输血安全核查表

姓名： 性别： 科室： 床号： 病人ID号： 住院号： 诊断： 输血日期： 取血时 姓名正确 是□ 否□ 性别正确 是□ 否□ 年龄正确 是□ 否□ ID号正确 是□ 否□ 医嘱正确 是□ 否□ 血型正确 是□ 否□ 交叉配血正确 是□ 否□ 血液类型正确 是□ 否□ 血袋编号正确 是□ 否□ 血量正确 是□ 否□ 血液有效期内 是□ 否□ 血液无渗漏 是□ 否□ 血液无凝块 是□ 否□ 血液无溶血 是□ 否□ 无污染迹象 是□ 否□ 其他___________ 输血科人员______________ 负责/值班护士___________ 输血前 输血执行单正确 是□ 否□ 姓名正确 是□ 否□ 性别正确 是□ 否□ 年龄正确 是□ 否□ ID号正确 是□ 否□ 医嘱正确 是□ 否□ 血型正确 是□ 否□ 交叉配血正确 是□ 否□ 血液类型正确 是□ 否□ 血袋编号正确 是□ 否□ 血量正确 是□ 否□ 血液在有效期内 是□ 否□ 血液无渗漏 是□ 否□ 血液无凝块 是□ 否□ 血液无溶血 是□ 否□ 无污染迹象 是□ 否□ 输血器完好 是□ 否□ 输血器在有效期内 是□ 否□ 其他___________ 负责/值班护士___________ 辅助护士 ______________ 输血时 姓名正确 是□ 否□ 性别正确 是□ 否□ 年龄正确 是□ 否□ ID号正确 是□ 否□ 输血执行单正确 是□ 否□ 血型正确 是□ 否□ 交叉配血单正确 是□ 否□ 血液类型正确 是□ 否□ 血袋编号正确 是□ 否□ 血量正确 是□ 否□ 其他___________ 负责/值班护士___________ 辅助护士 ______________ 输血后 姓名正确 是□ 否□ 性别正确 是□ 否□ 年龄正确 是□ 否□ ID号正确 是□ 否□ 输血执行单正确 是□ 否□ 血型正确 是□ 否□ 交叉配血单正确 是□ 否□ 血液类型正确 是□ 否□ 血袋编号正确 是□ 否□ 血量正确 是□ 否□ 其他___________ 负责/值班护士___________ 辅助护士 ______________ 备注：取血前需查看患者体温是否适合输血、输血同意书是否有患者签字。