医院感染管理常规检查标准

医院感染管理常规检查标准（100分）

普通病区： 日期： 考核得分：

分项 目 值 1、有医院感染管理制无制度或不严格遵守制度、消毒隔离制度、医度扣10分，制度不全，10 务人员防护制度等 酌情扣分 基 本 要 求 考 评 内 容 标准 分 院感质控小组不定期到病房进行现场检查，并作评估。 扣分得 检 查 方 法 2、病区常规消毒（桌面、记录不全酌情扣分，病3 地面等）并有记录 区内环境脏乱不得分 3、定期消毒病床，病人未定期消毒病床更换被床单、被套、枕套须每套，或每周更换床单、5 周更换不少于1次，并被套不足1次，不得分。一、病区环境要求 3、病房床头柜应一桌一病区内未做到一桌一抹2 抹布用后消毒 布 65 有记录 记录不完善每次扣0.5 4、病人出院、转科或死被体液、血液污染后的5 亡后，病床必须进行终床单、被套未及时更换 末消毒。遇有血液、体未设有终末消毒登记本 5 液污染床单或衣物时应进行终末消毒后未及时当及时进行消毒 2 登记 5、病室内定时通风，必在病房走廊清点更换下2 整理范本

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要时进行空气消毒，遇的衣物、被褥等 污染时应立即消毒 病室未定时通风换气 2 病床有污染未及时处理 3 6、医用垃圾与生活垃圾医用垃圾与生活垃圾未5 分开装运；感染性垃圾分开装运 置于黄色塑料袋中或写塑料垃圾袋未密封运送 3 有明显标实 感染性垃圾无明显标记 5 7、治疗室、厕所等应分未在治疗室、厕所设置5 别设有专用拖把，标记专用拖布 明确，分开清洗、定期专用拖把未分开清洗、3 消毒 定期消毒 8、便器应固定使用、保便器管理混乱或未进行持清洁，定期消毒和终定期消毒和终末消毒 末消毒 9、治疗室、换药室、处治疗室、处置室、换药二、治疗室、处置室、换药5 置室、注射室应布局合室、注射室未分“三区” 理、三区明确、标志清洁、污物品未放置混乱 3 组不定期抽查 院感办、院感质控小5 楚 室、注射22 10、治疗车上的物品应治疗车上的物品未按要室等诊疗排放有序：上层为清洁求放置，发现一次 2 区域医院区，下层为污染区 感染管理 11、治疗室、治疗盘应未配备快速手消毒液 2 整理范本

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配备足够数量的快速手消毒液 12、使用后的一次性医未分类处置医疗垃圾 疗垃圾必须按规定分类锐器盒未及时更换，或1 处理，锐器盒不得过满。无运送记录 科室有运送交接登记 医疗垃圾生活垃圾混放 3 治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域3 脏乱 13、建立院内感染病例院感病例漏报1例 三、院感病上报记录本，并及时上有抗菌药物分级管理规1 例报告情报院感办； 况；及抗菌14 药物合理使用管理不低于接受抗菌药物患情况 者30% 送检率≤30% 抗菌药物使用合无指征用药一次 抗菌药物使用细菌培养3 5 定并执行 5 2 理，细菌培养药敏试验

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医院感染管理常规检查标准（100分）

感染疾病科（发热/肠道门诊） 日期： 考核得分：

分 项 目 值 1、有相应的医院感染管无相关制度，缺1项理制度、医务人员防护扣2分 6 制度、特殊病区消毒隔离制度 2、布局合理，清洁区、未分三区 半污染区、污染区“三各区标志不清楚 区”分明，有明显的标发热门诊、急诊志 2 2 换鞋或穿鞋套 执行 3 质控小组查看空3 气消毒记录 5 10 质控小组现场查看 基 本 要 求 考 评 内 容 标准 分 院感质控小组查看相关制度 扣分得 检 查 方 法 3、诊疗区内配有快速手不符合要求 与病房留观室的100 医院感染管理 消毒液 4、医务人员出入病区须无鞋套或不按要求5、保持室内环境清洁、室内环境脏乱 空气清新。每日空气净空气消毒每日少于2化不少于2次，空气消次，缺1次 毒记录保存 6、医疗垃圾分类收集。医疗垃圾混放 锐器盒未能及时更整理范本

8 5 质控小组现场查.

