地 基 验 槽 记 录
施工单位： 工程名称及部位 验收日期 年 月 日
基壁土层分布情况及走向（附示意图） 槽底土质、岩层或地基处理后的情况 基坑实际尺寸 长： m ，宽： m ，深： m ，底标高： m 。 验收情况及结论意见 勘察单位 项目负责人： 年 月 日 监理单位 （项目负责人签字） 年 月 日 （项目总监理签字） 年 月 日 （现场代表签字） 年 月 日 设计单位 项目结构设计负责人： 年 月 日 建设单位 （监督人员签字） 年 月 日 施工单位 质量监督站 注：本表一式五份，建设单位、监理单位、设计单位、施工单位、城建档案馆各一份。
四川省建设厅监制
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