检查类型
单位名称
工程名称
检查时 间
年 月 日
检查单位 检查项目 或 部 位 参
加
检查人员 检查记录：
检查结论及要求：
检查负责人：
填表人：
注：检查类型可填写为：定期安全检查、专项安全检查、突击安全检查、隐患整改复查。
事故隐患整改记录表
施 工单 位 前次检查 记录表编号 整改内容及相关措施
工程名称
措施制定人 整改复查意见 :
实施负责人 验收人
复查人员 复查日期
施工现场装配式活动板房安装验收表（ 1）
工程名称 建设单位 监理单位
项目 检查结果
1、构件应具备出厂合格证 保
2、钢构件的焊接部位无脱焊
3、钢构件无明显变形、损坏和严重锈蚀 证
4、基础的混凝土、砂浆强度应符合设计要求 5、楼面板质量符合设计要求，锁定装置齐全有效
项
6、节点螺栓规格、数量应符合设计要求，连接牢固
7、支撑（圆钢拉杆）体系符合设计要求，花篮螺栓的 目
锁定装置完好
1、上部结构安装时， 基础混凝土强度应达到设计强度
的 75%以上
2、楼面板应安装平稳、拼缝紧密
3、卫生间、厨房、浴室地面坡向正确，排水通畅，无
积水，管道孔部位密封无渗漏税
4、围护板材（屋面板和墙板）应无明显变形、损坏；固
定螺栓、 防水垫圈、 金属垫圈、 尼龙套管等齐全，连 接可靠；密封胶齐全有效
5、屋面板应安装平稳、 檐口平直， 板的搭接方向正确
一
一致
6、附着式墙板安装应排板正确， 表面平整；嵌入式墙
般
板安装应平整， 上下搭接缝应采用企口缝， 外侧板 应向下搭接，搭接长度不小于
项
7、室内电器线路应采用 PVC 管（槽）明敷，布线整
齐美观； 电器配置符合设计要求； 线路无绝缘老化 目 及接长使用
8、防火：防火间距应符合设计和规范要求， 消防通道应
通畅；消火栓、灭火器配置符合设计要求， 布局合理； 厨房等用火场所防火隔热措施应有效； 金属面夹芯板 氧指数不低于 32，木地板等可燃材料应做防火处理 9、防雷：防雷接地设置符合设计和规范要求；接地电
阻应检测合格
10、防腐：钢构件应油漆完好、无锈蚀，外露螺栓防
护得当；强腐蚀环境下的防腐措施符合设计要求； 活动房周边应排水通畅，无积水，不准放杂物
15mm
使用单位
建筑面积
安装单位 产权单位
检查情况
层数 连续长度
间
m
使用单位
验收意见
施工现场装配式活动板房安装验收表（ 2）
检测项目
允许 偏差
基础截面 尺寸
现浇式 装配式
+8、-5 ± 5 3 1 ± 2 1/1000 ± 2 +20、-0 +20、-0
5
1
2
3
4
检查记录 5
6
7
8
9
10
使用单位 验收意见
建筑物定位轴线 基础上柱的定位轴线
基础
现浇基础 地脚螺栓
支承面
标高 水平度 螺栓中心线
伸出长度 螺纹长度 中心线水平位置
装配式基 础螺栓孔
允
中心线与顶面距离
底层柱底轴线对定位轴线的偏差
许
柱子 安装
偏
桁架
差
梁 安装 楼面
项
板 安装
目
整体 尺寸 檩条 安装
主体结构的整体垂直度 主体结构的平面弯曲 檩条间距 弯曲矢高
平台标高
楼梯
平台
安装
及 栏杆
栏杆高度
栏杆
立柱间距 立柱垂直度
安装单位自检结论：
平台柱垂直度
支承长度 表面平整度 跨中垂直度
侧向弯曲矢高 支承面标高 柱子定位轴线 柱子垂直度（单层） 柱子垂直度（二层，全高）
± 3 3 1 10 15 10 L/1000 ± 5 ± 3 5 15 20 ± 5 5
平台梁垂直度 钢梯
平台梁侧向弯曲 楼梯段
水平度 垂直度
使用单位验收意见： 产权单位验收意见：
项目负责人
年 月 日
项目经理
年 月 日
2、一般项目每项合格率达到
负责人
年 月 日
80%才能定位合格。
注：1、保证项目必须全部符合要求。
3、允许偏差项目最大偏差不得大于允许偏差的 1.5 倍，每项合格率达到 75%为合格。
施工现场装配式轻钢结构活动板房安全检查表
工程 名称 建设 单位 监理 单位
使用 单位 安装 单位 产权 单位
用途：办公
宿舍
2；食堂
检查情况
