餐饮服务许可申请书
（范本）
申 请 人： 西安市灞桥区湘湘食府（全称）
申请日期： 2010年9月1日
国家食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。
西安市灞桥区湘湘食府 申 请 人 （全称，以工商预名或工商执照名称为准） 地 址 经 济 性 质 电 话 邮 箱 法定代表人 负业责人 主 西安市灞桥区纺五路165号 个体 8******* 2*****@ QQ.com/无 固 定 资 产(万元) 传 真 其 他 联 系 方式 法定代表人手机 负责人手机 业主手机 5 8******* 无 1********** 1********** 1********** 1**********/无 20 100㎡ 陈涛 陈涛 陈涛 陈峰/无 20 50 委托代理人 职工人数 委托代理人手机 应体检人数 加工经营场所面积 就餐座位数 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；√小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； √含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告； □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； □12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14.与规模相适应的配送设备设施； □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书； □17.其他资料： 食品安全设施： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 名称 消毒柜 保洁柜 紫外线灯 菜墩 空调 水池 灭蝇灯 菜架 餐厨垃圾桶 泔水桶 档鼠板（60cm） 筷子消毒机 数量 3 3 1 6 2 6 4 2 5 2 4 1 位置 洗消间、操作间、凉菜间 洗消间、操作间、凉菜间 凉菜间 凉菜间、操作间、粗加工间 餐厅、凉菜间 粗加工间、操作间、洗消间 餐厅、粗加工间、操作间、洗消间 备注 荤、素 洗菜，洗肉，餐饮具冲、洗，洗手 毛菜架、净菜架 粗加工间、操作间 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日
食品安全设施：
序号 13 14 15 名称 温度计 冰箱 工作衣帽 数量 1 2 位置 凉菜间 操作间、凉菜间 备注 每人两套
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