应用PPH术治疗嵌顿性环状混合痔的临床研究

围际医约　生导报２０１　１年第１７卷第ｌ期ｌＭＨＧＮ，Ｊａｎｕａｒｙ　２０１　１，Ｖｏ１．１７　Ｎ【１．１　应用ＰＰＨ术治疗嵌顿性环状混合痔的　临床研究　舒洪权　颜景颖　陈萍　【摘要】　目的探讨临床应川吻合器痔上黏膜环　钉合术（ＰＰＨ）治疗嵌顿性环状混合　随机将７８例嵌顿性环状混合痔病人分为试验绀和对照组，　３９　手　痔的川　行性及临床价值。方法例。试验组　川ＰＰＨ术＋改良Ｍｉｌｌｉｇａｎ—Ｍｏｒｇａｎ术治疗，埘照组应用传统Ｍｉｌｌｉｇａｎ—Ｍｏｒｇａｎ术治疗　对病人于术时『日Ｊ、什院时问、恢复　作时间、术后　痛、疗效以及安全性进行观察。结果术时间试验绀（２０．４０±１．６５）ｍｉｎ，对照组（３２．５９±１．９１）ｍｉｎ，尸＜０．０５；住院时间试验组（５．　５９±１．５０）ｄ，刈‘照组（９．２５±１．４５）ｄ，　＜０．０５；恢复Ｔ作时问试验组（９．１３±１．８５）ｄ，对照　绀（１６．１５－４－２．５９）ｄ，，Ｊ＜Ｏ．０５。但Ｉ巧组疗效以及安全性比较差异无显著性，尸＞（）．０５　结论　ＰＰＨ技术足治疗嵌顿性环状混合痔的有效方法。　【关键词】混合痔；嵌顿；ＰＰＨ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｏｎ　ＰＰＨ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｉｎｃａｒｃｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｍｉｘｅｄ　ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ　５；ＨＩ／Ｈｏｎｇ—ｑｕａｒｔ，ＦＡＮＪｉｎｇ－ｖｉｎｇ，ＣＨＥＮＰｉｎｇ：ｔｈｅＳｅｃｏｎｄＰｅｏｐ］ｅ’ｓＨｏ，ｗｉｔａ］ｏｆＳｈｅｎｚｈｅｎ．　Ｓｈ￣ｉｌＺｈｅｌｌ５１８０３９，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｅｌｉｎｉｃａｌ　ｖａｈｌｅ　ｏｆ　ａｄｏｐｔｉｎｇ　Ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｆｏｒ　ｐｒｏｌａｐｓｅ　ａｎｄ　ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ，ｓ（ＰＰＨ）ｉｎ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｉｎｃａｒｃｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｉｒｃｕｎｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｍｉｘｅｄ　ｈｅｒｅｏｎ＇ｈｏｔ（１ｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　７８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｌｈ　ｉｎｅａｒｃｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｅｉｒｃｕｒｒｆｅｒｅｎｔｉａＪ　ｍｉｘｅｄ　ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｇＴｏｕｐ（３９　ｐａｔｉｅｎｔｓ）ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇＴＯＵｐ（３９　ｐａｔｉｅｎｔｓ）．Ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ＰＰＨ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　Ｍｉｌｌｉｇａｎ—Ｍｏｒｇａｎ，ｗｈｉｌｅ　ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒｓ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｔｒａｄｉ！ｔｏｎａｌ　Ｍｉｌｌｉｇａｎ—Ｍｏｒｇａｎ．Ｏｂｓｅｒｖｅ￣１　ｉｎｄｅｘｅｓ　ｉｎｃｌｎｄｅ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｔｉｍｅ，ｌｅｎｇｔｈ　ｏｔ’ｓｔａｙ，ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｔｉｍｅ，ｔｈｅ　ｐａｉｎ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，　ｅｔｃ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｌｉｍｅ　ｗｅｒｅ（２０．４０±１．６５）ｍｉｎｕｔｅｓ　ａｎｄ（３２．５９±１．９１）ｍｉｎｕｔｅｓ　ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，　＜０．０５．　Ｆｈｅ　ｌｅｎｇｔｈ　ｏｆ　ｓｔａｙ　ｗｅｒｅ　ｆ５．５９±１．５０）ｄａｙｓ　ａｎｄ（９．２５±１．４５）ｄａｙｓ　ｒｅｓｐｅｅｔｉｖｅｌＹ，户＜０．０５．Ｔｈｅ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｔｉｍｅ　ｗｅｒｅ（９．１３±１．８５）ｄａｙｓ　ａｎｄ（１６．１５±２．５９）ｄａｙｓ　ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，Ｐ＜０．０５．Ｂｕｔ　ｉｎ　ｅｕｒａｌｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｃｏｎｓｐｉ｛，＇ＨＯＩＩＳ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ＰＰＨ　ｉｓ　ａｎ　ｅｆｆｅｅｔｉｖｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｉｎｃａｒｃｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｉｒｅ，ｕｍｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｍｉｘｅｄ　ｈｅｍｏｎ－ｈｏｉｄｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｍｉｘｅｄ　ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ；Ｉｎｃａｒｃｅｒａｔｉｏｎ；Ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｆｏｒ　ｐｒｏｌａｐｓｅ　ａｎｄ　ｈｅｍ０Ⅱｈ（）ｉ　ｒＪｓ（ＰＰＨ）　环状混合痔一　是我们肛肠科治疗的难点。　熟，本研究尝试将其与改良Ｍｉｌｌｉｇａｎ—Ｍｏｒｇａｎ术有　对急件嵌顿环状混合痔的手术治疗多采，Ｌ｝』外剥内　机结合应用治疗嵌顿性环状混合痔，取得满意效　扎术，该　‘法虽然安全、有效，但其缺点是术后　果，现报告如下。　常伴有肌门部水肿、疼痛剧烈、创面愈合慢，如　１资料与方法　果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛¨　１．１一般资料选择符合诊断标准（参考２００２年　失禁或肌管狭窄等【】Ｉ。目前对嵌顿痔是否适用　９月中华医学会外科学分会肛肠外科学组，中华　ＰＰＨ观点尚不统一ｌ１＿　。随着ＰＰＨ技术越来越成　外科杂志编辑委员会讨论制订的“痔诊治暂行标　准”）的嵌顿性环状混　痔７８例，随机分为试验　组和Ｘ，ｊ￣Ｎ组，两组各３９例。试验绀男１６例，女　２３例，年龄２９～５８岁（平均４８．９岁）。Ｘ，Ｊ‘照组男　ＤＯＩ：ｌ０．３７６０／ｃｍａ．ｉ．ｉｓｓｎ．１００７—１２４５．２０１１．Ｏ１．０１５　作者　位：５ｌ　８０３９　深圳市第二人民医院（舒洪权、　陈萍）；５Ｉ　８１０３深圳市宝安区福永人民医院（颜景颖）　１８例，女２ｌ例，年龄２５～６０岁（平均４７．５岁）。　