二级医院评价标准

一、行政管理（总分11８分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 １-１-1政府举办的公立医院实行院长负责制,院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。 1-1实行院长负责制 ６分 １－1-２ 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。 １-1-3 院长有工作目标,医院实行综合目标管理责任制。 1-２科室实行科主任负责制 6分 评 审 细 则 标准分 2分 扣分标准 做不到不得分,做不好扣1分 有一项做不到扣１分，做不好扣0.5分 扣分 扣分依据 得分 ２分 ２分 有一项做不到扣1分， 做不好扣0.5分 有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣３分 做不到不得分，做不全扣1分 未实行公示制度扣2分 1、管理体制 ２1分 1-2-１ 科室实行科主任负责制,责、权、利明确并落实。 6分 1－3发挥职工代表大会民主管理作用 4分 １－4 领导班子团结，有凝聚力,职工对领导工作满意 5分 2、管理队伍 30分 2－１积极推进医院管理职业化进程 24分 1-3-１ 发挥职代会等多种形式的民主管理作用,医院重大问题经民主讨论、审议。 1-3-2 重大事项实行公示制度。 2分 ２分 1－４-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。 2－1-１ 院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。 2－1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培5分 每下降１％扣1分 4分 4分 有一人不符合要求扣0.5分 有一人不符合要求扣 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 0.５分 扣分 扣分依据 得分 训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书;其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求) 2-１－3院领导管理基础理论考试合格率1０0%(8０分合格);主要精力（70％以上)用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。 2-１－4 有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。 2-１－5 医院领导积极撰写医院管理论文,3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。 2-1-６ 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。 4分 有一人不合格扣０.５分,有一人做不到扣1分 无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣０.5分 有一人不符合扣0.5分 无计划或计划不落实均不得分,有计划但落实不好扣2分 ４分 4分 4分 2－2 职工对管理队伍评价良好 6分 ２-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥8５%。 ６分 每下降1%扣１分 ３、管理科学、规范 ２６分 3-1 有医院发展规划、年度计划及相应措施 6分 ３-１-1 有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。 3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和３分 无总体发展规划不得分;有总体规划未论证扣2分;未审议扣2分 做不到不得分，做不 ３分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 总结,并实行目标管理。 评 审 细 则 标准分 扣分标准 好扣2分 2分 规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分 无制度或未开展双向转诊不得分 有一项做不到不得分分 有一项不符合要求不得分 发现一人不符合规定不得分 发现违法违规行为不得分 不符合要求不得分 无预案不得分；预案不完整扣2分；发现一人不知晓扣0.5分 扣分 扣分依据 得分 3-2 有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制 ６分 3-2-1 医院规章制度健全、落实,医师在岗率10０％。 3-2-2建立双向转诊制度,开展社区转诊 ３-2-3 实施人事、分配制度改革。 3-３-1 持有效《医疗机构执 不业许可证》,按规定诊疗科目执业。 3-3－2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动;专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册,无超范围执业。 3-3－3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。 ３-3-４ 保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。 2分 2分 4分 ４分 ３－3 严格依法执业 １４分 4分 2分 4分 ４、突发事件应急迅速、有效 10 分 ４-１ 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实 １0分 4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全,责任人明确,通讯畅通,相关人员知晓。 ４-1－２ 每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。 4-１-3 能承担紧急医疗救援任务,应急反应迅 2分 4分 无记录、评价和改进措施均不得分 有一项做不到扣2分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 扣分 扣分依据 得分 速;及时妥善处理医院内部发生的突发事件。 5-1教学和科研管理组织5-1-１ 有教学科研管理机构，人员固定。 健全;有切实可行的教学、科研规划、计划 5-１－2 有科研、教学规划和年度工作计划,４分 并组织实施与评价。 5－2-1 能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专５-2教学条件符合要求；业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门有比较稳定的教师队伍 联合评估并发文确认。 ４分 5－2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地要求。 5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价,改进措施并落实 2分 5-４建立科技人员、科研成果档案 2分 5-3-1 工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。 2分 没有管理机构不得分，人员不固定扣１分 无规划、计划不得分;落实不够扣1分 未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣１分 ２分 ２分 ５、教学与科研管理 12分 2分 ２分 有一项做不到扣1分 制度不健全、不落实均不得分 5-4－１科技人员、科研成果档案完整，归档率达１00%。 