组合式腔镜甲状腺拉钩的研制及初步临床应用

中国微创外科杂志２０１０年８月第ｌ０卷第８期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１０，Ｖｏ１．１０．Ｎｏ．８　・７３５・　・技术改进・　组合式腔镜甲状腺拉钩的研制及初步临床应用　秦　荣　蒲永东　董立国　吴有军　刘卫平　吕　刚　刘瑞军　崔科英　（解放军３０９医院普通外科，北京　１０００９１）　中图分类号：Ｒ６５３　文献标识：Ｂ　文章编号：１００９—６６０４（２０１０）０８—０７３５—０２　由于颈部切口术后遗留瘢痕影响患者美容及心　理，所以开放甲状腺手术有一种往小切口方向发展　的趋势　’　。由于在颈部完全没有切口，完全腔镜　甲状腺手术更能令患者接受　。腔镜甲状腺手术　刺皮肤后在操作空间内与经ｔｒｏｃａｒ卡置人的头部通　过螺纹组合在一起，手柄与杆部尾端相接，在体外牵　拉，通过调节牵拉部位、方向和力度进行显露。　１．２．２手术方法应用蛇牌腔镜器械，强生或美外　的超声刀。全麻，平仰卧位，双乳晕切口约０．５　ｃｍ，　由于操作空间狭小，手术精细，对于术者技巧性要求　高，初学者难以迅速掌握，我们研制了一款组合式腔　镜甲状腺拉钩（专利号ＺＬ２００９２０１１００８４．９），可以随　时调整拉钩的部位、力度和方向。２００９年５月～　２００９年１２月我院应用组合式腔镜甲状腺拉钩行８　例腔镜甲状腺腺瘤切除术，现报道如下。　Ｉ　临床资料与方法　在两切口连线的中点靠胸骨右侧切口ｌ　ｃｍ。从中　间切口ｔｒｏｃａｒ置入５　ｍｍ　３０。腔镜，超声刀潜行分离　皮瓣，切开经白线，进入甲状腺外科间隙。组合式拉　钩显露病灶，超声刀游离、切除病灶，缝合，置引流　管，取出标本。　组合式腔镜甲状腺拉钩的使用方法：将拉钩头　经ｔｒｏｃａｒ通过弯钳等腔镜用器械送至颈前皮下操作　空间的间隙内，其连接杆则在颈部皮肤外自外向里　穿透皮肤也进入颈前皮下操作空间。在颈前皮下操　作空间，把连接杆的头部插入拉钩的连接件的孔内，　通过旋转连接杆或拉钩头，使两者通过螺纹组合固　１．１　一般资料　本组８例，均为女性。年龄２３～４５岁，平均３４　岁。病变位于左下、右下、左中上、右上极近峡部各　２例。病灶大小２～３．７　ｃｍ，平均３　ｃｍ。８例甲状腺　功能正常，术前诊断甲状腺腺瘤。　定在一起，将拉钩头放在需要牵开的组织旁，通过在　体外牵拉手把及连接杆，并调整部位和方向及力度　的大小，拉开组织，完成甲状腺病灶的显露（图２）。　病例选择标准：反复超声证实甲状腺单发囊实　性结节，表面光滑，最大径＜５　ｃｍ，实验室检查甲状　腺功能正常，术前诊断为甲状腺腺瘤。　１．２　方法　手术结束时，通过反向旋转连接杆或拉钩头，使通过　１．２．１　组合式腔镜甲状腺拉钩的研制（图１）　此　种腔镜甲状腺拉钩为金属结构，由头、杆、手柄三部　分组成，头部为直角，杆部尖端为针状，带有螺纹，穿　螺纹组合固定在一起的头、杆两部分分离，将连接杆　直接经皮肤抽出来，并应用弯钳等腔镜器械经ｔｒｏｃａｒ　将拉钩头自颈前皮下操作空间内取出体外。　ｉ　Ｉ＿—一　＿＿删蹒　｜　－一ｔ　ｌ｜　｜　－　－ｌｌ　ｌ溪蚕　蘸　ｏ　圈１　组合式腔镜甲状腺拉钩，拉钩头部可以拆卸　图２在组合式腔镜甲状腺拉钩的协助下切除左侧中　上极后侧甲状腺腺瘤。视野开阔清晰．左侧颈前肌被拉向外侧，显露良好　・７３６・　中国微创外科杂志２０１０年８月第１０卷第８期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１０，Ｖｏ１．１０．Ｎｏ．８　２　结果　瘤对于熟练的术者而言不需要丝线或拉钩的帮助或　手术时间在８Ｏ～１５０　ｍｉｎ，平均１００　ｍｉｎ；术中出　血量１０～３０　ｍ１，平均２０　ｍｌ。术后禁食８　ｈ。２例颈　许也是可以完成的，而我们应用拉钩的体会是有了　拉钩的帮助会更容易更方便手术操作。