设计应由具有资质的设计单位设计
m m2 2；食堂 m2
处理意见 m2
建筑 面积 建造 幢数
2
m
其中
单层 二层
幢
2
m 幢 2 m
序 号
资质 1
要求
图纸应通过省级建筑业主管部门组织专家论证
制作单位应具备钢结构专业承包资质
安装单位应具备钢结构专业承包资质
技 术
文 件 技术文件应包含的内容详见附录二 2
内容
构 件 合 格 3
证明
工厂制作构件的出厂合格证明 （含混凝土、 砂浆强度检查报告、 焊缝质量等）
活动房上部结构安装前基础应验收合格
原材料的产品合格证和进厂检测报告（包括夹芯板、钢材、螺
栓、焊接材料、水泥等）
验 收 4
情况
安装完成交付使用时应验收合格
1.不应在易滑坡坍塌、 地势低洼区域或强风口； 2.与高压线距离，
5
规 划
选 址 情况
污染源距离不小于 30m 软弱地基处理情况
安全距离不足时的防护措施；
3.位于建筑的坠落半径和塔吊作
25m，食堂与
业半径内时的防护措施； 4.与危险源距离不小于
地 基 6
基础
基础验收情况，验收不符要求时的处理情况及结果
基础周边排水应通畅，无积水
活动房安装时基础混凝土强度应达到设计值的 75%以上
地脚螺栓、连接螺栓数量、规格应符合设计要求，无松动
主 要
支撑体系（圆钢拉杆）设置正确、齐全，锁定装置齐全有效、
构 件 7
安 全
钢构件（柱、梁、屋架、檩条等） 、围护板材（屋面板和墙板）
情况
和楼面板等应无变形、损坏，连接可靠 附着设施应符合设计要求，与承重骨架连接牢固无松动
防火间距：组团之间不小于 防通道应通畅
10m，幢之间净距不小于 3.5m；消
消防措施：消防管道、消火栓、灭火器设置符合设计要求，布 局合理
8
防火
金属面夹芯板氧指数不低于 理
32，木地板等可燃材料应做防火处
使用温度不得超过 80 度，不得有高温热源或火种靠近， 厨房等 用火场所防火隔热措施应有效，不得采用明火取暖或烧煮食物
9 防雷 防雷接地符合设计和规范要求
钢构件应油漆完好，外露螺栓保护措施符合设计要求
10 防腐
强腐蚀环境下的防腐措施符合设计要求 活动房周边应无积水，不堆放杂物
人员密集和荷载较大场所（如食堂、活动室、仓库）应设置在 底层
不得改变使用功能；不得超载使用
11
使 用
潮湿房间（如浴室、卫生间）应有防水通风措施
管理
不得使用大功率电器，不得乱拉私接电线电器
日常检查、维护和保养记录齐全，恶劣气候前后检查检修记录 齐全 存在问题：
处理意见：
12 其他
检 查 13
意见
检查单位： 检查人员： 检查时间： 年 月 日
落地式脚手架搭设检查验收表
工程名称
分包单位
搭设高度
验收要求
有符合规范要求 ,经审批的施工方案，必须按方案搭设。 支承基础满足设计要求，钢管脚手架有底座，排水措施
立杆基础 承力架
合理，
承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连 接应牢固可靠，符合设计要求。
立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方 3
案要求。 4
大小横杆
立杆间距
施工单位 搭设负责
人
验收时
间
验收记录
脚手架总高度 序 号 1 2
验收内容 施工方案
间距均匀设置满足方案要求，小横杆出架体不小于
100mm。
剪刀撑
每隔 9m 设一道剪刀撑，夹角为 45-60 度，搭接长度不 5
设置
小于 1m , 不少于三个扣件。 连墙点的垂直、水平间距符合规范要求，连墙点符合方 6
案要求。
连墙点
脚手板的材质符合要求，绑扎牢固，在施工层及每隔
7
脚手板与
防护栏杆
10M 均需满铺脚手板。 脚手架外侧设置标准的密目式安
全网并绑扎严密， 施工层设 1.2m 高的栏杆和 18cm 的挡 脚板。
8 9 10 11
架体内封
闭防护 材质 与荷载 架体避雷 持证上岗
施工层脚手架内杆与建筑物间应水平封闭，施工层以下
每隔 10m 以内封闭一次，架体搭设应超过作业层
