2018年 月 日 鲁JJ－060
需方： 供方： 建设单位：************** 监理单位： 工程名称：****************** 交货地点：施工现场 混凝土标识： C15 浇筑部位：基础垫层 出车时间： 时 分 车辆到达时间： 时 分 试样采取时间： 时 分 取样结束时间： 时 分 交货地点检验项目 承担检验单位： **************** 检验日期： 2018年 月 日 执行标准：《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204，《预拌混凝土》GB/T 14902，《普通混凝土拌合物性能实验方法标准》GB/T 50080 代表方量（m）： 累计方量（m）： 检验批次： 运送车号： 方量（m）： 坍落度（mm） 第一次： 第二次： 含气量（％） 其它项目（ ） 结论： 333混凝土试件尺寸（mm）100×100×100 成型组数： 养护地点： 混凝土试件（抗压）检验 承担检验单位： 临沭县建设工程质量检测站 送（取）样人： 杨淑媚 委托编号： 试件编号： 执行标准：《普通混凝土力学性能试验方法标准》GB/T 混凝土试件抗压强度： Mpa 50081，《混凝土强度检验评定标准》GB/T 50107 注：1.交货检验的取样试验工作应有需方承担，当需方不具备条件时，委托工序双方认可的有试验资质的试验单位。 2.强度、坍落度及含气量应以交货检验结果为依据。 3.交货检验的试验结果应在试验结束后15天内通知供方。 4.进行预拌混凝土取样及试验的人员必须具有相应的资质。 5.次表与混凝土强度报告一式三份，即：供需双方和检测单位各一份。 需方代表人： 监理（建设）代表人： 供方代表人： 实验室技术负责人：
山东省建设工程质量监督总站监制
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