工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年 月
日 职工姓名 身份证号码 家庭地址 工作单位 单位地址 职业、工种或 工作岗位 事故时间、地点及主要原因 性别 出生日期 联系电话 邮政编码 联系电话 邮政编码 参加工作时间 年 月 日 诊断时间 职业病名称 接触职业病 危害时间 受伤害部位 接触职业病 危害岗位 受伤害经过简述（可附页） 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年 月 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日 备注：
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