1.5m。
钢管外径不得小于 48mm，壁厚不低于 3.5mm，无严重
锈蚀、裂纹、变形
, 荷载分布均匀，不超载。
按规定设置避雷接地装置。 作业人员必须经专业培训持证上岗。
验收意见：
参加验收人员
悬挑式脚手架搭设检查验收表
工程名称
分包单位
搭设高度
验收要求
有符合规范要求 ,经审批的施工方案，必须按方案搭设。 悬挑梁材料与方案要求一致，悬挑梁与建筑物固定连接
2
悬挑梁
可靠，埋件固定与方案一致，钢丝绳与悬挑梁及建筑物 固定可靠
立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方 3
案要求。 4
大小横杆
立杆间距
施工单位 搭设负责
人
验收时
间
验收记录
脚手架总高度 序 号 1
验收内容 施工方案
间距均匀设置满足方案要求，小横杆出架体不小于
100mm。
剪刀撑
每隔 9m 设一道剪刀撑，夹角为 45-60 度，搭接长度不 5
设置
小于 1m , 不少于三个扣件。 连墙点的垂直、水平间距符合规范要求，连墙点符合方 6 连墙点
案要求，并采用硬拉接的方式进行连墙。
脚手板的材质符合要求，绑扎牢固，在施工层、悬挑底
7
脚手板与
防护栏杆
层及每隔 10M 均需满铺脚手板。 脚手架外侧设置标准的
密目式安全网并绑扎严密，施工层设 18cm 的挡脚板。
8
架体内封 闭防护 材质 与荷载 架体避雷 持证上岗
施工层脚手架内杆与建筑物间应水平封闭，悬挑脚手架
底层与墙体间必封闭严密， 施工层以下每隔 10m 以内封 闭一次，架体搭设应超过作业层
1.5m。
1.2m 高的栏杆和
9 10 11
钢管外径不得小于 48mm，壁厚不低于 3.5mm，无严重
锈蚀、裂纹、变形
, 荷载分布均匀，不超载。
按规定设置避雷接地装置。 作业人员必须经专业培训持证上岗。
验收意见：
参加验收人员
整体提升脚手架搭设检查验收
工程名称
分包单位
相邻机位最
大距离
验收要求
有符合规范要求 ,经审批的施工方案，必须按方案搭设。 有各岗位操作规程，提升架经鉴定合格。
有定型的主框架；相邻两主框架之间有定型的支撑框 架；
架体上部悬臂部分高度 过 4.5m。
4 5
立杆间距
立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方
案要求。
间距均匀设置满足方案要求，小横杆出架体不小于
100mm。
不大于架体高度的 1/3 ，且不超
施工单位 搭设负责
人
验收时
间
验收记录
脚手架总高度 序 号 1 2
验收内容 施工方案 使用条件
3 架体构造
大小横杆
剪刀撑
每隔 9m 设一道剪刀撑，夹角为 45-60 度，搭接长度不 6
设置
小于 1m , 不少于三个扣件。 7
附着支撑
主框架与楼层设置连接点；钢挑架与墙体连接牢固； 脚手板的材质符合要求，绑扎牢固，在施工层、悬吊底
8
脚手板与
防护栏杆
层及小于 10M 范围内均需满铺脚手板。 脚手架外侧设置
标准的密目式安全网并绑扎严密，施工层设 栏杆和 18cm 的挡脚板。
9
架体内封 闭防护
次，架体搭设应超过作业层
1.5m。
施工层脚手架内杆与建筑物间应水平封闭，悬吊底层与
墙体间必须全封闭，施工层以下每隔
10m 以内封闭一
1.2m 高的
材质
钢管外径不得小于 48mm，壁厚不低于 3.5mm，无严重 10
与荷载
锈蚀、裂纹、变形 , 荷载分布均匀，不超载。 11 12 13
安全装置 架体避雷 持证上岗
有同步升降装置、防坠落装置、防倾斜装置，并完好。 按规定设置避雷接地装置。 作业人员必须经专业培训持证上岗。
验收意见：
参加验收人员
落地操作平台搭设检查验收表
类型：（固定、移动 ） 施工单位 搭设高度 搭设负责人 序号
验 收 要 求
工程名称 平台面积 容许荷载
kg
验 收 记 录
施工组织设计、 平面布置、 设计计算资料、 审批验收时间、 1
