拟征地项目被征地农民基本情况调查统计表 村（居）委会（盖章）： 经办人（签名）： 填报时间： 年 月 日 拟征地土地告知书发布时间： 年 月 日 拟征收土地告知书文号： 项目名称：
家庭人员情况序号姓名性别出生居民身份证号码户籍地址户主年月姓名土地承包经征地后家家庭承包家庭被征是否符合享本人签字营权证或土地庭人均耕耕地面积耕地面积受养老保险及联系户 籍承包合同的编地面积（亩）（亩）补偿条件电话人口数号（亩）所在地公安派出所初审意见：所在地基层农业（经营）部门初审意见：乡镇人民政府（街道办事处）审核意见： 审核人（签名）： 单 位（盖章）： 年 月 日 审核人（签名）： 单 位（盖章）： 年 月 日 审核人（签名）： 单 位（盖章）： 年 月 日
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