使用后的锐器须置入锐换 器盒中，等待专人回收盛装一次性医疗垃销毁处理 圾的垃圾桶未使用专用医疗垃圾带 无运送交接记录 7、每日行常规消毒，并1次不合格 有记录 5 5 3 看 质控小组查看使用中消毒制剂化学监测记录 8、每月对空气消毒效1次未做 5 果、物体表面消毒情况进行生物学监测2次，未登记监测结果 并保存监测结果 9、无过期灭菌物品 登记结果缺1次 10 3 院感办定期检查登记 院级质控小组定期检查记录 院感质控小组现发现1个过期灭菌包 5 10、有专用拖把，且标无专用拖把或无标3 记清楚 记 5 10 场抽查 11、定期组织消毒隔离、查看培训记录 院感知识学习。医务人无隔离用品 员熟悉防护各种用品使现场考核 用及《手卫生规范》 质控小组现场查看 2

医院感染管理常规检查标准（100分）

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内镜室 日期： 考核得分：

扣分项目 分值 基本要求 考 评 内 容 得分 标准 检查方法 1、有内镜科室医院感染管查看制度、职责缺1理制度、医务人员个人防项扣2分 6 护制度、硬式、软式内镜清洗、消毒流程 一、内镜科室诊疗器械消毒管理 2、有卫生部文件《内窥镜查无相关文件 15 清洗消毒技术操作技术规范》 3、专科医务人员必须掌握医务人员清洁、消毒内镜器械的维护、清洁、流程不符合规范 消毒灭菌技术 5 4 查看相关制度 查看相关文件 现场查看 1、进入病人组织的诊疗器不符合规范要求1次 械，必须达到一人一用一消毒或灭菌 二、消毒灭菌要24 求 2、一次性诊疗用品不得重一次性诊疗用品复3 复使用 用 3 随时抽查 随时抽查 2 3、进入人体无菌组织的各取样（一项超出规定类诊疗器械用品使用前必的细菌菌落范围） 须灭菌或高水平消毒（腹随时取样抽查，送检做生物学监测 整理范本

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腔镜、纤支镜、关节镜、膀胱镜、活检钳、高频电刀等等） 4、清洗纱布一镜一用一废弃，清洗刷一用一消毒，多酶洗液一镜一更换 5、清洗消毒登记内容（病登记内容不完整，缺1 人姓名、编号、清洗时间、1项 消毒剂名称、消毒时间以病人接受诊疗前未及操作人员姓名 接受肝功能、乙肝表2 面抗原检查，或无相关记录 6、定期取样自查诊疗器械未做到每季度一次5 的消毒灭菌效果1次 的生物学取样监测 查无监测记录，或记5 录不全，缺1次 1、对诊疗器械进行清洗、医务人员不能正确3 消毒、灭菌时应当注意个掌握个人防护措施 三、医务人员个18 人防护 品 围裙、护目镜、口2 罩、、工作帽、橡胶手套等，缺1项 整理范本

一项未做到 3 质控小组随时检查 查看记录 控感办随时检查 查看记录本 检查小组现场提问 人防护，正确使用防护用防护用品：防护服、现场查看 .

穿、脱防护衣和其它防护物品流程不规2、诊疗操作时，必须戴口范 罩、帽子、手套；可能发应配戴防护眼镜，但生病人血液、体液喷溅时，未戴 必须戴防护眼镜 不能正确掌握洗手2 方法 操作后未按规定洗3、每次操作前、后应当严手或进行手的消毒，2 格洗手或进行手消毒 发现1次 未按要求及时更换3 4、戴手套操作时，每治疗手套 1个病人更换1付手套，脱去手套后未按规并洗手或消毒手 定洗手或进行手消毒1次 1、采用机器消毒的内镜，机洗前未手工清洗，2 机洗前须先手工清洗。内四、内镜诊疗器发现1次 随时检查 2 现场检查 现场检查 现场检查 3 现场查看 随时检查 1 随时检查 镜及附件置于清洗槽内清清洗、消毒流程不符5 现场查看操作 械的清洗、消毒27 洗消毒流程：水洗、酶洗、合规范 与灭菌 清洗、消毒、冲洗、干燥备用 清洗后未擦干或烘 5 干 5 随时抽查 2、存放于无菌容器中的设无菌物品超过有效整理范本

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备，一经打开，有效期 不期使用 得超过4小时 3、凡需要采用化学消毒制不符合规范要求1次 剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中 4、内镜附件需用超声清洗不符合规范要求1次 3 器清洗10分钟 5、器械使用前，应当用无不合格1次 菌水将残留的消毒制剂冲洗干净 1、每日定时进行空气净化未做1次 2 不少于2次，记录保存 2、每日对诊疗区域、物体未做到1次 表面进行常规清洁、消毒诊疗环境脏乱 五、内镜诊疗区域环境要求 3、定期对消毒制剂进行化缺1次监测记录 2 学浓度监测 4、医疗废物分类处置，有未分类处置 标实 无标志 5 2 现场查看 3 16 至少1次 查看监测记录 2 随时抽查 记录 查看空气净化5 现场查看 现场查看 2 现场检查