6-1-1 医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。 ６-1-2建立医院财务会计内部控制制度,并能有效实施。 ２分 1分 1分 缺人员或成果不得分;归档率每下降1%扣0.５分 制度不健全或管理流程欠合理不得分 不符合要求不得分 6、财务管理 19分 6－１ 组织与人员配备合理 ６分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分,职责不明确扣１分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分 有一人未参加继续教育扣0.５分,有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分 不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分 扣分 扣分依据 得分 6-1-3 有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。 ３分 6-1-4财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。 ６－2－1 建立规范的经济活动决策机制和程序；有项目可行性论证。严格按照医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行《会计法》和《财政违法行为处罚处分条6-2 财务管理科学、规范 例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。 6分 6-2－2 严格执行政府集中招标采购规定(包括药品、耗材、大型医疗设备等)。 6-2-3 会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全,管理符合要求。 6－3-1 有成本核算制度及其实施办法(成本划分、分摊、核算方法符合规定)。有成本控制和监管措施并能有效实施。 6-3-2 年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。 6-3-３ 药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。 １分 2分 2分 2分 3分 2分 2分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 6-3 开展成本核算,控制医疗费用 7分 缺一项扣１分 不符合要求不得分 每超出１%扣1分

二、医疗质量（总分157分) 标 准 项 目 基本要求 １-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织;各级管理组织职能明确，协作机制健全 6分 主要内容 1-1－１ 院长领导质量管理工作,建立健全医疗质量、病案(可与医疗质量合并)、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会,人员结构合理、分工明确,能按计划定期(每季度）活动。 评 审 细 则 标准分 2分 扣分标准 扣分 扣分依据 得分 院长未领导质量管理 工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣０.５分；人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动扣０.５分 监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措施不得分 有一个科室缺质量管理组织或不按时活动各扣0.5分;科主任抓医疗质量不到位,不落实,发现医疗质量问题不及时处理扣１分 没有方案不得分,有方案没有实施或未改进扣１.5分 1、医疗质量管理组织 6分 1-１-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能;对发现的问题，有针对性的改进措施;实行责任追究制。 2分 1-1-3 科室有质量管理小组,每月定期活动；科 主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2分 2、质量管理手段 ３７分 2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进 3１分 2-1-１ 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。 2-1－2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。 3分 无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分;有１８分 一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分;发现 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 一人不在岗扣2.５分 ２-1-３ 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。 2-２-1 医院各相关科室参加市或省级质控组织的医疗质控(病案、检验、病理、影像、医院感染管理等）。 10分 “三基”训练有一人不达标扣2.5分; 扣分 扣分依据 得分 2分 缺一个扣0.5分 2-2参加市、省级医疗质量控制活动 6分 ２-2-２ 参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确,上报率１00%。 ２－2－３ 参加市或省级质控的科室上报信息及信 息反馈及时找原因，纠正偏差。 1分 不符合要求不得分 ３分 一个科室不符合要求扣1分 ３、主要专业部门质量管理及持续改进 99分 3-1-1 住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确,治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分3-１病区、重症监护病房、级管理,重大手术报告、审批;围手术期管理到手术室质量管理及持续位。术前:诊断、手术适应证明确,术式选择合改进符合要求。实行病种理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同管理，提高医疗质量与效意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：率 意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应4６分 及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学,术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 ３-1-2 重症监护病房:具有符合规范要求的6分 有一例不符合要求扣2分 有一项不符合扣分１ 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 5分 分 扣分标准 扣分 扣分依据 得分 全院集中式IＣU病房(附件四）;监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的２%;设有隔离病床;人员配置专业化,固定医师床位比≥50％，专业技术人员的业务水平符合要求;严格执行患者入、出重病监护病房标准。 3－1-３ 手术室：手术室流程合理,有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；接台手术间隔时间合理;实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理;麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。 