牙周病临床治疗及研究进展

牙周病临床治疗及研究进展

牙周病（periodontal disease）是指发生在牙支持组织的疾病，包括累及牙龈组织的牙龈病和波及深层牙周组织的牙周炎两大类。主要症状为牙龈炎症和出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动和移位等。其发病年龄小，病程长，严重时可能引发各种全身疾病。第三次全国口腔健康流行病学调查表明,我国成年人中约80%~97%患有不同程度的牙周疾病。本文就其病因及治疗等相关领域做一分析。

1 牙周病发病的病因及危险因素 1．1 局部因素

1．1．1 局部微生物感染 局部因素中牙菌斑细菌及其产物是牙周病最主要的病因和不可缺的始动因子。由于局部细菌感染，炎症反应，细菌代谢产物等因素，导致牙龈红肿、出血、溢脓，长期不愈可至牙齿松动，咀嚼无力，食欲减退等。口腔与外界交通，菌群种类复杂，Moore等[1]发现在牙周袋内存在大约500多种可培养的细菌,这些细菌形成了结构复杂而有序的龈下菌斑生物膜。目前分离出的牙周可疑致病微生物包括：福赛斯坦纳菌、伴放线菌嗜血菌、牙龈卟啉单胞菌、具核梭杆菌等，其全基因组测序已经完成,为全面探索致病机理奠定了基础。

1．1．2 牙结石的形成 牙结石通常存在于唾液腺开口处的牙齿表面和牙齿的颈部，以及口腔黏膜运动不到的牙齿表面等处。它形成的原因包括：由于退化细胞的磷酸盐酵素使有机磷水解产生磷沉淀于牙齿表面而形成。细菌使唾液的酸碱值升高，造成唾液中的蛋白质分解，放出钙盐，沉淀于牙齿表面上而成。牙结石对口腔而言是一种异物，它会不断刺激牙周组织，压迫牙龈，影响血液循环，造成牙周组织的病菌感染，引起牙龈发炎萎缩，形成牙周囊袋，特别是齿龈下牙石危

害性最大。

1．1．3 创伤性咬合,食物嵌塞、不良修复物、张口呼吸等因素所导致的急性或慢性牙周组织机械性损伤，也是促使牙周组织炎症的局部因素之一。

1．2 全身因素

1．2．1 全身系统性疾病的影响 全身因素包括内分泌失调，如性激素、糖皮质激素、甲状腺素等的分泌异常。饮食和营养方面可有维生素C的缺乏、维生素D和钙、磷的缺乏或不平衡等。血液病与牙周组织的关系极为密切，白血病患者常出现牙龈肿胀、溃疡、自发性出血等。某些药物的长期服用如苯妥英钠可使牙龈发生纤维性增生。值得一提的是，牙周病可诱发多种全身性疾病。由于口腔内的细菌会进入血液循环，导致心脏和动脉受到牙周致病菌污染，长期暴露在这些细菌下，会增加心肌梗塞等心血管疾病的风险。有报道认为牙周指数与冠心病显著相关, 慢性牙周炎是冠心病的独立危险因素[2]。牙周病也是糖尿病6个主要的并发症之一，糖尿病患者的牙周病罹患率约是健康者的四倍多，这是因为糖尿病患较易受到感染的缘故。

1．2．2 遗传基因的多态性 遗传因素影响牙周炎的发生,是早发性牙周炎和重度牙周炎的主要决定因素之一。目前引起学者们关注并已研究的牙周病相关基因主要有: IL-1基因、TNF-α基因、HLA-DR4 基因、以及维生素D受体基因等。

1．2．3 吸烟和精神压力 许多研究表明,吸烟、精神压力与牙周病的破坏呈正相关。吸烟影响局部血液循环,不仅降低了中性粒细胞的趋化和吞噬功能,而且削弱机体的体液免疫。此外可以影响口腔的自洁功能。吸烟者不仅牙周炎的患病率高、病情重,而且牙槽骨的破坏速度略快于不吸烟者[3]。此外，研究表明，精神压力并不是牙周病的使动因素，但长期精神压力过大，可明显促进病变的发展和演变，影响预后和治疗效果。

