农村留守老人调查问卷
一、基本信息：
1. 性别 A.男 B.女
2. 年龄（岁） A.60-64 B.65-69 C.70-74 D.75-79 E.80以上
3. 婚姻状况 A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶
4. 子女数量:
5. 文化程度 A.小学 B.初中 C.高中 D.大专 E.本科以上
二、物质生活状况：
1．您的生活费用主要来自（可多选）
A.积蓄 B.子女供给 C.劳动所得 D.养老保险 E.政府、社会救济 F.其他途径
2．您子女平均每月收入
A.100元以下 B.101-500元 C.501-1000元 D.1001-2000
元 E.2001-3000元
3．您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用
A.50元以下 B.51-100元 C.101-20元 D.201-300元 E.301-500元
4．您的第三代（孙子女等）平均每人每月维持基本生活的费用
A.50元以下 B.51-100元 C.101-200元 D.201-300元 E.301-500元
5．您觉得您的生活费用
A.很充足，有多余 B.够用 C.勉强够用 D.不够用 E.很缺乏
6．您的健康状况
A.很健康 B.一般 C.有慢性疾病 D.有严重疾病
7．您平均每年用于医疗的费用
A.200元以下 B.201-500元 C.501-1000元 D.1001-2000元 E.2001-5000元
8．您的医疗费用支付
A可以承担 B有点困难 C很困难 D基本无力支付
9．如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是
A顽疾，难以治愈 B可以治好，但无法承担费用 C可以承担费用，但不愿花钱 D其他
10.您现在居住的房子
A土砖房，漏风漏雨 B土砖房，能遮蔽风雨 C砖瓦平房 D楼房 E其他
11.您对现在的居住条件
A很满意 B满意 C不满意 D很不满意
三、精神生活状况：
1. 您平时生活的主要内容（可多选）
A务农 B串门、聊天 C收音机、电视 D打牌、打麻将 E呆坐 F其他
2. 您和子女相处的关系
A矛盾很大 B有一些矛盾 C平平淡淡 D还可以 E很愉悦
3. 您子女多久回家探望您一次
A每个月 B重要节假日 C过春节 D出现重病等紧急事件 E几乎不来
4. 子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等形式）
A三天 B十天 C一个月 D三个月 E半年 F一年及以上
5.你觉得留守在家的老人需要的是儿女的金钱还是精神慰藉？
A、金钱 B、精神慰藉
C、两者都需要您觉得子女对您物质和精神生活的关爱
A很充足 B还可以 C一般 D不够 E非常缺乏
6．您和身边邻里的关系
A非常和睦 B比较和睦 C一般 D不和睦 E很大矛盾
7. 您是否有孤独感、抑郁感
A从不会感到 B偶尔感到 C经常感到 D总是感到
8.现在让您最担心、焦虑的问题是（可多选）
A经济状况 B健康状况 C家庭关系 D子女或孙子女生活、教育 9.下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）
其他
E
A、身体不好，缺乏子女照顾
B、家不完整
C、老人老无所养，病无所医
D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞
四、看法和需求：
1. 您最倾向于哪种养老方式
A.子女养老 B.自我养老 C.政府养老 D.敬老院养老 E.其他
2. 您认为老年人的幸福主要取决于（可多选，如有其它内容，请全部记录）
A衣食无忧 B身体健康 C家庭和睦 D子女孝顺 E受到尊重和关爱 F生活内容丰富 G其他
3. 您对您的老年生活最不满意的是（可多选，如有其它内容，请全部记录）
A生活困难 B体弱多病 C家庭不和，子女不孝 D得不到尊重和关爱 E生活内容单调乏味 F其他
4.下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）
A、身体不好，缺乏子女照顾
B、家不完整
C、老人老无所养，病无所医
D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞
5、请问你对孤寡老人找一个伴的看法？
A、赞成这一做法，并乐意帮助
B、无所谓
C、反对，觉得那没必要
6. 为使您的老年生活更加幸福，您希望政府、社会和子女为您做些什么？请提出您的看法和需求：
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