3-1-4 主要质量指标※达到省卫生厅规定标准（附件八）。 3－1-5 根据循证医学的原则,合理检查、合理用药、合理治疗,建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5个。 3－2－1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员,保证诊疗质量;门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。三次门诊诊断不明,应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。 3-2－2 急诊:落实《急诊科建设管理规范》,急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作;提供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时,有主治医师以上人员指导或主5分 有一项不达标扣1分 25分 有一项不达标扣3分 未实行病种管理不得分,病种不足５个,缺一个扣1分 5分 4分 ３－2门、急诊质量管理及持续改进符合要求 10 有一项不符合扣分１分 ６分 有一项或一人不符合要求扣１分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 扣分 扣分依据 得分 持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊１０分钟内到位,急诊留观时间原则上≤72小时。急救药品、设备齐全完好,符合规范要求,医护人员能熟练、正确使用。 3-3－1 血液净化:血液透析中心布局合理，功能齐全,设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。 3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。设有感染性疾病科,科室建设符3－3血液净化、传染病、合卫生部规范;定期对工作人员进行传染病防输血、医院感染、病案和治知识和技能的培训。 主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 ３-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床43分 提供２4小时用血服务能力；掌握输血适应证, 科学、合理用血，保证用血安全,杜绝非法自采自供血液;落实临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核对制度;建立质量监测、考核和信息反馈制度;完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。 3-3-４ 医院感染管理:严格执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技术规范》等相关医院感染管理布局不合理扣2分，功能区缺一个扣1分；一种器材、设备使用不规范扣2分 感染科布局、建设不符合规范不得分。无专门机构部门或专人报告传染病疫情或有漏报均不得分。其余有１项不符合要求扣1分 4分 ４分 4分 无专门输血部门不得分；血制品来源不符合规范不得分;其余有一项不符合要求扣1分 6分 有一项不符合要求扣1分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 扣分 扣分依据 得分 规范、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度,加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或灭菌管理,监督重复使用的器械严格消毒或灭菌。 3－3-５ 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度;出院病历按次日回收,回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范;按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料,并保护患者隐私。 3-３－6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室,并有安全防护措施;临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求;有标本交接班制度并有记录;建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7天,特殊标本长期保存;建立危急值报告制度并有记录;开展室内质控、参加省室间质评,室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥８0％。 3-3－７ 病理科:落实省《医院病理科建设管理规范》；建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范,有审核制度;病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日;术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟,术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。 5分 有一项不符合要求扣1分 5分 未参加质控不得分，其余有一项不合格扣1分 5分 有一项不合格扣1分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 扣分 扣分依据 得分 3-3－８ 医学影像：认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》；影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥７0％；MRＩ检查阳性率≥７0%,大型X光机检查阳性率≥７０%。能提供24小时急诊检查服务（普放、ＣＴ、DSA）；报告及时、准确、规范,有审核制度;有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范,落实患方知情同意权。环境保护与个人防护达到标准。 ３-３-9 药事：认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》和省《医院药学部门建设管理规范》;建立临床药师制;临床药师负责药物遴选、处方审核;协助临床做好抗菌药物监测;毒、麻、精、放药品管理规范。 4-1-１ 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案,评审周期内医疗事故发生次数0。 4-１-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷,协调医患关系。 4、医疗安全 15 4-1采取有效措施,加强医疗安全监督管理 15分 5分 有一项不合格扣1分 5分 有一项做不到扣１分 2分 2分 无预案扣1分,发生医疗事故不得分 发现医疗投诉不调查、 不处理、不登记均不得分 无报告制度或有一件不报告不得分；发现问题,未改进扣２分 4-1-3建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。 4-1-4有医患沟通管理的相关部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。 2分 3分 缺一项扣1分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 4分 扣分标准 缺一次扣2分,有一人回答不合格扣0.５分 有一项不报告或隐瞒不报不得分,上报不及时扣1分 扣分 扣分依据 得分 4－1－5定期集中进行全员医疗安全教育(1次／季），树立医疗服务安全意识。 4-1-６重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。 2分