手续齐全。 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
底部坚实平整、有排水措施。
立杆垂直、间距符合方案要求、大小横杆纵横平稳。 斜撑、剪刀撑的间距、角度、设置、搭设符合规定。 连墙拉结、支撑设置的间距、方式符合规定。 架体横平竖直、整体稳定牢固符合方案。 架体的材质、连接部位的方式符合规定。 操作平台四周防护严密、可靠、安全。 操作平台面铺设材料符合规定、不留间隙。 移动平台必须设登高扶梯。 进入平台作业面的通道铺设牢固、 置栏杆。
12 13
设置操作平台的限载标志牌（内外） 。
架体与构筑物的连接及架体的水平支撑符合设计方案要 求。
验收意见：
平整、 无明显高低并设
验收人员
悬挑式钢平台检查验收表
施工单位
工程名称
序号 1
设 计 制 作 安 装 要
5 4 3 2
验收日 期 层 次
验收要求
按规范设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计 搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上 , 符合设计要
求
斜拉杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的 每道均应作单道受力计算
设置 个经过验算的吊环，用甲类 4 3
号沸腾钢制作，连
验收记录
载重量 （kg）
接部位应使用卡环，非制作件需有质保书
安装时，钢丝绳采用绳卡时每个接头绳卡数量和间距符 合规范要求，并设安全弯
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口
应略高于内口，左右不得晃动
平台铺设牢固、密缝、不准使用竹笆，三侧面设不低于
2.M 高栏杆
标明容许荷载值，严禁超过设计的容许荷载，并应标明 责任人
求
6 7 8
验收意见：
搭设人员 工程项目负责人
注：悬挑式钢平台每安装一次验收一次。
参加验收人
员 验收日期
模板支撑系统安全检查验收表
工程名称 施工部位 序 号 1
验收内容
施工单位 施工班组
验 收 要 求
有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方
法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工 详图。
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。 必须符合模板设计方案的要求，多层支模，
2m 高度的垂
验收记录
模板施工 方案 立柱基础 立柱间距 水平支撑
设置 剪刀撑 设置
2 3
直允许偏差为 15mm，上下层立柱位置要对应。
立柱高度大于 2m 时设两道水平支撑， 立柱高度大于 4m，
每 2m 设置两道水平支撑。
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架
立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每 增高 1.5-2.0m 时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。 荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬
4
5
6 荷载控制
模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持 模板受力状态良好。
7 8
模板固定 运输道路
模板搭设必须固定牢固。
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通
道，小车的通道坚固稳定。
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封
闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
9 作业环境
验收意见：
验收人员 验收日期
基坑支护安全检查验收表
工程名称
工程负责人
（m）
施工单位 基坑开挖深
度 验收日期
（m）
验收记录
基坑支护深度 序 号 1
验收项目
验 收 要 求
基础施工方案要有针对性，支护方案和基坑深度大于
5m 的专项支护设计必须经专家论证
基坑开挖设置的安全边坡要符合施工设计方案。积
土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要大于设 计规定
基坑施工要设置有效的降排水措施，需要降水时要有
防止临近建筑物等沉降的措施，坑边要有护壁措施 基坑支护应进行变形监测并做好记录， 对临近建筑和重
要管线、道路也应进行沉降观测
施工机械进场要验收，司机要持证上岗．开挖程序、
分层开挖的深度要符合方案要求
超过 2m 深的基坑四周要有二道防护栏杆，作业人员
上下基坑应搭设专用通道
基坑内作业人员应有安全立足点，坑内作业有防中
施工方案 坑壁支护 与荷载
2
3 排水措施 基坑支护
监测 土方开挖
4
5
6 临边防护
7 作业环境
毒、防火等措施，垂直作业有上下隔离防护措施，有 足够的照明
验收意见：
参加验收人员
施工机具检查验收表
单位名称 检查及验收人员 序 号
验收
项目
验 收 内 容
中小型施工机械和手持 (移动 ) 用电设备 , 使用前绝缘测试应符合
要求 , 其明露的传动部位应有牢固、 适用的防护罩 , 露天使用应设 有防雨操作棚 , 并掛有安全操作规程牌和起重设备额定起重量 牌; 机械安装稳固 ; 按规定做好保护接零 ; 各自设有专用开关箱 ( 随机开关箱 ) 或移动开关箱 , 箱内低压电器完好 , 设有合格的漏 电保护器 ; 使用手持 ( 按钮) 开关应采用 36 伏安全电压 ; 机械不用 作业人员离开时应切断电源 ; 安装后必须有验收合格手续 ; 卷简 上的钢丝绳不得少于三圈 , 绳尾应用压板固定牢固 ; 机械的润滑、 传动、紧固、清洁符合要求 ; 机械运行时严禁维修、清理、保养 ; 作业场地应有良好的排水措施。
验收意见
工程名称
1
一般
规定
2
3 4
砼搅拌机进料斗设有掛耳和掛勾 ; 电气限位开关和机械限位装置 搅拌机
完好 ; 机械上护线管完好 , 导线无外露 ; 离合器与制动系统完好运
与 行正常 ; 钢丝绳和夹头符合规定要求 ; 操作手柄有保险装置 ; 手动 砂浆机
出料手柄应用圆盘式 ; 砂浆机进料口应有安全装置。 木工加工机床加工刀口部位必须设置有效的安全防护装置 ; 禁止 木工加
使用双向 ( 倒顺) 开关; 木屑等杂物应随做随清 , 加工场所应设灭
工机械
火器 , 严禁吸烟。
冷拉、闪光对焊等危险区域 , 应设防护措施并设警戒区 ; 切断机刀 钢筋加
片无裂纹 , 固定螺栓紧固 , 刀片间隙合适 ; 弯勾机不应使用倒顺开
工机械 关; 一次性加工钢筋的总截面不得超过机械铭牌规定。 手持电
动工具
外壳无破损 , 开关和自锁按钮工作灵敏可靠 ; 工具上电源线必须 使用电缆线且完好无损 , 不得接长或更换加长 ; 严禁超铭牌运行 ; 操作者应穿绝缘鞋，戴绝缘手套；严格安照使用说明书操作 ; 危 险场合禁示使用 I 类手持电动工具。
焊接机械四周外侧防护挡板和一、 二次防护罩必须完好 ; 二次宜 装空载白动降压装置 ; 手把电缆应不大于 30M,手把钳应绝缘良
好, 无破损且与电缆连接紧固 ; 二次线与焊接件连接正确 ; 操作者 个人防护用品齐全 ; 旋转式直流焊机换向器火花应小于 1.5 级,
焊接时不得调节电流 ; 硅整流直流焊机冷却风扇必须运行正常 ; 对焊机一次侧电源线截面与设备容量相适应 , 使其工作时电压符
合要求 ; 冷却水量不小于规定值 , 且出水温度不得大于 40 oC,工作
oC,工作
时闪光区应设挡板 ; 夹具和电极完好。
