险；假体常可被触摸到，手感较硬；隆乳术不能纠正较明显的乳房下垂。
5） 假体并非永久性植入体,可能破裂、外露或引起机体的排异反应；一旦破裂或外露，需及时取出假体，同期或延期换置假体；注水型假体有产生震水声可能。
6） 少数患者有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起的风险。
7） 采用乳晕切口，有破坏乳腺导管、乳腺组织而影响泌乳的风险，以及乳晕、乳头变形的可能。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1） 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2） 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3） 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4） 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5） 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6） 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
特殊风险：
1） 手术中因个体差异出现血管神经分布不同，术中可能损伤周围组织、神经、大血管，导致出血，必要时采取外切法止血，给予输血治疗，严重时可能危及生命。2） 术后伤口出血，切口感染，切口延迟愈合或不愈合，出现神经创伤表现。
19
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：
1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
患者姓名性别年龄病历号身份证号
术前诊断： 治疗建议：
医生已告知我需要在 麻醉下进行自体脂肪填充手术。手术介绍： **整形医院
自体脂肪填充手术知情同意书
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
签名日期
年
月
日
年
月
日
医生签名
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
签名日期
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 3） 术后手术部位疼痛、肿胀、淤血、感觉障碍、切口瘢痕、色素沉着、皮肤表面不平坦等，并因年龄、体质、手术部位以及生物个体差异的不同，其表现的轻重程度和时间长短各不相同。术后恢复期，手术部位的美观程度可能不理想，随着时间的推移，手术美容效果方可渐趋自然和美观。
4） 由于自身脂肪并不可能完全存活，可能出现部分脂肪吸收，并可能出现吸收不对称导致双侧轮廓不对称，需要二至三次手术补充治疗。
5） 虽然医生尽最大努力精益求精地设计和手术，但由于顾客自身个体差异和心理状态不同、审美观不同以及现代医学水平所限，手术效果不一定尽如人意，仍可能出现效果不理想或相关并发症。必要时可进行手术修复或采用其它方法治疗，原有费用不予退还。
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