※ 核心制度:如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

三、医疗技术 (总分１4５分) 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 扣分 扣分依据 得分 1、医疗技术水平 126分 １-１-1 内科:应选设四个以上专科：心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液肿瘤内科、内分泌科、肾内科、神经内科等二级学科（专业)。其一般专科和重点专科能独立并1-1 各临床科室能独立并常常规开展项目达到相应技术标准。 规开展与二级综合医院功能和任务相适应的技术项目,1-1-2外科：应选设三个以上专科：普外科、达到二级综合医院的技术标胸心外科、骨科、神经外科、烧伤整形科、准和水平(二级综合医院临泌尿外科等二级学科(专业)。其一般专科和床科室技术标准见附件一) 重点专科能独立并常规开展项目达到相应 技术标准。 7０分 1-1-3麻醉科:一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 １-1-4妇产科:一般专科或重点专科能独立70分 各专科必备技术项目有一项未开展扣1分;一个科独立完成例数 不达标扣0.５分;一个科室床位未达到标准扣2分。 标 准 项 目 基本要求 主要内容 并常规开展项目达到相应技术标准。 评 审 细 则 标准分 扣分标准 扣分 扣分依据 得分 1-1-5儿科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-6感染性疾病科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 １-1-７眼科:一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 １-1-8耳鼻喉科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 １-１－9口腔科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-10皮肤科:一般专科或重点专科能独立 并常规开展项目达到相应技术标准。 1－１-11急诊科:一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1－1２康复科:一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 １-２医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与二级综合医院功能和任务相适应的技术项目,达到二级1-2-1影像科:符合《医院影像科建设管理规范》要求，一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 ３0分 １-２－2检验科:符合《医院检验科建设管理规范》要求；按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。一般 各专科技术项目有一项未开展、管理项目 一项不达标各扣1分。 标 准 项 目 基本要求 综合医院的技术标准和水平（二级综合医院医技科室技术标准见附件二） 30分 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 扣分 扣分依据 得分 专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1－２-3药剂科：符合《医院药学部门建设管理规范》,一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-２-4病理科：符合《医院病理科建设管理规范》,一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-5营养科一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 缺一个重点专科扣 2分 各重点专科技术项目有一项未开展扣1.5 分;一个科独立完成例数不达标扣0．5分 一个专科不符合要求 扣１分 一个专科不符合要求 扣1分 一个专科不符合要求 扣1分 1-３-１ 全院有3个市级以上重点专科。 6分 1-3－2 能独立并常规开展“附件一、二”重点专科所列技术项目。开展的高新技术项目相1-3 建有一批技术水平较当于“附件一、二”项目水平的可以替代。(外高、在区域范围内享有一定院专家协助的不包括在内，每个项目每年平均开展必须5例以上)。 知名度的市级重点专科 ２1分 １-3-３ 每个重点专科近三年获市级科技 进步三等奖或以上奖项至少１项。 １-3－4每个重点专科每年在本专业统计源期刊发表论文≥1篇。 １-3-5每个重点专科每年引进应用型适宜新技术≥１项。 6分 3分 3分 ３分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 ３分 扣分标准 心理、康复专科未开 展专科门诊各扣１分,营养未开展专科门诊扣0.5；有一个专科无门诊纪录或记录不规范扣0.５分 每下降一个百分点扣 1分 扣分 扣分依据 得分 1-4 心理卫生、营养、康复 指导、遗传咨询与医院功能1-４-1设有心理咨询、康复、营养等专科门任务相适应 诊。 3分 1-5 具有较强的常见病、多1-5-1 开展手术项目以乙类以下手术为主发病诊治能力 (含乙类），其中乙类手术占全院住院手术总2分 数30%。 ２、技术创新 7分 2-1能开发、开展填补市内空白的成熟、适宜、先进的2－1-１近三年开展有市级以上先进项目2医疗技术 项。 ５分 2-2统计年度内，在统计源２-2-1统计年度内，在统计源期刊发表的论期刊发表发表一定数量文章 文数 ≥该院中级（含中级）以上技术人员总2分 数的１５%。 ３-1-1人员、技术、设备及设施与开展的技术项目相适应。 3－１医疗技术与其功能、任务相适应；落实技术准入规定 １2分 3-１-２ 新开展的难度较大、要求较高的技术项目，应有可行性论证、通过院伦理委员会审查,并经院学术组织讨论通过、院长批准。 3-1-3开展的医疗技术、项目符合国家或省有关技术准入规定。 ２分 ５分 缺一项扣２.5分 ２分 每下降一个百分点扣 0.5分 一项不符合要求扣2 分 ６分 3、医疗技术管理 12分 2分 一项不符合要求扣1 分 4分 有一项不符合要求不 得分

