1-脑病科--中风病(脑梗死)中医诊疗方案-(2017年版)

1-脑病科--中风病(脑梗死)中医诊疗方案-(2017年版) D

中风病（脑梗死）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准

参考2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》。 临床表现为：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或语不达意，甚或不语，偏身麻木；或出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等。

往往安静状态下急性起病，渐进加重，或有反复出现类似症状的病史。少部分患者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙。

发病前多有诱因，常有先兆症状。可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日内发作数次，或几日内多次复发。

发病年龄多在40岁以上。

具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。结合影像学检查（头颅CT或MRI）可明确缺血性中风的诊断。

2.西医诊断标准

参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》。

（1）急性起病；

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； （3）症状和体征持续24h以上； （4）排除非血管性脑部病变；

（5）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。 （二）病类诊断

1.中经络：中风病无意识障碍者。 2.中脏腑：中风病有意识障碍者。 （三）证候诊断 1.中脏腑

（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻

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大黄、胆南星等。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②饮食疗法：适食月季花茶、山楂、橘皮、茯苓、黑木耳、海带、昆布、萝卜、燕、莜、荞麦、玉米、芋头、炸全蝎、金桔、玫瑰花等。忌食羊肉、狗肉、桂圆、荔枝及酒类、油炸食品。

（2）痰热腑实证 治法：化痰通腑

①推荐方药：星蒌承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。或可选用大承气汤加减。大黄成药（包括中药注射剂）。

②饮食疗法：适食薏苡仁、莲子、山药、冬、黄、丝瓜、茯苓、黑木耳、苦苣、萝卜、荷叶、燕、莜、荞麦、玉米、芋头、海带等。忌食羊肉、狗肉、桂圆、荔枝、酒类、花椒、大料、油炸等食品。

（3）阴虚风动证 治法：滋阴熄风

①推荐方药：育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。或可选用镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②饮食疗法：适食百合、黑芝麻、黑米、海参、鲤、鳖、鸡、鸭、瘦猪肉，多食山药、枸杞、芝麻、木耳等甘润滋阴食物，多喝清淡汤类。忌食羊肉、狗肉、桂圆、荔枝、酒类、花椒、大料、油炸等食品。勿嗜食辛辣。

部分患者在此基础上辨证属于肝阳上亢证，治疗宜平肝熄风为主，天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。

（4）气虚血瘀证 治法：益气活血

①推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②饮食疗法：适食山药、薏苡仁、黄芪、莲子、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆等。忌食生冷油腻、肥甘厚味。

3.常见变证 （1）呃逆

呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，

后下

、芒硝

冲服

、枳实、厚朴等。或具有同类功效的中

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可用人参粳米汤加减。西洋参、粳米等。

呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服等。烦热症状减轻，仍呃声频频，可予平逆止呃汤治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱菔子、鲜姜等。

（2）呕血

呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红，苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮等，或用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。

（二）针灸治疗 1.醒脑开窍针法 （1）中经络

主穴I：内关、水沟、三阴交。

主穴II：内关、印堂、上星、百会、三阴交。 辅穴：极泉、尺泽、委中。 操作：

主穴I：先刺双侧内关，直刺0.5～1寸，施捻转提插的复式手法，施术1分钟；水沟在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度；三阴交沿胫骨内侧后缘进针1～1.5寸，针尖向后斜刺与皮肤呈45°角，施提插补法，至患侧下肢抽动3次为度。

主穴II：先刺双侧内关，直刺0.5～1寸，施捻转提插的复式手法，施术1分钟；再刺印堂穴，向鼻根斜刺，进针0.3～0.5寸，采用轻雀啄手法；继刺上星，选3寸毫针沿皮平刺透向百会，施用小幅度高频率捻转补法，捻转频率为120～160转/分钟，行手法1分钟；三阴交沿胫骨内侧后缘进针1～1.5寸，针尖向后斜刺与皮肤呈45°角，施提插补法，至患侧下肢抽动3次为度。

主穴II主要作为主穴I的替换穴位施用，多用于中风恢复期。 （2）中脏腑（痰热内闭证，痰蒙清窍证） 选穴：内关、水沟、十二井穴。

操作：内关、水沟刺法同前；十二井穴以三棱针点刺出血。 （3）中脏腑（元气败脱证）

选穴：内关、水沟、气海、关元、神阙、太冲、内庭。 操作：针灸结合，气海、关元、神阙可用灸法。

（4）主要兼症配穴

①椎基底动脉供血不足：风池、完骨、天柱。

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②吞咽障碍：风池、翳风、完骨，咽后壁点刺。 ③语言謇涩：上廉泉、金津、玉液点刺放血。 ④手指握固：合谷透二间、八邪。 ⑤足内翻：丘墟透照海。

⑥高血压：人迎、合谷、太冲、曲池、足三里。 ⑦血管性痴呆：百会、四神聪、风池、四白、太冲。 2.传统针刺法

选穴：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。

操作：毫针刺，平补平泻。 3.张力平衡针法治疗中风病痉挛瘫痪

取穴：上肢屈肌侧：极泉、尺泽、大陵;上肢伸肌侧：肩髃、天井、阳池；下肢伸肌侧：血海、梁丘、照海;下肢屈肌侧：髀关、曲泉、解溪、申脉。

操作：每日针刺1次，14天为1个疗程。 4.项针治疗假性延髓麻痹

方法：坐位，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入1～1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，长针向舌根方向刺入1～1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，快速捻转行针15秒后出针，不留针。

5.病灶头皮反射区围针治疗中风失语症

方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，毫针、围针平刺。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。

