医疗机构麻醉药品和精神药品使用管理监督检查表

被检查单位：检查大类检查中类检查小类检查内容是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。是否提供虚假材料、隐瞒有关情况，或者采取其他欺骗手段取得麻醉药品和精神药品使用资格。（一）药品购买药品购买依法取得麻醉药品和精神药品使用资格的单位，倒卖、转让、出租、出借、涂改其麻醉药品和精神药品许可证明文件。是否凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。麻醉药品和精神药品使用管理是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保险柜、实行双人双锁管理。（二）麻醉药麻醉药品和第是否配备专人负责管理工作。建立麻醉药品和第品和第一类精一类精神药品一类精神药品储存专用帐册、进行逐笔记录、实神药品储存储存行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。对麻醉药品、第一类精神药品处方仔细核对，签署姓名，予以登记；对不符合条例规定的，处方的核对人应当拒绝发药。医疗机构紧急借用麻醉药品和第一类精神药品，抢救工作结束后，及时将借用情况报所在地卫生主管部门备案。 检查日期： 年 月 日检查结果（三）调配使调配使用发放用发放检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果每月是否通过电子信息、传真、书面等方式，将（三）调配使本单位麻醉药品和精神药品进货、库存、使用的调配使用发放用发放数量报所在地设区的市级人民政府卫生主管部门。（四）销毁销毁是否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品进行登记，按照规定的程序向卫生主管部门提出申请，由卫生主管部门负责监督销毁。麻醉药品和精神药品使用管理发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形的，是否立即采取必要的控制措施，是否报告所在地县级公安机关和药（五）流入非流入非法渠道品监督管理部门和其主管部门。法渠道是否致使麻醉药品和精神药品流入非法渠道造成危害。（六）医疗机处方保存构对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记、麻醉药品处方保存是否不足3年、精神药品处方保存是 否不足2年。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方。（七）医师处医师处方资格方资格被检查单位陪同人（签字）： 卫生监督人员（签字）：

年 月 日 年 月 日备注：检查结果符合规定，直接打√；不符合规定，详细注明违法事实。

黑龙江省农垦总局绥化管理局卫生局嘉荫卫生监督所