四、医疗服务(总分145分) 标 准 项 目 基本要求 主要内容 1－1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏,性能良好。提供查询的信息内容，包括价格信息患者在本院就诊的相关信息等。 1-1-2各服务窗口提供坐候服务,等候区配备足够的座椅;门诊各候诊区配备电教设施或图文宣传,开展健康教育服务。 １-1-3输液室有冷暖空调设施，一人一床(或躺椅）,并有护士值守。 1、服务设施 ４9分 1-1服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、1－1-４ 诊查室、治疗室等私密性良好;门、急诊诊查床旁有遮挡设施;男、女注射室分设。 私密性良好的就医氛围 １5分 1-1－5医疗服务区配有饮水、电话，设有残疾人无障碍的服务设施；厕所设施良好,清洁卫生，无异味。 １－1－6每个病室有座厕卫生间，设施良好,清洁卫生,有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防止安全意外设施。较好地解决患者洗澡难和上厕所难的问题。 1-１-7 院内设有购买日常用品的商店,方便和满足患者需要。 1-1-８ 设有银行服务点或ATM机，收费窗评 审 细 则 标准分 扣分标准 公布信息数量不能满 足患者需要扣1分；提供的查询信息未及时更新扣1分 有一处不符合要求扣 1分 无空调设施扣0.5分；未做到一人一床（或 躺椅)扣１分。 有一项不符合要求扣 0．5分 有一项不符合要求扣 1分 无卫生间不得分;设施不完善缺一项扣１ 分；有一处管理不符合要求扣０.５分 无或服务不完善均不 得分 无,不得分;有,但服务 扣分 扣分依据 得分 2分 2分 ２分 2分 ２分 ２分 1分 2分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 口提供银联卡ＰＯS服务。 评 审 细 则 标准分 扣分标准 不完善扣1分 发现一个环节服务接口衔接不紧，工作不 协调，相互扯皮,推诿、脱节扣1分 有一项不符合要求扣 １分 有一项不符合要求扣 1分 有一项不符合要求扣 1分 扣分 扣分依据 得分 1-２－1医疗服务全流程中各相关环节的服务接口衔接紧密。履行告知义务，保持连续性服务流程的顺畅、便捷、合理。 1－2-２ 门诊推行“一站式”或其他类似服务模式；开展导医、咨询和便民服务，并持续改进。 １-2-3 实行分散挂号,划价、收费一次性服务，各服务窗口的等候时间≤１0分钟。 1-2－4 实行分科候诊,门、急诊医务人员安排合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室1-2 优化服务流程和服务秩序良好。 环节,并持续改进 1-2-5医技科室简化流程，提高工作效率，公2４分 开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施；门诊集中采血检验和发放检查报告单。 1-2－6 各种检查报告单按规定及时发放，大型设备检查项目自受理检查申请到出具检查结果时间≤48小时;检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟。 1-2-7 药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务,包括介绍用药方法、注意事项等。 １-2-8 各项诊疗性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配合。 4分 ２分 2分 2分 5分 有一项做不到扣１分 ５分 有一项不符合要求扣1分 2分 ２分 有一项不符合要求扣 1分 有一项不符合要求扣 1分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 2分 扣分标准 有一项不符合要求扣 1分 扣分 扣分依据 得分 1-３-1 对伤、残等特殊患者提供援助式服务。 1-３-2 设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设２４小时求助热线电话,能为患者１－３完善服务功能，满提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服足患者需求 务，及时为患者排忧解难。 10分 １-3－3 开饭时间合理。住院患者治疗饮食就餐率10０%；就餐患者满意度≥80%。 1-３-4 能为患者提供人性化特需服务。 4分 有一项未落实扣1分 ２分 有一项不符合要求扣 0.５分 无,不得分；有,但服务 不完善扣１分 2分 ２-1-1 严禁收受红包、回扣和其他不正当利2-１纠正行业不正之风，益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。 认真规范行业行为 1５分 2、服务行为 56分 2-１-2 严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊项目实行开单提成。 ２－2医务人员语言文明，2－2-1 医务人员按照服务“敬语、禁语”要求文态度和蔼,行为规范,服务明用语。 周到 ２-2-2 服务热情、态度和蔼、有问必答、着装６分 整洁。 ２－２-3 履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。 有一例被司法机关立案查处的,不得分。发１0分 现一例违规行为或有 一例未认真调查处理扣5分 ５分 2分 ２分 不符合要求不得分 发现一例不符合要求 扣１分 发现一例不符合要求 扣１分 发现一例不符合要求 扣1分 2分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 未实行佩带胸卡制度不得分,胸卡无照片扣 2分。每发现一人未挂胸卡上岗扣0.5分 医院无意见箱或一个 科室（病区)无意见簿扣1分,医院或一个科室(病区）未每日收集整理汇总意见扣１分,一次未及时反馈意见或一例无处理结果扣0.5分 无院外监督员或未公布举报电话不得分,会议记录不详细的扣2分，举报电话无记录 或记录不详的扣2分，对意见或举报事项无调查处理结果扣3分 无工休座谈会或无调 查征求意见制度不得分，少开一次会议或少一次调查征求意见扣2分,有一条意见未整改或整改不到位扣1分 扣分 扣分依据 得分 2－3-1医院工作人员必须佩带规范性胸卡上岗。 ３分 2-3-2医院设意见箱,各科室（病区)设有意见簿(箱)。有专人每日收集整理、汇总意见,并及时反馈各相关职能部门、科室(病区)。 2分 ２-3建立健全群众和社会监督机制,加强监督检查。 1５分 2－3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果;公布监督电话,举报电话应有记录和调查处理意见。 5分 2－３-4 医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录;医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书,并及时改进。 ５分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 2-４-1 对出院患者一周内随访率≥80％。 评 审 细 则 标准分 ２分 扣分标准 随访率每降低1%扣１ 分 反馈率每降低1%扣1 分 抽样调查一例不实扣 1分，三例以上不得分 未告之不得分。病员对应知内容的知晓率 每下降1%扣１分 扣分 扣分依据 得分 2－4做好出院患者随访工2-4-２ 随访的批评性、建设性信息应告知病作 区、科室及相关部门，反馈率达100%。 6分 2-４-3 对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者。 ２-5-１公开告知患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%以上。 2－5维护和尊重患者的合2-5-２进行药品临床试验、医疗器械试验、手法权益 术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危１0分 诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。 2-5－３ 按省卫生厅要求公示医疗服务信息，提高服务透明度。 2-６-1 有医院文化建设规划及实施方案,并2-６ 医院文化建设规范能落实。 或实施意见落实 4分 ２-6－2 医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。 ３-１-1患者和社会、医院职工对医院服务的3-１开展医院服务社会综综合满意度≥８５%。 合评价 患者对医院服务评价问卷调查。 ４0分 2分 2分 ４分 4分 有一项不符合要求扣 1分 2分 不符合要求不得分 ２分 无规划或方案,不得分;有,但落实不够扣1 分 缺一项或一项设施不 完好扣1分 按每个调查问卷调查 的评分方法进行综合评分。每项调查的分值减去调查综合得分, 2分 3０分 3、社会评价 ４0分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 社会对医院服务评价问卷调查。