整理范本

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医院感染管理常规检查标准（100分）

口腔科 日期： 考核得分：

分 项 目 值 1、有口腔科医院感染查看制度、职责缺1管理制度、各级人员项扣2分 责任制度、医务人员个人防护制度、器械消毒制度 一、口腔诊疗器械消毒管理 2、有卫生部颁发的查无相关文件 15 《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》文件 3、口腔科医务人员必医务人员清洁、消毒须掌握口腔诊疗器械流程不符合规范 2 的维护、清洁、消毒灭菌技术 1、进入病人口腔的所不符合规范要求1次 有诊疗器械，必须达二、消毒灭菌要求 30 到一人一用一消毒或灭菌 2、一次性诊疗用品不一次性诊疗用品复用 5 随时抽查 3 随时抽查 现场查看 5 查看相关文件 8 基 本 要 求 考 评 内 容 标准 分 查看相关制度 扣分 得 检 查 方 法 整理范本

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得重复使用 3、凡接触病人伤口、一项做不到 血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗用品使用前必须达到灭菌（包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术器械、牙周治疗器、敷料等） 4、接触病人体液、血液的修复、正畸模型3 等物品，操作前必须消毒 5、治疗台及配套设施未做到治疗台每日清5 应每日清洁、消毒，洁、消毒 偶遇污染时及时清遇血液、体液污染后洁、消毒 2 未及时清洁消毒 5 器械消毒灭菌情况一物学监测 次 查无监测记录，或记5 录不全，缺1次 整理范本

随时抽查 2 一项做不到 随时抽查 查看记录 检查小组随时检查 控感办随时检查 6、每月定期监测诊疗未做到每月一次的生查看记录本 .

1、对口腔诊疗器械进医务人员不能正确掌3 行清洗、消毒、灭菌握个人防护措施 时应当注意个人防护 防护操作不规范 2 检查小组现场提问 现场查看操作情况 常规诊疗操作时未戴口罩、帽子、手套12、诊疗操作时，必须次 戴口罩、帽子、手套；应配戴防护眼镜，但三、医务人员个人防护 可能发生病人血液、未戴 20 体液喷溅时，应当戴无六步洗手示意图 防护眼镜 未按规定洗手或消毒3 3 2 随时检查 随时检查 2 查看资料 现场检查 3、每次操作前、后应手，发现1次 当严格洗手或进行手未按要求及时更换手消毒 4、戴手套操作时，每治疗1个病人更换1付手套，并洗手或消毒手 1、口腔诊疗器械使用未及时清洗 四、口腔诊疗器械未按规定洗手或进行手消毒1次 套 现场检查 3 现场检查 2 2 随时检查 现场查看操作 后，应当及时用流动未做到手工刷洗或专2 的清洗、消毒与灭25 水彻底清洗，清洗方用设备清洗 菌 法必须符合要求 清洗后未擦干或烘干 2 整理范本

现场查看操作 .

2、存放于无菌容器中无菌物品超过有效期的设备，一经打开，使用 5 有效期 不得超过4小时 3、凡需要采用化学消不符合规范要求1次 毒制剂消毒的器械，2 须全部浸泡在消毒液中 4、消毒液、灭菌容器未定期更换消毒剂、5 须定期更换，标明名灭菌包 称、更换时间 未标明开启、更换时5 间 5、器械使用前，应当未做到1次 用无菌水将残留的消毒液冲洗干净 1、高压灭菌消毒必须未做1次 2 有记录 2、每日对诊疗区域、未做到1次 五、口腔科诊疗区域环境要求 10 物体表面进行常规清诊疗环境脏乱 1 洁、消毒至少1次 3、定期对消毒制剂进1次不合格 1 行化学浓度监测 整理范本

随时抽查 现场检查 现场查看 现场查看 2 现场查看 查看空气净化记录 2 随时抽查 查看监测记录 .