４９　国际医药卫生导报２０ｌ１年第１７卷第１期ＩＭＨＧＮ，Ｊａｎｕａｒｙ　２０１１．Ｖｏ１．１７　Ｎｏ．１　全部病例均有痔环状脱出嵌顿１～３天，还纳困　中弯血管钳钳夹相对应的内痔基底部。钳夹时需　难，肛缘水肿明显，痔核内有不同程度的血栓形　注意对合外痔切口，使之平整呈放射状。圆针７　成，伴肛门剧烈疼痛。两组患者性别、年龄经统　号丝线在血管钳下作“８”字缝合，双重结扎。如　计学处理，两组间比较尤统计学意义（尸＞０．０５），　结扎内痔较大，可剪除部分残端。同法处理其它　具有可比性。　部位的痔核。检查无活动性出血，对合创面，术　１．２方法人院当天完善术前检查，排除手术　毕肛内置人凡士林油纱，塔纱压迫胶布固定。　１．２．２评价指标通过手术时间、住院时间、恢　禁忌症后，备皮，静脉滴注抗菌素，中药“消肿　疗。　止痛汤”药液坐浴，清洁灌肠；第二天行手术治　复工作时间、术后疼痛、疗效及安全性等进行评　价。疗效评价根据１９９４年国家中医药管理局制定　均采用腰硬联合麻醉，膀胱截　的《中华人民共和国中医药行业标准》，治愈：症　石位。试验组：①充分扩月Ｔ后，钳牵回缩困难痔　状消失，痔消失；好转：症状改善，痔缩小或痔　核顶部，从外痔外缘向肛管内作微型梭形切口，　核萎缩不全；未愈：症状、体征均无变化。安全　切开皮肤至齿线下０．５　ｃｍ左右，保护肛垫组织；　性评价，１级：安全，无任何不良反应；２级：比　剪刀剥离皮下静脉丛及血栓至齿线下方，用蚊式　较安全，如有不良反应，不需要作任何处理消　血管钳钳夹剥离组织基底部，钳下结扎，剪除２／　失；３级：有安全性问题，经处理后消失；４级：　３残端。同法处理肛缘其他痔核。②（采用美国　因不良反应终止试验。　强生公司ＰＰＨ０３型环切吻合器）用圆形肛管扩肛　１．２．３统计学方法所有数值采用均数４－标准差　器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并同　（　±ｓ）表示，两组问比较采用ｆ检验或　检验，　定。在半弧型肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上　等级资料比较采用秩和检验。　２．５～４．０　ＣＩＹｌ做荷包缝合。可行单荷包缝合或双重　２结果　荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在１．０～１．　２．１　两组手术时间、住院时间及恢复工作时间　５　ｃｍ左右。荷包缝线应全部潜行粘膜下层并保持　比较见表１。根据两独立两样本ｔ检验结果（尸　在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进　＜０．０５），提示差异有统计学意义。可以认为试验　１．２．１　手术方法针，一般以３～７针为宜。旋开圆形吻合器至最　组在手术时间、住院时间、恢复工作时间方面均　大位置，将钉砧头导入并使之置于荷包线之上，　优于对照组。　将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从　２．２两组术后３天疼痛评（ＶＡＳ）分比较见表　吻合器￣Ｎ－ｆＬ中拉出。适度牵拉荷包线，同时旋紧　２。根据表２可看出，试验组术后疼痛程度均比　吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至４　ｅｍ刻度　对照组轻，但在术后第１天差异无统计学意义；　处。女性病人应注意防止误伤阴道后壁。击发吻　术后第２天开始则明显减轻，两组差异有统计学　合器，松开手柄，静待３０　Ｓ。将吻合器旋开１／２—　意义。推断此与试验组肛缘切口相对少且小有　３／４圈后移出，检查切除粘膜的完整性。仔细检　关　查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收　线缝扎止血。术毕肛内置人凡士林油纱，塔纱压　迫胶布固定。对照组：消毒肛管直肠下端，暴露　内痔。钳牵外痔顶部，从外痔外缘向肛管内作梭　表２两组术后３天疼痛评分比较（　±　，分）　形切口，切开皮肤至齿线。血管钳提起皮瓣，剪　刀剥离痔外静脉丛至齿线。提起已游离外痔，用　表１两组手术时间、术后住院时间、恢复Ｔ作时问比较（　±ｓ）　闻际医药卫生导报２０１１年第１７卷第ｌ期ｌＭＨＣＮ，Ｊａｎｕａｒｙ　２０１ｌ，Ｖｏ１．