评 审 细 则 标准分 10分 扣分标准 即为该项的所扣分值 扣分 扣分依据 得分 五、护理工作(总分１20分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-1 护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任、护士长二级管理。 1-1 实行院长领导下的护理垂直管理体系 10分 １-1－２ 护理部负责全院护士调配、考核、奖惩。 １-1-３ 护理工作实行目标管理,责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结，年计划落实率≥90%。 2-1-１护理部主任、科护士长具有大专以上学历或副高专业技术职称；病区护士长具有大专以上学历或中级以上专业技术职称。 2－1-2护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识的培训，护士长经市级以上护理管理知识的培训。 2-2-1 医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达到卫生部规定标准。 2-2-2 病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达到卫生部规定标准。 评 审 细 则 标准分 2分 扣分标准 少一级扣１分 扣分 扣分依据 得分 1、护理管理体系 10分 5分 少一项扣3分 无目标管理不得分,责任不明确扣１分，计划落实率每低10%扣2分 有一人不符合要求扣０.5分 有一人不符合要求扣0．5分 ３分 ２分 2-1 管理人员学历、技术职称及培训符合要求 4分 2、护理队伍管理 ３５分 2－2 护士配置合理 １2分 ２分 2分 不符合要求不得分 6分 不达标不得分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 2分 扣分标准 有一项不达标扣1．5分 结构比每下降１%各扣１分,无高级职称护师扣1分 扣分 扣分依据 得分 2-２-3 手术室床护比、综合ＩＣＵ床护比、专科ＩCU床护比等均达到卫生部规定标准。 2-2-4 具有大专及其以上学历的护士占全院执业护士总数比≥4０%；市级以上临床重点专科病区配备高级职称护师1名(含副主任护师)；主管护师占护士总数比≥2０％。 2－3 严格护士执业准入制度 ６分 2-3-1 护士持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单独值班。 2-4－1 护士规范化培训率100%，结业考试合格率≥9５%;护师以上人员继续教育覆盖率10０%。 2-4-２护理人员“三基”训练人人达标。 2-4 强化护士技术培训与考核 1３分 ２分 6分 有一人不符合要求不得分 3分 有一项不达标扣１分 6分 理论考试一人不达标扣2分;技术操作一项不达标扣1分 2-4-3 市级及市级以上临床重点专科护士长必须经过专科知识系统培训或３个月以上专科进修,护士有1/4以上经过专科知识的培训。IＣＵ、手术室、肿瘤科及急诊科所有护士必须经过市级专科知识培训，并定期进行业务技术考核。 3－1-１ 由中级职称及以上的护理人员组成医院护理质量管理委员会，并有明确的工作制度。 4分 有一项不符合要求扣１分 3、护理质量管理 63分 3－１ 护理质量管理组织健全 2分 1分 无，不得分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 1分 扣分标准 有一个护理单元无质管小组扣0．５分 扣分 扣分依据 得分 3-1-2 各护理单元有护理质量管理小组,并有专（兼）职人员负责。 ３－2-1 有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重患者护理及护理文件书写等的质量标准。 ３－2-2 IＣＵ、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准。 3－2 有切实可行的护理质量标准和持续改进措施 ８分 3-２-3 质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价,提出改进措施，并及时对质量标准进行效果评价和修订。 1分 少一项标准不得分 1分 3分 少一项标准不得分 有一项未按质量标准进行检查扣1分；无评价或改进措施或无质量标准效果评价各扣2分 质量检查、评价每少一次扣１分,无改进措施扣3分,未及时反馈扣２分 资料与实际不相符合扣1分,一项制度不落实扣２分,一名护士现场考核不合格扣２分 评估与患者实际不符、发现问题不及时,每项扣2分；护理措施不落实,少一项扣3分；护理记录与患者 3-2－4 质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价,并向本单元全体护士反馈，有改进措施；及时向护理质量管理委员会汇报。 3-３ 有健全的护理规章制度 10分 ３分 3-3－１ 有病区管理、分级管理、查对、交接班、消毒隔离等护理工作制度；护理常规；１0分 护理人员岗位职责应与医院护理工作实际相符合。护士认真执行。 3-4 全面实施整体护理 ４３分 3－4-１ 评估与患者实际相符,及时发现问题,护理措施落实,效果评价及时，记录客观真实,能反映患者动态变化。 10分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 实际不符或不能反映动态变化扣5分 有一名患者护理不合格或一名护士不掌握患者情况各扣3分,护士长未及时检查、指导扣2分 有一项做不到扣０.5分 有一项做不到扣1分 扣分 扣分依据 得分 ３-４-2 护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况。 14分 ３-４-3 护理设施满足临床护理工作需要和患者的需求 3-4-4 临床护理服务满足病人安全、舒适、睡眠、营养、排泄、活动等需要。 3-4－５ 能针对患者实际进行健康教育。 3－4－６ 患者对护理服务满意度≥90% ４-1-1 专科护理常规及专科护理操作规程4-１ 护理技术水平与医应与本专科收治的病种、开展的医疗技术相适疗水平相适应 应，并切实可行。 4－1-2 ICU护士能熟练掌握监护技术，各项 监护记录及时准确，熟练掌握简易呼吸器,确８分 保各项护理到位。 4-２ 具有临床教学能力 ２分 4-3 具有较强的护理科研4-２-1能承担护理人员的专业进修，并有切实可行的进修带教计划,措施落实。 4-3-１ 每年开展护理新技术、新项目≥1项或6分 8分 2分 3分 有一名不符合要求扣1分 每下降１%扣1分 不相适应扣2分,有一名护士不能掌握扣1分 有一名护士一项不合格扣2分;一名患者护理不到位扣２分 未承担或计划措施不落实不得分 缺一项扣０.5分 3分 4、护理技术水平 １２分 5分 2分 1分 标 准 项 目 基本要求 能力,开展护理技术创新 2分 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 扣分 扣分依据 得分 近3年有市级以上医学新技术引进奖（或科研成果奖）。 4－3－２ 每年发表护理论文数占全院中级（含中级)以上护士总数的5％,其中在专业相关的科技统计源期刊上发表的论文≥ 5篇。 1分 少一篇扣0．5分

