急性阑尾炎与其他疾病相互误诊的原因

维普资讯 http://www.cqvip.com 临床误诊误治２００８年４月第２１卷第４期　Ｃｌｉｎｉｃａ１．Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ａｐｒｉｌ　２００８，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．４　急性阑尾炎与其他疾病相互误诊的原因　唐先辉（绵阳机场医疗救护中心，四川绵阳６２１０００）　摘要：目的：分析阑尾炎及与其他疾病易相互误诊的原因，降低误诊率。方法：我院１９８７年１月～２００４年１２月共施行急性阑尾　炎手术１　４３７例，其中５２例误诊，对误诊病例相关临床资料进行回顾性分析，查找误诊原因。结果：本组２９例术前诊断为阑尾　炎，手术证实为其他疾病；２３例术前诊断为其他疾病，手术确诊为阑尾炎。术后经相应治疗均痊愈。结论：对急性阑尾炎的临床　症状多样性缺乏认识，腹部体征的掌握不准确及医技检查不充分是造成阑尾炎与其他疾病相互误诊的主要原因，对酷似阑尾炎　临床表现的病例，应注意诊断和鉴别诊断，以减少误诊误治。　关键词：阑尾炎，急性；输尿管结石；肠梗阻；十二指肠溃疡；穿孔；误诊　中图分类号：Ｒ６５６　８；Ｒ６９３．４　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００２—３４２９（２００８）０４４３０１９－０２　我院１９８７年１月～２００４年ｌ２月行急性阑尾炎手　行手术治疗，术中及术后病理检查均证实为阑尾炎。本　术１　４３７例，其中急性阑尾炎与其他疾病相互误诊５２　组５２例均获痊愈。　例，误诊率３．６％。本文对此进行回顾性分析，探讨其误　２讨论　诊的原因，以提高术前诊断的准确率。　２．１误诊原因　１临床资料　２．１．１询问病史不详，查体不认真：部分临床医生认为　１．１一般资料本组５２例，男２１例，女３１例；年龄５～　阑尾炎的诊断比较简单，从而询问病史及体格检查草　９２岁，平均４３．８岁。　率，“先人为主”，盲从于第一诊断，缺乏对病史、体征及　１．２临床表现转移性右下腹绞痛３９例，仅ｌ３例有　相关医技检查结果的综合分析。发现右下腹疼痛伴压　右下腹痛；恶心、呕吐、腹泻４３例；体温２８例为３７．５～　痛、反跳痛即轻率地诊断为阑尾炎。如本组胃十二指肠　３８℃，６例为３８．１～３９℃，２例为３９．１～４０．５℃，余正常；　溃疡穿孔患者，穿孔前以上腹部疼痛为主，穿孔后由于　查血白细胞４６例＞１０×１０　／Ｌ，６例（１５～２０）×１０　／Ｌ；Ｂ　消化液沿升结肠旁沟降到右下腹，出现典型的转移性右　超检查示右下腹积液３６例，包块６例，余未见异常；Ｘ　下腹疼痛症状，误诊为阑尾炎。　线检查示肠腔充气ｌ８例；腰大肌试验阳性３例。　２．１．２片面地注重某一症状和体征：如结肠充气试验　１．３误诊情况本组误诊疾病共有ｌ９种：①其他疾病　阳性，只能说明回盲部有病变，如回结肠型肠套叠时此　误诊为阑尾炎２９例，其中输尿管结石４例，肠梗阻、胃　试验也可能阳性，本组成人肠套叠２例均因此而误诊。　十二指肠溃疡穿孔、肠系膜淋巴结炎及老年带状疱疹各　本组老年带状疱疹３例，均有明显的右下腹压痛，腰大　３例，成人肠套叠、Ｍｅｃｋｅｌ憩室穿孔、Ｍｅｃｋｅｌ憩室炎、回　肌试验阳性，但术中未见阑尾发炎，局部亦无渗液，术后　盲部癌及原发性腹膜炎各２例，胆囊炎并胆结石、先天　２天患者出现腰腹部成簇的水疱，确诊为老年带状疱　性处女膜闭锁及脂肪垂炎各１例。②阑尾炎误诊为其　疹。另外，阑尾与腹膜贴附密切，发生炎症时可直接刺　他疾病２３例，其中异位妊娠５例，急性胃肠炎４例，输　激壁腹膜神经，表现为右下腹疼痛，但２０％～３０％的病　尿管结石、右下腹炎性包块与卵巢囊肿及扭转各３例，　例缺乏这一特点，或部分患者痛阈高，早期上腹部的疼　肠梗阻２例，急性胰腺炎、胆囊穿孔及腰部脓肿各１例。　