１　７　Ｊｕ外痔切　２．３两绀疗效比较　见表３。根据等级资料两样　作。临床医生巾也有人　心行ＰＰＨ术时』本比较的秩和检验结果尸＞０．０５，提示差异无统　除会加剧ｌ术后疼痛而使ＰＰＨ手术失去优势，冈此　ｊ传统　计学意义　呵推断ＰＰＨ术＋改良Ｍｉｌｌｉｇａｎ—Ｍｏｒｇａｎ　对此类患者不主张采用ＰＰＨ术而　持采』１术与Ｍｉｌｌｉｇａｎ—Ｍｏｒｇａｎ术疗效一致。　表３两组疗效比较（１３）　３．４两组安全性评价　见表４。根据ｘ２检验结果　Ｐ＞０．０５，提示两组问安全性的差异无统计学意　义。结果表明ＰＰＨ术＋改良Ｍｉｌｌｉｇａｎ—Ｍ（￣ｒｇａｎ术至　少是一种与Ｍｉｌｌｉｇａｎ—Ｍｏｒｇａｎ术一样安全的外科技　术。　表４安全性　价（ｎ）　３结论　嵌顿痔是一种发病急、疼痛重、急待处理的　肛肠疾病，南于胍¨括约肌痉挛而使外脱痔静脉　及淋巴回流不畅，导致肿胀、剧烈疼痛，痔核常　有不　程度的溃烂，合并血栓形成，严重时导致　脱出痔核坏死　。传统对嵌顿痔治疗，无论是保　守治疗，还是一期手术治疗均南于疼痛持续时问　长、创面愈合慢、住院时间长，并可产生肛门狭　窄等并发症，给患者带来很多的痛苦。１９７５年　Ｔｈｏｍｓｏｎ最早提｝｛Ｊ“肛　一Ｆ移是痔形成的基础。　基于此理论，１９９８年意大利学者Ｉ，ｏｎｇｏ提　采用　ＰＰＨ手术治疗重度痔的新疗法，疗效满意，很快　在国内外推广应用。在急性嵌顿痔发病初期１～　３　ｄ组织水肿、【『『ｌ＿栓形成等一般局限于痔核内，附　近黏膜和肌层均不受累　。基于此，嵌顿痔作为　重度痔，其急性期（３ｄ内）可作为ＰＰＨ手术的适　应证Ｉ引。ｆＥＩ对于嵌顿时问超过３　ｄ的是否适用于　ＰＰＨ术，目前无珲沦依据。我们的经验是，只要　局部组织无缺血坏死、糜烂，亦可适当实施ＰＰＨ　术。　由于ＰＰＨ手术植入物的存在，感染成为ＰＰＨ　手术需着力解决的问题；　时，结合痔成因的　“细菌感染学说”，术前应用抗菌素，能有效预防　感染发生；再配合中药坐浴，可在一定程度上缓　解局部疼痛、减轻肛门痔核水肿，有利于手术操　的Ｍｉｌｌｉｇａ一卜Ｍｏｒｇａｎ术，不仅把一部分患者拒之于　ＰＰＨ术门外，使其遭受到剧烈的疼痛，还人为的　限制了ＰＰＨ的发展ｌ　７ｌ。通过本绀病例临床观察和　对比，发现ＰＰＨ术结合改良Ｍｉｌｌｉｇａｎ—Ｍｏｒｇａｎ术虽　增加了个别切口，但创伤并不大，切ｒ１相对少且　小，恢复仍较快，故术后疼痛比传统外剥内扎术　明显减轻，持续时问短。另一方面，先行改良　Ｍｉｌｌｉｇａｎ—Ｍｏｒｇａｎ术对剥切痔核组织的结扎点位于　齿线下方，并无损伤肛　组织；ｆ－１时，消除或减　小部分月Ｔ缘肿胀组织后，可有利于其余脱垂痔核　复位，增强ＰＰＨ术切除后的悬吊效果。　本研究对嵌顿性环状混合痔急件期行ＰＰＨ　结合改良式Ｍｉｌｌｉｇａｎ—Ｍｏｒｇａｎ术治疗，术后随访６～　１２月，并没南丁一期手术导致术后并发症的增　多，亦无肛门盲肠狭窄、大出ｍ、直肠穿孔等严　重并发症发生，反而缩短平均住院时间，加快病　人康复，明显提高了病人的生活质量。因此，ＰＰＨ　技术是治疗嵌顿性环状混合痔的有效方法，其安　全性及远期疗效有待多中心、大样本的进一步观　察。　参考文献　［１］黄乃健．中国＂　肠病学ｌＭ１．济南：ＩＩＩ东科学技术¨¨扳　社，１９９６：６２０—７０７．　［２］钱海华．ＰＰＨ于术相关　题探讨ＩＪＪ．结直肠ＪｊＴ门外科，　２００７．１３（３）：１６３—１６４．　『３　Ｉ任东林．ＰＰＨ手术治疗痔病的适廊证及应川注意事　项『ＪＪ．大肠　门病外科杂志，２００３，９（Ｓ１）：７－８．　『４ｌ　净净，龙俊杰．中阪临床病症诊断疗效标准Ｉ　Ｍ１．长　沙：湖南科技Ⅲ版社，１９９３：３６１．　［５ｌ孙平良，肖振球，　曼．嵌顿痔的临床病理研究ＩＪＩ＿　广　中医学院学报，２００３，６（１）：８—１１．　［６］鲁兵，傅传刚，张钧，等．吻合　痔上黏膜环彤切除　术结合向．栓取　术治疗急忡嵌顿性环状混合痔　．　实　Ｌｆｊ诊断与治疗杂志，２００６，２０（１０）：７１４．　【７】　晓鹏．ＰＰＨ加外痔切除术治疗重度混合痔的临床　观察ｌ　Ｊ１．结直肠月Ｔ门外科，２００７，１３（２）：９５—９６．　（收稿日期：２０１０－０５—２０）　（责ｆ壬校对：沈仆华）