六、人才队伍 （总分80分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 １－1-1 45岁以下临床医师中本科及以上学历人数达100％。 1、卫生技术人员配1-1临床医师、医技人员结备合理,满足工作需1-1-2 实行评聘分开，聘用人员的专业与岗位构合理 要 要求相一致，临床科室三级医师结构达到 14分 ２∶3∶5。 14分 １-1-3 配备专职营养医师、康复医师和专(兼)职心理医师。 2-1 专业人才梯队坚持2-1－1 各专科后备人才队伍平均年龄≤４5岁。 2、建立卫生技术专老、中、青结合原则 业人员梯队制度 2-1-2 医师队伍中具有硕士及其以上学位人数1２分 34分 占医师总人数之比≥１0%。 2-2各临床、医技科室有高2-２-１ 所有临床、主要医技科室均有学科或评 审 细 则 标准分 4分 扣分标准 每下降1％扣1分 扣分 扣分依据 得分 ４分 有一名聘用人员不符 合要求扣1分；一个科室不符合要求扣1分 有一项不符合要求扣 2分 平均年龄每超过1岁扣1分,一人不符合遴 选标准扣1分 每减少1%扣1分 6分 6分 6分 4分 一个科室不符合要求 标 准 项 目 基本要求 质量的学科带头人 22分 学术带头人。 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 扣１分 ５分 8分 一人不符合要求扣1 分 有一人不符合条件扣１分 扣分 扣分依据 得分 2-2-2 学科带头人为本院副高以上职称并被聘用;外聘人员每年需在本院工作半年以上。 2-２-3学科带头人的学术水平符合以下条件之一:①是市级及以上医学会相应专业委员会委员;②近三年在中华系列期刊上发表论文≥1篇；③近三年获得市卫生局医学新技术引进奖≥1项;④近三年有市级以上科研课题或成果奖；⑤市重点专科负责人。 2-２-4学科带头人德才兼备,有带头吸收、消化新技术的能力和培养后备人才的实践。学科工作人员对本学科带头人的满意度≥85%。 5分 有一人满意度不达标 不得分。其他要求有一人一项不符合要求扣2分 培训率不符合要求不得分;考试合格率每下 降一个百分点扣1分 无计划不得分,有一人 措施不落实扣２分 覆盖率每下降一个百 分点扣2分 每下降一个百分点扣 2分 无激励机制扣2分;有 激励机制,无成效扣3 3、重视继续医学教育,并富有成效。 27分 3-１-1 临床住院医师参加规范化培训率达１03－1临床住院医师规范化０%，结业考试合格率≥95%。 培训符合规定要求 14分 3-１-2 有研究生毕业后临床培训计划，措施落实并有考核。 ３-２继续医学教育符合3-２-１ 继续医学教育覆盖率达100%。 规定 ３-2－2 近三年中级职称以上人员取得继续１３分 医学教育规定学分率10０％。 8分 ６分 8分 5分 4、健全人才激励机4－1 人才激励机制健全4-1－１ 有健全的人才脱颖而出的激励机制，制 并落实 5分 措施有力,并能落实且富有成效。 5分 标 准 项 目 5分

基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 分 扣分标准 扣分 扣分依据 得分 七、医院信息(总分75分) 标 准 项 目 基本要求 １-1 有信息化建设发展规划 近5年年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入的1% ４分 1、信息化建设规划和信息管理组织 9分 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 无规划不得分;无分步实施计划扣1分；未纳入医院总体规划扣 1分；缺乏规划有效性证明扣1分 低于０.5%不得分；低于１%,高于０.5%扣1 分 无信息管理职能科室不得分,科室设置不符 合要求扣1分 科主任未能出席院办公会扣1分;知识背景 要求不达标扣１分 有1人考核不合格即 不得分 主干交换速率＜1000 兆,不得分 扣分 扣分依据 得分 １-1-１ 医院总体发展规划有信息化长期建设目标，有3年信息化总体发展规划及分步实施计划,并有年度工作计划。 2分 1－1-2 近5年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入的１％。 ２分 1-2－1 有承担信息管理职能和技术支持的１－2 有职能科室和专科室或部门。 职人员负责信息管理工作, 1-２－2 科室或部门负责人有计算机、医学、计算机工程师配置合理 管理知识背景。 5分 1-2-3 信息科有关工作人员能熟练掌握医学信息技术。 2分 ２分 1分 ２、信息系统（ＨＩ2-1建有能够支持医院信2-1-1 建有结构合理的计算机网络，主干交换Ｓ） 息系统的计算机网络环境 速率≥10０0兆。 2分 标 准 项 目 ４３分 基本要求 ６分 主要内容 评 审 细 则 标准分 ３分 扣分标准 每少3台／100床位， 扣０．5分 无远程数据通信接口 不得分 每缺一项扣0.２分， 实现不完整扣０．1分 每缺一项扣0．2分，实现不完整扣0.1分 每缺一项控制机制扣 １分 扣分 扣分依据 得分 2－1－2 信息系统网络站点计算机≥３０台/100床位。 2-1－3 有远程数据通信接口,支持远程数据交换和远程数据访问。 1分 2-2-1 建有覆盖医疗、服务、管理全过程的，大规模、一体化的医院信息系统,能实时采集、12分 处理、汇聚信息，整合医院主要业务及管理流程。 ２-2-２ 系统有较强的统计分析功能，能够支持辅助决策。 ２-2－５ 对有关医疗质量、安全、费用的主要管理、控制指标有较强的过程控制与过程干２-2建有基本功能符合卫预功能。 生部《医院信息系统基本功能规范》的医院信息系 20分 2-2-６ 建有能够正常运行的，与HIS接口的PACS系统。 3分 3分 1分 没有PACＳ不得分；与HＩS没有接口和/或未能实现８0％以 上医学影象项目进入PACS系统的扣0．５分 没有ＬIS不得分;与HIS没有接口和/或未能实现80%以上实验 项目进入LIＳ系统的扣0.５分 2-2-7 建有能够正常运行的,与HＩS接口的LIS系统。 1分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 未建有电子阅览室不得分,无查询检索功能 扣2分 未建有办公自动化系统不得分，应用不好 扣1分 藏书量不达标扣１分;书刊陈旧不符合要求 扣1分 期刊数量不达标扣1分；无外文期刊扣1 分；已开展２-3-1全文检索工作的可酌减 未建有医院网站不得分,不符合建设规范扣 3分 应公示信息有一项做 不到不得分 没有开展远程教育不 得分 缺措施,不得分。措施不完备,每缺一项扣1 分 扣分 扣分依据 得分 2-3－1 建有电子阅览室,具有医学期刊(全文）等数据库、知识库查询检索功能。 3分 2－3-2 建有全院办公自动化系统。 2-3实现全院信息资源共享 ２-3-3 中外文医学图书和期刊满足医教研需9分 要。藏书量应6倍于床位数，且近十年出版物应占1/４以上。 ２-3－４ 订有30种以上医学期刊及4种以上医院管理期刊;为重点科室订有外文专业期刊。 ２分 2分 2分 2-４-1 建有医院网站,网站建设符合省医院网站建设规范。 2-4开展远程信息服务 ８分 ２-４-2 对卫生行政部门要求向社会和患者公开、公示的信息，能通过医院网站和开放式查询工作站等发布。 ２-4-３ 具有远程教育能力。 3、信息系统运行稳3-1 机房安全 定、安全 4分 1５分 ４分 2分 ２分 3-1-1 机房基础设施完善,电源、不间断电源、防火、防雷击等安全措施完备。 4分 标 准 项 目 3-2 系统安全 6 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 系统不能正常运行，年故障停机时间超过１0小时不得分;缺措 施或措施不完备，每项扣1分 每缺一项扣2分 扣分 扣分依据 得分 3-２-1 系统能够安全可靠运行,有防侵入、防病毒以及数据和系统容灾机制。 6分 3-３ 信息安全 ５分 3-3-1 建立工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置与修改、数据安全性操作等信息安全机制。 5分 4、满足较高层次的4－1建有门(急）诊、病区4－１－1 建有门(急）诊、病区医生工作站。 工作需要 医生工作站 8分 8分 4-1-2 具有下列基本功能的电子病历：①记录病志;②开立医嘱、处方、检验、检查、治疗申请;③查阅、调用,检验、检查报告及相关图像、影像；④检验、检查报告及相关图像、影像等有阳性提示。 ６分 无门（急)诊医生工作站扣1分;有一个病区 未设工作站扣０.5分 ２分 未实现四项相关功能的,每缺一项扣0.5分