4、医疗废物分类放未分类收集 置，有标实

2 2 现场查看 无标志

医院感染管理常规检查标准（100分）

消毒供应室 日期： 考核得分：

分 项 目 值 1、有物品运送流程，并按无运送流程 要求执行，不得逆行 逆行1次 基 本 要 求 考 评 内 容 标准 分 3 1 2 2 3 5 0.5 3 2 5 5 0.5 组随时检查 院感质控小扣分 得 检查方法 2、各项医院感染管理制度管理制度缺1项 齐全，并严格执行。 未遵行制度执行 3、保持环境清洁、整齐，环境脏乱 一、环境卫每日对物体表面常规消毒无消毒记录 生要求、消40 至少1次 记录不完整，缺1次 毒隔离 4、确保每日空气消毒不少无空气消毒记录 于2次 不足2次，缺1次 5、每月对空气、物体表面无监测结果登记本 消毒效果、医务人员洗手情未做1次 况进行生物学监测 未登记1次 整理范本

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6、设有专用拖把，且有清无专用拖把 楚标实 无标志或标志不清 5 3 1、消毒与未消毒物品，污物品混放 10 染与清洁物品分开放置 2、无菌物品专人负责，专1次不符合要求 2 柜放置，按照日期顺序排列 3、无菌物品包装符合要求，发现1个过期包 无渗漏、破损、潮湿、过期无菌物品包装不合格1包。一次性医疗用品无过期 项扣2分 4、各类无菌包必须有标签，无标签或标签不明 标明名称、消毒时间、指示无指示带 二、各类物 品管理 5 带 5、物品清洁、包装、消毒、1项不合格 5 灭菌操作规范 6、消毒剂浓度达标，定期浓度不达标 监测，按时更换 无监测记录 未及时更换 7、完善回收、消毒洗涤、每个环节，缺1项扣1灭菌、存储、发送等过程的分 记录 8、下收、下送车洁污分开，未做到洁、污分开 未清洁、消毒 整理范本

院感质控小组现场检查 3 6 5 1 2 5 现场检查各项记录及执行情况 5 2 1 质控小组现.

保证每日清洁 9、压力蒸汽灭菌锅有专人无持证专人负责 负责，持证上岗。定期对装生物监测每月1次 置进行工艺、化学、生物学B—D实验缺1次 监测，并有完整记录

2 5 场检查 院感质控小组查阅各项记录 4 医院感染管理常规检查标准（100分）

手术室 日期： 考核得分：

分项 目 值 1、布局合理，分区明确并1、布局不合理 有标实。 2、未按规定分区 基 本 要 求 考 评 内 容 标准 分 3 5 2 齐，严格执行卫生、消清楚，缺一处 一、手术室内医院感染管理 50 毒制度。地面必须湿式4、无良好排水系统 清扫，每周固定做总消5、环境脏乱 毒不少于1次 6、无手术室医院感染管5 3、，排水系统良好便于清理制度 洁消毒，手术室保持干7、无手术室消毒隔离制燥。 5 度 5 5 场检查，并作评估。 2、 院感办“手1、 院感质控小扣分得检 查 方 法 组不定期到病房进行现2、区域内环境清洁、整3、分区无标志或标志不术室行政查房内容”。 整理范本

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4、有手术室医院感染管8、术者外科洗手操作规理制度、消毒隔离制程不符合规范，发现1度。 次 5 5、严格执行消毒灭菌制9、穿、脱隔离衣，手术5 度及无菌技术操作规铺巾顺序不正确，1次 程，加强消毒灭菌质量10、未按要求做周总消5 监测。 毒，记录缺1次 6、严格限制室内人员数11、术中手术间内参观量。 5 者超过一定数量 1、手术器具必须一人一1、未做到一人一用一灭5 用一灭菌。备用刀片、菌 剪刀等器具须采用小2、非一次性用品无定期5 包装压力蒸汽灭菌。 清洁、消毒记录缺1次 2、非一次性使用的麻醉3、接触病人用品未做到5 二、器械物品消毒隔离管理 50 用品定期清洁、消毒，一用一消毒。 接触病人后必须保证4、手术后终末消毒记录一用一消毒。 3、洗手刷一用一灭菌。 5 缺1次 5、未做到洗手刷一用一5 4、每次手术后，手术间应灭菌 进行终末消毒，并设有6、常规消毒记录中包括终末消毒记录本。 5 消毒车消毒记录 5 5、接送病人的平车定期7、缺打包消毒记录一次 整理范本

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消毒，定期清洁车轮。8、各种消毒剂未标明名使用后严格消毒 称、浓度、更换日期，5 6、使用后的一次性医疗发现1次 用品需按规定分类处9、使用后的一次性医疗置，锐器物必须置于锐废弃物如手术衣、输液5 器盒中。 器等未按要求处理，发 7、手术垃圾分类包装于有现1次 标实的黄色塑料袋内，封10、查无一次性医疗废5 闭运送。

弃物使用登记本 整理范本