6.其他针法 （1）“靳三针”针法

头针：颞三针，四神针。

体针：偏瘫侧肩峰下凹陷中及其前后方向各旁开约2寸处、曲池、外关、合谷、足三里、三阴交、太冲。 （2）“通督调神”针法

督脉穴位：水沟、神庭、百会、风府、至阳、腰阳关、命门等。 头皮针：顶颞前斜线（运动区）、顶颞后斜线（感觉区）等。 体针：参考传统针刺法。

（3）“贺氏三通”针法

强通法：十二井穴、水沟、百会等。

温通法：病势急者多用火针，病势缓者多用艾灸。

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微通法：用于中风病恢复期。 （4）“头穴透刺法”针法

①精神症状：神庭透上星、双曲差透五处、双本神。 ②失语：风府透哑门。

③大小便障碍：四神聪透百会。 ④感觉障碍：络却透承灵透悬厘。 (5)腹针与灸法

腹针：取中脘、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵及上、下风湿点。 灸法：关元、神阙、气海，每次选1～2穴，每穴灸10～15分钟。 （三）康复治疗

1.循经治疗：根据肢体功能缺损程度和状态循经按摩，避免对痉挛组肌肉群的强刺激。手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。每日1次，10次1疗程。

2.根据功能障碍分期治疗

（1）软瘫期：相当于Brunnstrom偏瘫功能分期I期。 ①功能训练

运动治疗：尽早指导病人进行床上主动性活动训练和各关节被动活动训练。 作业治疗：配合运动治疗、物理因子治疗等手段提高患者躯干及肢体的肌力和肌张力，使其尽快从卧床期过度到离床期，提高患者日常生活能力。

②推拿治疗

首选叩击法或拍法作用于患侧，叩击或拍打时手掌应尽量放柔软，慢拍快提，顺序从下到上，频率约100次/分钟，以皮肤发热潮红为度。若伴有患侧上肢肿胀，可选用轻柔的滚法和推法治疗，顺序从下到上，向心性施术。

注意：各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韧带、肌肉损伤，甚至引起关节脱位。

（2）痉挛期：相当于Brunnstrom偏瘫功能分期II～Ⅳ期。 ①功能训练 A.运动治疗

控制肌痉挛：良肢位的摆放；Bobath技术中反射性抑制手法(RIP)、影响张力性姿势（TIP）手法、控制关键点等手法；Rood技术感觉刺激，通过相应的感觉刺激抑制痉挛。

促进分离运动的出现：采用神经促通技术、运动再学习等训练进一步促进患侧肢体的分离运动。

治疗性训练：坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。

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B.作业治疗

患侧上肢负重练习降低肌痉挛。

日常生活活动能力训练，提高双上肢协调能力。 ②麦粒灸：取十二井穴施麦粒灸法以降低肌张力。 ③推拿治疗

采用柔和的滚法、拿揉法、循经推法，缓解优势侧的肌痉挛。

运动关节法：缓慢伸肘、伸腕和伸指关节后，屈肘、屈腕和屈指关节；缓慢屈髋、屈膝和背屈踝关节后伸髋、伸膝和跖屈踝关节，每处1～2分钟。

（3）相对恢复期：相当于Brunnstrom偏瘫功能分期Ⅴ～Ⅵ期。 ①功能训练：在继续训练患者肌力、耐力的基础上，以提高身体的协调性和日常生活活动能力为主要原则。训练内容有提高协调性、速度的作业治疗（训练活动与日常生活活动相结合，增加患侧上肢和手的使用量，减少废用对患侧上肢和手的影响）和增强肌力、耐力的运动治疗。

②推拿治疗：采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后的肌疲劳、增强本体感觉的刺激，促进运动模式的改变。

（四）其他中医特色疗法 1.中药熏洗疗法

适应症：肩-手综合征、偏瘫痉挛状态等。

操作：活血通络的中药为主局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次,每次15～30分钟,水温宜在37～40℃,不宜过高,避免烫伤皮肤｡

2.物理因子治疗

根据病情需要，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等，开展物理因子治疗，如神经肌肉电刺激疗法、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈、针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、脑电仿生电刺激等。

（五）西药治疗

参照2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。主要包括危险因素控制、抗血小板聚集等，出现并发症及时处理。

（六）护理调摄要点

1.饮食调理：低盐低脂饮食，宜富含营养及粗纤维食物。忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚腻之品。戒烟忌酒，限制茶、咖啡等饮品。

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2.情志调护：重视情志调护，避免情志刺激。

3.二便调护：注意观察大便性状和尿量，保持大便通畅，避免用力排便。 4.精神调护：注意观察患者“神”的变化，包括瞳神、神态、神志、呼吸等。

三、疗效评价 （一）评价标准

参照国家食品药品监督管理局2015年发布的《中药新药治疗中风临床研究技术指导原则》拟定。

1.改良Rankin量表

0～1分为临床完全恢复或基本完全恢复，临床结局良好。 ＞1分为临床结局不良。

2.美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）

治疗后NIHSS评分减分≥5～7分为有效。或治疗后NIHSS总积分≤1分为临床恢复良好。

3.Barthel指数

100～95分为临床完全恢复或基本完全恢复，临床结局良好。 ﹤95分为临床结局不良。 （二）评价方法

1.神志状态：通过Glasgow昏迷量表（GCS）评价，E3V4M5表明神志清醒。 2.神经功能缺损程度：通过NIHSS评价。 3.日常生活能力：通过Barthel指数评价。 4.病残程度：通过改良Rankin量表评价。

5.神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如根据Brunnstrom运动功能恢复分期、简化Fugl-Meyer运动功能评分评价运动功能状况，改良Ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况，简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

（北京中医药大学东直门医院 天津中医药大学第一附属医院 福建中医药大学附属康复医院）

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