2 牙周病的治疗

2．1 常规治疗 由于细菌感染，菌斑形成是牙周病的重要发病机制，因此，常规治疗包括三方面内容，即基础治疗+口服药物+局部药物的联合治疗模式。基础治疗，即龈上洁治术+龈下刮治术及根面平整术,是清除牙周菌斑最行之有效的方法。药物辅助治疗，是常规治疗中不可获缺的部分。适合应用的药物, 包括甲硝唑、替硝唑、盐酸米诺环素、螺旋霉素等；非类固醇类抗炎药，如消炎痛、氟联苯丙酸、阿司匹林等。通过全身用药，能有效抑制牙周袋及以外的组织感染。局部常用盐酸米诺环素软膏注入牙周袋内,在一定的浓度范围内(20~100 mg/L) ,米诺环素能显著提高牙周韧带细胞的生物学活性,从而促进牙周新附着的形成,有利于牙周创伤的愈合和组织再生[4]。

2．2 药物缓释治疗 药物缓释系统指活性药物缓慢、有控制的从剂型中释放出来，直接作用于病变组织、使局部能较长时间维持有效药物浓度的特定剂型。缓释用药的优点有: ①用药次数减少; ②不良反应发生率低; ③药效选择性提高; ④药效持续时间长; ⑤局部应用缓释体系,在特定的靶器官直接释药,可减少体内药物总量,还可避免肝脏“首过效应”等[5]。

罗格斯大学于2006年公布细菌性牙周病治疗的一项新突破，即在牙齿和牙龈间的缝隙中嵌入以一聚合物为基础的给药系统，可改善牙周组织和骨头的愈合和再生。该新聚合物填充材料含有克林霉素、氯己定和米诺环素3种抗生素，并各自以不同的释放速率进入病灶，抑制感染。此外还含有水杨酸，能缓解肿胀和减轻疼痛不适等。

2．3 中西医结合治疗 中医认为，牙周病主要是由于胃火炽盛，火循经上攻牙周，灼烧牙周，或由于肾气亏损，牙周失养而日见松动而发病。牙周病可分为三种病症：中焦热盛型，病机:中焦脾胃热盛,热循经上攻牙周,牙周组织为热邪所煎熬,而发炎症。肾气亏损型，病机:肾主骨生髓,齿为骨之余,故有“肾衰则齿豁,精固则齿坚之说”,肾气虚衰则发坠齿槁。阴虚火旺型，病机:病情迁延日久,阴液亏损,阴虚则火旺,虚火上灼牙周导致牙周病缠绵不愈,多为肾阳不足而内藏胃火,故需滋肾阴与消胃火同时并用。中医辨证施治牙周病, 提出补肾、清胃热等方法治疗牙周病。这些方法能在一定程度上增强宿主非特异性免疫功能,调节性激素水平和牙槽骨的代谢[6]，但还应配合必要的牙周病基础治疗，才能起到相辅相成的作用。

2．4 牙周病手术治疗 当牙周病损发展到一定阶段时，如牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙松动和移位脱落，就需要实施手术治疗。手术治疗包括切除性手术，重建性手术，及再生性手术。切除性手术包括牙龈切除术和翻瓣术，其目的是将病变牙龈组织和坏死牙槽骨切除，疗效彻底，但不良反应较大，可能使附着龈变窄，畸形等，在适应证选择上要慎重。由于激光和微波等新方法的出现，使切除术时间短，操作简单，患者痛苦少，明显提高了临床治愈率。重建性手术包括袋内壁刮治术、切除新附着、改良切除新附着、改良Widman瓣以及翻瓣刮治术。

由于手术常造成牙周组织缺损、畸形，故60年代始，临床尝试使用多种材料修复缺损，包括自体骨，人工合成骨移植材料等，但由于来源有限或安全性问题，使得疗效受到严重影响。牙周手术的最终目标定位在促使牙周附着装置的再生，即所谓的再生性手术。组织引导性再生是研究较多的方法。牙周手术中利用具有特性的膜状材料覆盖在病变牙槽嵴及牙根面上，机械性的阻止牙龈组织与根面接触，阻止或延缓牙龈上皮和结缔组织长人，选择性的使牙周韧带细胞优先占据根面，并分化为成骨细胞、成牙骨质细胞和成纤维细胞，以利于牙周韧带的新附着和牙槽骨的再生修复。术后在根面形成新附着的细胞来源决定治疗效果[7]。