痛轻微与不适易被忽视（如老年人），这些患者所提供的　１．４确诊及治疗结果　①其他疾病误诊为阑尾炎２９　病史与疾病发生、发展的实际情况不完全吻合¨　。具有　例中，５例并发阑尾炎者同时行阑尾切除术，行Ｍｅｃｋｅｌ　典型声像图表现的急性阑尾炎超声诊断率高，而声像图　憩室切除４例，肠粘连松解术、胃十二指肠溃疡穿孔修　表现不典型者易误诊、漏诊　Ｊ。　补术各３例，肠套叠单纯复位术２例，行胆囊切除术、回　２．１．３对解剖位置变异的阑尾炎认识不足：阑尾在腹　盲部肿瘤根治术各１例。输尿管结石４例术中发现阑　腔的位置主要取决于盲肠的位置，其随盲肠位置变异而　尾无明显异常，切除阑尾后腹痛不缓解疑为泌尿系结　变化，因此阑尾炎的临床表现亦复杂多样。①盲肠未下　石，Ｂ超、尿常规检查示输尿管结石，即行体外碎石，腹　降者可表现为上腹部或肝下疼痛，即高位阑尾炎；②内　痛缓解，痊愈；肠系膜淋巴结炎、脂肪垂炎、原发性腹膜　脏反位，盲肠左旋可导致盲肠及阑尾位于腹腔左侧，表　炎及老年带状疱疹者阑尾切除术后病理证实阑尾无炎　现为转移性左下腹疼痛；③盲肠后位阑尾炎可表现为右　症，经抗感染、抗病毒、补液及对症治疗后７天拆线，痊　下腹或右腰部疼痛，部分患者体征主要表现在腰部，右　愈；先天性处女膜闭锁的１例术中发现阑尾无明显异　下腹肌张力增高不明显。本组急性阑尾炎由此而误诊　常，转妇科处理。②阑尾炎误诊为其他疾病的２３例，均　为输尿管结石３例，１例高位阑尾炎伴穿孔误诊为胆囊　・】９・　维普资讯 http://www.cqvip.com 临床误诊误治２００８年４月第２１卷第４期　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ａｐｒｉｌ　２００８，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．４　穿孔，１例腹膜后阑尾炎误诊为急性胰腺炎。　时，应常规做腹腔穿刺，以穿刺液的性质加以鉴别。　２．２．３女性患者注意与妇产科疾病相鉴别：对女性患　２．１．４　易误诊为与阑尾邻近器官疾病：Ｍｅｃｋｅｌ憩室炎、　伤寒、局限性肠炎等引起的病变及肠穿孔，由于穿孔的　位置（大多在回肠末段１００　ｃｍ以内）与阑尾部位很　近　，且临床表现多为右下腹痛、压痛、肌紧张，故极易　误诊为急性阑尾炎穿孔。本组Ｍｅｃｋｅｌ憩室穿孔及　者应仔细询问月经史及生育史，有恶心、呕吐、下腹痛伴　停经或月经异常的育龄女性应将绒毛膜促性腺激素和　Ｂ超作为常规检查　，ＣＴ及ＭＲＩ检查对临床和超声无　法确诊的异位妊娠病例是重要的补充检查手段¨　。　Ｍｅｃｋｅｌ憩室炎各２例均误诊为阑尾炎。　２．１．５患者就诊因素干扰诊断：部分患者尤其是农村　患者，往往在出现腹膜炎、肠梗阻或阑尾脓肿后方就诊，　２．２．４注意与阑尾相邻近器官疾病相鉴别：当阑尾与　邻近脏器同时存在病变时，症状和体征易相互混淆导致　误诊，故应仔细进行鉴别。Ｍｅｃｋｅｌ憩室炎缺乏特异性症　这时腹部检查并不表现为阑尾炎的体征，因此更易误　诊。本组１例为后位化脓性阑尾炎，阑尾粪石引起腰部　窦道形成脓肿，术中才得到确诊。　２．１．６与妇产科疾病并存：对有右下腹痛的女性患者，　既要考虑有无异位妊娠破裂及卵巢滤泡破裂出血、卵巢　囊肿扭转等妇科疾病的可能，也不能放弃阑尾炎的诊　断。本组１例阑尾炎误诊为卵巢囊肿及扭转，３年前Ｂ　超检查发现右侧卵巢有４　ｅｍ×３　ｅｍ×２　ｅｍ大小的囊　肿，此次发作以右下腹疼痛伴胃肠道症状就诊，术中见　囊肿未发生扭转坏死，而阑尾呈坏疽性改变；１例先天　性处女膜闭锁误诊为阑尾炎行剖腹探查术，教训深刻。　２．２预防误诊的对策详细询问病史和认真体检是减　少误诊的关键，特别对老年、小儿、妇女及肥胖患者，以　及阑尾相邻部位病变者更应警惕，以免误诊。　２．２．