八、医疗设备(总分6０分) 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 未设专门设备部门不得分分；与其他部门 合设，职能不全扣1分 1-1 有健全的设备管理和技１、医学工程组织1－1-1 设立医学工程部或临床工程科(医疗设术保障组织、配备足够的工及人员配备 备科),负责全院医疗设备管理及保障工作，参程技术人员 6分 与医疗设备的计划、购置、验收、维修与管理。 6分 2分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 ２分 2分 扣分标准 不符合要求不得分 不符合要求不得分 1-1-2 有分管院长负责的医疗设备（器械)管理委员会并正常开展工作。 1-1-3 非卫技工程技术人员（技士、技师、助理工程师以上人员）占卫生技术人员的比例≥1%(包括非在编人员）。 2-1-1有与医院功能相适应的医疗设备，基础设备配套齐全、完好,满足医院功能需要。 4分 ２－1 医疗设备（包括基础设备、急救设备、专科设备2、医疗设备配置 和科教设备)能满足医、教、1３分 研需要 １3分 有一个科室设备不全扣2分,有一个设备不 完好扣１分 急救设备和监护设备不符合要求各扣１.5 分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 2-１-2 急救设备和监护设备符合附件四、五要求。 ２-1-3 按照合理配置、资源共享的原则,配置与功能任务相适应的大型医疗设备。 2-1-4 市级以上重点专科设备满足临床需求。 3分 ３分 3分 ３分 ２分 2分 ３-１-1有健全的医疗设备和耗材采购、验收、 入库、发放、报废和更新制度，并得到落实。 3-1-２按要求落实招标采购规定。 3-1医疗设备实行计划管理、3-1-3所购设备都应为国家或省主管部门颁发3、医疗设备管理遵守国家招标采购制度,配的注册合格产品；需要3Ｃ认证的医疗设备有与维修 置重点设备要经过论证，大３C证书。 32分 型设备配置按卫生部有关规定执行 3－1-4购置10万元以上仪器设备有适宜性和１５分 可行性论证,并有记录。 不符合要求不得分 6分 无论证报告扣2分，论证报告不全面扣1 分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 ２分 扣分标准 不符合要求不得分 3-1-5有配置许可规定的医疗设备应“三证（”配置许可证、产品注册证、上岗人员技术合格证）齐全。 3-2 对设备实施定期分析，3-２-1 每年对医院设备有定期的运行情况和实施全程动态管理 效益分析报告,大型设备实施单机核算。 5分 3-3－1 建有健全的医疗设备三级保养制度并落实；5万元以上设备有使用登记和保养维3-３ 设备性能完好,加强质修卡；医疗设备维修制度全，措施得力，设备量检测和事故防范 完好率≥９0%。 8分 3-3-2对重点设备建有定期质量检测和分析报告制度,并认真实施。 5分 做不到扣２分，不完 善扣１分，无单机核算扣1分 有一项不符合扣1分;设备完好率达不到扣 2分 无制度不得分;落实不 好扣２分 不符合要求不得分 4分 4分 3-４-1 医院有医疗设备总帐、科室有分帐、帐2分 物对应无误。 3-4 按规定建立设备管理档案，台帐健全,并有专人负责 3－4-2对不同设备应建立分类档案并有专人２分 4分 保管；档案资料(合同、论证材料、验收报告、 技术资料等)齐全。 4-1 贯彻执行国务院颁发的 《计量法》和《医疗器械监4、安全监管与质督管理条例》等有关规定,量控制 保证医疗设备安全和质量性9分 能良好 9分 4-１-1 对与人体直接接触的植入性器材和维持生命的特殊设备的使用和管理符合国家和４分 省有关规定 4-1－2 对列入《计量法》的强检设备台帐清3分 楚,计量鉴定率1００%。 ４-1-3 设备安全使用措施健全，落实到位。 2分 一项不符合要求扣1 分 发现一项不符合规范 扣2分 无计量鉴定不得分，不完善、不及时各扣 １分 无措施不得分,措施不 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 扣分标准 健全或落实不到位扣1分

九、基础设施（总分100分) 标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-1 有医院建筑总体规划，经过论证并报同级政府批准。 1-１－2 基本建设项目符合国家基本建设程序规定。 1-2-１ 医院新建建筑和改扩建项目符合规划要求。 1-2-２ 医院建筑设计符合《医院建筑设计规范》规定。 １－2-3 医院建筑布局合理，外立面协调、美观。 2－１-1 平均每床占医院总土地面积≥１1０㎡。 2－1-２ 平均每床占医院总建筑面积≥75㎡。 2-1-3 医疗、教学和科研用房≥医院总面积80％。 评 审 细 则 标准分 扣分标准 无规划不得分; 有规划未经批准扣2分 有一项不符合要求扣2分 有一项不符合要求扣2分 不符合规定不得分 有一项不符合要求扣2分 面积每降5％扣1分 面积每降２%扣1分 比例每降１％扣1分 1－1 有科学合理的总体规划 10分 1、基本建设总体规划 22分 ４分 ６分 4分 1-2 医院建筑符合规划要求,同时符合《医院建筑设计规范》规定 12分 4分 4分 4分 8分 ８分 2、医院建设主要指标 56分 2-1 医院建设用地和建筑面积达标 ２0分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 ４分 ４分 4分 2分 2分 扣分标准 不符合要求不得分 面积每降３%扣1分 面积每降３%扣1分 无教学用房不得分 2-2 医疗用房主要指标达标 １2分 2-2－1 住院护理单元平均每床建筑面积≥30㎡,同时病房开间净尺寸≥3.4M。 2－２-2 平均日门诊人次建筑面积≥5㎡。 2-2－3 平均每床医技用房建筑面积≥8㎡。 2－3 教学和科研用房指标达标 4分 ２-3－１ 教学用房满足教学需要。 2-３-２ 教学医院平均每学生建筑面积≥5Ｍ２。 2-4-1 建筑密度≤0.45。 面积每降3%2扣１分 建筑密度超过0．01扣1分 建筑容积率超过0．05扣1分 有一项不符合要求扣2分 比例每降低0.05扣0．５分 有一项不符合要求扣１分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 有一项不符合扣1．5６分 6分 4分 2－4 其他建筑指标达 20分 －4－2 建筑容积率≤2。 2-4-3 绿化面积占医院土地面积≥35％，可绿化面积覆盖率100%。 2－4－4 机动车停放泊位(小车)与医院实际开放床位数之比≥0.5。 3-１-１ 院内医疗用房间有雨廊连接，并设有残疾人无障碍通道和设施。 4分 ３分 ３、医院基础配套设施 ２2分 ３-1 土建及室外设施符合要求 12分 ３-1-2院内出入口设置合理,做到人、车分流。 ３-1-3 院内车辆停放有序,有专人管理。 3-1-4 院内道路布局合理，排水畅通,主干道路幅宽度≥６M。路灯亮化满足夜间照明要求。 3分 3分 ３分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 分 3-2-１ 建筑附属（电梯及空调、高压系统等)设施应有操作规程，人员有上岗证，安全运转,并做好书面操作和维保记录。 有一项不符合要求扣1分 扣分标准 3分 3-2 医疗建筑设施配备和管理符合要求 １0分 3－2-２ 医疗用房具有双路供电系统，并具有自备发电配送系统，确保必要的医疗用电不中断。 ３-2-3 污水污物、毒气排放、放射性物质处理等均符合国家标准。 ３分 不符合要求不得分 ４分 有一项不符合要求扣2分