刑事附带民事起诉状
原告人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、 联系方式)
被告人：(同上)
案由：(罪名、赔偿)
诉讼请求：
1.依法追究被告人ΧΧ的刑事责任
2.请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
事实和理由：
（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）
证据和证据来源，证人姓名和住址：
此致
ΧΧ人民法院
附：本诉状副本 份
附带民事诉讼原告人：
年 月 日
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