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进度款支付申请 (批准）表
工程名称： xx 工程
编号：
致： xx 有限企业
我方于 2013 年 9 月 19 日至 09 月 19 日时期已达成了
xx 工程土建部分基础施工工作，依据施工合同的 （小写
），请予批准。
商定，现申请支付本周期的合同款额（大写）
附： 3、 4 详见附件清单。 序号 1 2 3 3.1 3.2 3.3 3.4
名称
累计已达成的合同价款 累计实质已支付的合同价款 本周期共计达成的合同价款 本周期已达成单价项目的金额 本周期应支付的总价项目的金额 本周期已达成计日工价款
本周期应支付的安全文明施工费 本周期应增添的合同价款 本周期共计应扣减的金额 本周期应抵扣的预支款
本周期应扣减的金额
实质金额（元） 申请金额（元） 复核金额（元） 备注
3.5 4 4.1 4.2 5
本周期应支付的合同价款
承包人（章）
造价人员： 承包人代表： 日 期：
复核建议：
□与实质施工状况不符合，改正建议见附件。
复核建议：
你方提出支付申请经复核，本周期已达成合同
款额为（大写）
与实质施工状况符合，详细金额由造价工程师
（小写 ），本
复核。 周期应支付金额为（大写）
（小
写
）。
监理工程师：
造价工程师： 日
期：
日
审查建议：
期：
□不一样意。
赞同，支付时间为本表签发后的
15 天内。
发包人（章）
发包人代表：
日
期：
注： 1 在选择栏中的“□”内作表记“√”。
2
.
本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
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