5
6
交直流 电焊机
与 对焊机
7
8
潜水泵必须配有专用 ( 移动 ) 开关箱 , 并配有合适的漏电保护器 , 做好保护接零 ; 必须站立在水中使用 , 四周设有防杂物堵塞措施 ;
潜水泵 严禁带电移动 , 运行时周边水中不得有人 ; 搬移水泵时必须用绳
索扣在泵体耳环上 , 严禁拉电缆和出水管 ; 电缆长度不得少于 5 米, 且完好无损无接头。
氧气、乙炔瓶减压器及仪表必须完好 ; 乙炔瓶必须站立使用 , 严禁 未装防回火装置使用 ; 两瓶间距离应大于 5M,距明火必须大于 10M;露天高温使用时应有防晒措施 ; 防震圈和瓶口防护帽应齐
气瓶
全; 氧、乙炔气管颜色分别为红色、 黑色, 应分色使用 , 不得老化、 破损 ; 气管连接应用管卡固定 ; 瓶中均应留一定的剩余压力 , 不得 全部将气用完 ; 气瓶存放处应符合要求。
验收意见： 验收人员：
检查日期 :
施工现场临时用电检查验收表
单位名称
工程名
称
检查人及验收人 员 序 验收项目 号
临时用电施 1
工组织设计 工地临近高 2
压线防护
验 收 内 容
是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。
结 果
在建工程和机械设备与外电线路达不到一定安全距离时，
必须要有可靠的防护措施，且要严密，防护要有一定的强 度。
配电箱引入引出线要采用套管和横担； 进出电线要排列整齐，匹配合理；
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电； 3 支线架设
线路过道要有可靠的保护；
线路直接埋地， 敷设深度小于 0.6M，引出地面从 2M高度至 地下 0.2M 处，必须架设防护套管。 手持照明灯应使用安全电压；
危险场所使用 36V安全电压，特别危险场所采用 12V；
照明导线应固定在绝缘子上； 4 现场照明
现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导 线；
照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉； 防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用磺钨灯取暖； 不准采用竹质钢管电杆，电杆应设横担和绝缘子； 架设低压干
5 电线不能架设在脚手架或树上等处；
线
架空线离地按规定有足够的高度。
配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；
电箱制作要内外油漆，有防防雨措施，门锁齐全；
金属电箱外壳要有零保护，箱内电气装置齐全可靠； 线路、位置安装要合理，设有零排，电线进出配电箱应下 进下出；
6
电箱配电箱
总配电箱必须分别设有动力和照明总隔离开关；
用电设备各自设有专用开关箱，并配有合格漏电开关。 开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物，不积灰；
配电箱与开关箱之间距离 30M 左右，用电设备与专用开关 7 开关箱熔丝 箱不超过 3M，电箱不得放在地面使用，其下端离地距离应 符合要求，箱内严禁动力、照明混用； 严禁用其它金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理。 必须采用接零保护，严禁采用接地保护，工作零线和保护
零线必须从总配电柜处分开，重复接地不少于三处，接地 8 接地或接零
电阻、接地线机、接地体应符合要求。 露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安 全用具、警告标志齐全；
9 变配电装置
配电间门要朝外天，高处正中装 20× 30cm玻璃。 验收意见：
注：宜用于地在施工现场临时用电。
（一）、接地电阻测试记录表