首先，使用　非常简单方便，只需将拉钩头放人操作空间内，并把　拉钩杆部的头端刺人间隙内，在颈部操作间隙内通　前皮肤局部皮下淤血表现，未处理，５　ｄ内自行吸　收。术后引流管引流量少，１～３　ｄ拔除，切口６～９　ｄ　拆线，颈部无瘢痕。８例随访５～１２个月，平均８个　月，２例胸部切口细小瘢痕增生，所有患者感觉满　过螺纹组合起来即可。其次，使用非常安全，不会造　成副损伤，但要切记取出头部的时候要在腔镜引导　下完成，并且操作间隙内要视野完全清晰，以免头部　意，颈部无不适，病灶无复发。　３　讨论　３．１组合式腔镜甲状腺拉钩研制的背景　腔镜甲状腺手术要求术者有丰富开放手术的经　验，同时要有娴熟的腔镜手术技巧，主要步骤包括：　游离、显露、切除、缝合、取物，其中高质量的显露对　安全操作、减少并发症、有效控制出血等格外重要。　目前，解决显露困难主要包括：依靠娴熟的操作　技巧并使用丝线悬吊　，应用拉钩　。由于操作　的娴熟技巧需要一定病例的积累，不是每位术者都　能达到的，丝线悬吊可以解决显露不佳的问题，但是　由于悬吊后方向不能更改，会影响显露即时的满意　度，尤其对于初学者仍会感觉难度较大。而应用拉　钩则有明显优势，张金成等　报道用自制的线性拉　钩能够达到满意显露并扩大甲状腺腔镜手术的适应　证。由于拉钩尖端的存在，有刺破术野中组织的可　能性。因此，该拉钩有需要完善的地方。　３．２组合式腔镜甲状腺拉钩的操作及其特点　我们研制的组合式腔镜甲状腺拉钩为金属结　构，由头部、杆部、手柄３部分组成，杆部的尾端与手　柄相连，头部为同普通拉钩相同的直角方头式样，但　非常微小，可以通过ｔｒｏｃａｒ放人操作间隙内，其具体　的使用方法见前述，整个操作过程相当简单，花费时　间短。作为拉钩，用于甲状腺病灶的显露其最大特　点是可以随时调整牵拉的部位、方向、力度，以获得　最满意的显露。　３．３应用组合式腔镜甲状腺拉钩的初步体会及对　其应用的展望　我们将组合式腔镜甲状腺拉钩用于８例甲状腺　腺瘤的切除术中，部位在左侧、右侧的上极、下极各　有２例，肿瘤平均３　ｃｍ，最大３．７　ｃｍ，这种大小的腺　遗落在操作间隙内难以寻找。虽然拉钩的杆部是通　过颈部的皮肤刺入的，但是由于杆部本身很细，在颈　部其穿刺点不留瘢痕；最为重要的是，显露效果良　好，置人１～２个拉钩后各部位的病灶都可以非常满　意地显露。８例手术都成功实施，没有中转开放手　术。术后迅速恢复，美容效果好，患者满意。　组合式腔镜甲状腺拉钩很好地解决了腔镜甲状　腺手术中甲状腺病灶显露困难的难题，我们的腔镜　甲状腺手术还处于平台期，相信随着技巧的进一步　提高，经验的进一步丰富，组合式腔镜甲状腺拉钩会　在更大的甲状腺包块的切除术中及更精细的甲状腺　腔镜手术中发挥更大的作用。　参考文献　１　葛海燕，郝振宏，姜对亮，等．颈部小切口行甲状腺叶切除术的临　床探讨．内分泌外科杂志，２００８，２（１）：２０—２２．　２李德祥，王希，陈超，等．非窥镜微创低位小切口人路行甲状　腺手术２３３６例分析．临床和实验医学杂志，２００８，７（７）：１４８一　ｌ４９．　３孙玉刚，陆涛，卢榜裕，等．腔镜与传统甲状腺手术对机体免疫　功能的影响中国微创外科杂志，２００９，９（１）：６２—６５．　４石毅，孙跃明，白剑锋，等．腔镜下甲状腺手术１６０例报告．中　国微刨外科杂志，２００８，８（６）：５０８—５０９．　５师天雄，邓建伟，谭焕东．７３例腔镜下甲状腺叶切除术的体会．　中国内镜杂志，２００７，１３（２）：１３８—１４０，１４４．　６林宏福，王存川，张　军．腔镜甲状腺切除术治疗结节性甲状腺　肿．中国内镜杂志，２００８，１４（５）：５５２—５５３，５５５．　７张金成，汤治平，梁志宏，等．腔镜甲状腺手术拉钩的研制及临床　应用．医师进修杂志，２００５，２８（１０）：３９—４０．　８张金成，汤治平，梁志宏，等．应用腔镜甲状腺手术拉钩７Ｏ例分　析．当代医学，２００９，１５（２）：２５—２６．　（收稿日期：２０１０一Ｏ１—１５）　（修回日期：２０１０—０３—３０）　（责任编辑：李贺琼）