基本情况调查表

湖北省医疗机构放射治疗基本情况调查表

一、单位/个人基本信息

医院名称 ______________________________ _ 科室名称 传真: 通讯地址 邮政编码 科主任 电话 E-mail: 物理师主任（/组长） 电话 E-mail:

二、治疗病人基本情况

项目 病区数 病床总数 新收病人数/年 新收治放射治疗病人数/年 放疗病人数占总病人数(%) 放疗病人数/天 放疗射野/天 数目（个/例） 三、人员配置情况 职称 正 高 副 高 中 级 医师 物理师 技师 护理 工程师

初级（师） 初级（士） 省级以上医院参加过专 科进修人数 通过大型医疗设备(LA)上 岗证考试的人数

四、治疗技术基本情况

项目 已开展的项目 未来2年拟开展的项目 常规放射治疗 三维适形放疗 常规调强放疗 旋转调立体定强治疗 向治疗 影像引导治疗 自适应放射治疗

五、已有的设备

注：在表格中进行选择时，打勾（）代表是或有，打叉（）表示否或者没有

1、外照射治疗机

能量配置 设备名称（厂家和机型） X线 电子束 MLC EPID CBCT 年限 已使用

2、近距离治疗机

设备名称（厂家和机型） 放射源名称 源数量 源通道数 已使用年限

3、CT模拟、MRI和常规模拟定位机

如果是CT或设备名称（厂家和机型） 是否有QA体模 MR，是否有专门的放射治疗床 已使用年限 4、治疗计划系统

可作外照射设备名称（包括版本号） 数量 计划 治疗计划 可作近距离已使用年限

5、放疗信息管理系统

是否与医院信息管理设备名称（包括版本号） 系统连接 已使用年限

6、体位固定装置

设备名称（包括厂家） 固定部位 数量

7、物理工具

点剂量测量项目 工具 名称1（厂家和型号） 名称2（厂家和型号） 名称3（厂家和型号） 名称4（厂家和型号） 名称5（厂家和型号） 名称6（厂家和型号） 名称7（厂家和型号） 量工具 量工具 平面剂量测体积剂量测测量用体模 QA 软件

六、您目前比较迫切希望质控中心和您一起开展哪些质控工作？

1、外照射治疗机的常规输出剂量的测量比对; 2、一起制订外照射治疗机QA的项目以及数据比对； 3、CT模拟机辐射剂量测量和比对；

4、一起制订CT模拟机的QA项目和数据比对； 5、一起制订模拟机的QA项目和数据比对；

6、一起制订近距离后装治疗机器的QA项目和数据比对； 7、测量剂量所用的电离室和半导体的比对； 8、平面剂量测量工具的比对； 9、常规调强治疗剂量验证的比对； 10、旋转调强治疗剂量验证的比对； 11、立体定性治疗的剂量比对；

12、其他技术的剂量学测量和比对（TBI，TSEI等） 13、其他