单位名称 测试类别 （防雷接地 或重复接地）
测试对象 所在位置
测试仪表 （接地电阻 测试仪）型号
工程名称
接地电阻值 （Ω）
测试人 / 测试日期
存在问题及 处理方法
（二）用电设备、电线电缆绝缘电阻测试记录表
单位名称
测试类别
测试对象名称 （设备名称或 电线电缆）
测试对象 所在位置
绕组- 绕组/ 外壳 相线- 相线/ 零线
测试仪表 （兆欧表）
型号
绝缘 电阻值 （MΩ）
测试人 / 测试 日期
存在问题及 处理方法
工程名称
（三）电工巡视维修工作记录卡
单位名称 工程名称
维修内容
序 号
维修项目及部位
设备名称
维修人
验收人
维修日期
班组名称 编
号
（四）漏电保护装置试跳记录表
施工单位： 检查 日期
安装所在位置
型号
工程名称： 动作 电流
动作 时间
试
跳
处理方式
试跳人
是否动作
桩工机械检查验收表
施工单位 桩机型号 序 号
验收项
目
工程名称 验收日期
验 收 要 求
主要结构无弯曲变形，焊缝无裂纹、脱焊等缺陷，各连 接接件、紧固件牢固可靠，轴承转动灵活，润滑良好，
各转动部件运转灵活可靠，行走制动牢靠，脱离彻底， 轨道式桩机装有夹轨器，轨道二端有限位装置、有超高 限位装置
验收记录
1
主体结 构
2 斜撑 伸缩转动部分要灵活，球头要转动灵活，润滑良好 离心器、制动器工作灵活可靠，各部件坚固、润滑良好，
3 卷扬机
减速机构运转平稳、无异响，联轴器无裂纹或严重磨损， 齿轮皮带等有防护罩、有限位、限速、限载装置 使用符合要求，末端固定牢靠，绳卡数量、规格符合要
4 钢丝绳
求，绳卡坚固良好、无断股、轧扁和绳芯外露，无严重
锈蚀，缆风绳紧固良好
工作压力符合设计要求，液压元件工作正常，接头坚固 无漏油，有过滤器，地耐力差情况下正确使用路基箱及 钢板
元件接触良好，接头牢固，所有电器及电机及防护罩， 绝缘良好，有接地线，工作装置上电缆要固定，晚间工
作有照明设备，有另位、过流、失压、保护，有漏电保 护器
5
液压部
位及路 基箱使 用
6
电器系
统
7
管理资
料 是否有桩机准用证，编制打桩作业方案，桩工安全操作
规程
验收意见：
验收人员
安全防护设施交接验收记录表
工 程 名 称
设施移交单位 移交内容 移交单位意见：
接受单位意见： 总 包 单 位 设施接受单
位
负责人： 移交单位安全
员 移交单位负责
人 移 交 日
期 总包单位意见：
日期：
负责人：
接受单位安全员
接受单位负责人
接 受 日 期 监理单位意见：
日期：
负责人： 日期： 负责人： 日期：
备注：1、施工中甲单位的安全防护设施设备由乙单位使用或乙单位委托甲单位 搭设安全防护设施及提供设备时，必须办理交接验收记录。
2 、移交单位的安全防护设施和设备必须符合规定要求。 乙单位在施工中必 须保持安全设施或设备的完好并进行有效管理。
模板拆除申请审批表
单 位 名 称 砼浇捣日期 拆 除 部 位
拆模 警戒范围
工 程 名 称 设计拆模强度 拆 除 班 组 监
护
人
申 请 人 拆模安全技术措施：
申 请 日 期
项目负责人： 年 月 日
项目负责人 监理单位
年 年
月 月
日 日
脚手架（主要构件）拆除申请审批表
施工单位 架体形式 拆除班组 拆除原因：
工程名称 拆除部位 拆除时间
审批意见：
申请人：
监理单位审批意见：
项目经理：
年
日
月
总监代表：
年 月 日
备注：1、拆除脚手架前，必须由项目施工负责人提出申请，经项目经理审批同 意后，方可拆除。
2、施工过程中，需要拆除脚手架的受力杆件或连墙结点时，必须由施工
班组长提出申请，经项目施工负责人核查， 并制定切实可行的加固措施， 经项目 经理批准后方可拆除。
专项检查验收隐患整改表
施工单位 检查验收内
容 存在问题：
工程名称
检查验收时间
整改措施：
措施制定人： 整改结果
审批人：
验收人员：
填表人： 填表日期：
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