１对小儿患者应注意检查的方法：小儿阑尾炎临　床表现多不典型，且患儿多不能准确表述转移性右下腹　痛，早期即可出现发热反应和胃肠道症状。文献报道在　发病４８小时后就诊者，阑尾穿孔和腹膜炎发生率达　７０％　。检查时应尽量使小儿合作，必要时使用镇静剂　后进行检查，并重复检查对比。Ｂ超检查可探测到阑尾　轮廓和局部的积液情况，故对此类病人宜早行腹部Ｂ超　检查。高频彩超对诊断及鉴别小儿急性肠系膜淋巴结　炎具有较好的临床实用价值，可作为首选诊断方法　。　ＣＴ检查对小儿急性阑尾炎有较大的鉴别诊断价值　，　经６小时观察不排除阑尾炎者应及时行手术治疗。　２．２．２重视各项医技检查：对诊断为急性阑尾炎或阑　尾脓肿者，应详细询问病史，若伴有慢性腹胀、腹痛、大　便习惯改变，需行Ｘ线钡剂灌肠造影、纤维结肠镜等检　查。对诊断为阑尾脓肿的右下腹肿块，仍应行全面检　查，不宜长期观察及抗感染治疗　。不能忽视肛门指检　及腹腔穿刺检查，必要时做粪隐血试验、癌胚抗原、结肠　ｘ线和结肠镜检查，以与肠套叠、Ｃｒｏｈｎ病、结肠癌等鉴　别。行阑尾切除术时，若遇有阑尾病变与症状体征不　符，应仔细探查回盲部…，对可疑的盲肠或肿块应认真　检查，必要时做快速冷冻切片病理检查。结肠癌引起的　穿孔可导致脓肿、腹膜炎形成，穿孔也可与憩室炎、阑尾　炎等炎性疾病伴随出现　，因此，当患者有腹膜炎征象　・２０・　状和体征，大部分有类似阑尾炎的右下腹痛，或有低位　肠梗阻的临床表现，无腹膜炎表现或腹膜炎表现较轻，　可有脐周压痛，查体可能发现脐肉芽肿、脐茸、脐卵黄管　异常等，此时应想到Ｍｅｃｋｅｌ憩室炎；另外，术中发现阑　尾无异常时应探查远端回肠３０～５０　ｅｍ，可防止Ｍｅｃｋｅｌ　憩室炎的漏诊。回盲部肠套叠所致腹痛与急性阑尾炎　相似，临床应注意阑尾脓肿与肠套叠的鉴别，如病程中　有腹痛、便血、腹内肿物典型三联征提示肠套叠，Ｂ超检　查示肿物横断面呈同心圆征，纵断面呈套袖征，回盲部　肠套叠诊断成立¨　。当阑尾腔内有粪石嵌顿时，剧烈的　腹痛与右肾输尿管结石鉴别诊断困难，此时，应仔细检　查肾区有无叩击痛，及时行Ｂ超及尿常规检查，防止误　诊。另外，手术探查要仔细，不典型的阑尾炎大部分通　过手术即可明确诊断。应该强调，当术中发现阑尾的病　变与临床体征不相符或腹腔内有渗出液难以用阑尾炎　来解释时，就应作进一步探查，尤应常规检查距回盲部　末段１００　ｅｍ的回肠，以免遗漏病变而造成不良后果。　参考文献：　［１］　陈国玉，吴宏飞．实用外科诊疗规范［Ｍ］．南京：江苏科学　技术出版社，２００３：２６６—２６８．　［２］　陈晓华．急性阑尾炎８５例超声诊断分析［Ｊ］．福建医药杂　志，２００７，２９（３）：５１—５２．　［３］　叶瞬宾．外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９５：２８７．　［４］　张平，钟玉琴，辛亚军，等．高频彩超对４，ＪＬ急性肠系膜淋　巴结炎的诊断价值［Ｊ］．中国厂矿医学，２００７：２０（４）：　４０９－４１０．　［５］　张道理，梅海炳．４，ＪＬ急性阑尾炎的ＣＴ诊断［Ｊ］．现代实用　医药，２００７，１９（１）：５９－６０．　［６］　沈志祥，陈喜兰，谭诗云．消化系统疾病诊断和治疗学　［Ｍ］．上海：科学技术文献出版社，２００４：３１９．　［７］　孔凡立．老年人右半结肠癌并存阑尾炎误诊２６例临床分　析［Ｊ］．遵义医学院学报，２００２，２５（２）：１２８—１２９．　［８］　封国生，黎前德，高宏，等．肿瘤外科学［Ｍ］．北京：人民卫　生出版社，２００７：２１１．　［９］　周学忠，黄琨，陆小敏．Ｂ超诊断宫外孕若干问题探讨［Ｊ］．　中华临床医学研究杂志，２００５，１１（６）：８６３—８６４．　［１０］陈文清，李建军，王澄泉，等．ＣＴ与ＭＲＩ对宫外孕的诊断价　值［Ｊ］．中华医学研究杂志，２００３，３（８）：７４０—７４１．　（收稿时间：２００７—１１—２６修回时间：２００８－０１—１６）