临床路径管理

1.管理目标

提高医疗质量，保障医疗安全。 2.概念定义

2.1.临床路径 clinical pathways

医师、护士及其他专业人员针对某些病种或手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。

2.2.临床路径变异 variation of clinical pathways

患者在进入临床路径接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或诊疗计划的情况。 2.3.循证医学 evidence-based medicine EBM

循证医学是一门遵循科学证据的医学，通过慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好循证依据，同时结合医师的个人专业技能和临床经验，考虑病人的病情需要，制定出病人的治疗措施。其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。

2.4.临床路径实施中患者退出

由于患者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整时，退出原来的临床路径。 3.临床路径的组织管理 3.1.组织构成

（1）医疗机构成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组。医疗机构可根据其情况，指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。 （2）临床科室成立临床路径实施小组。 3.2.各组织职责

3.2.1.临床路径管理委员会

（1）由医院院长和分管医疗和医院信息工作的副院长分别担任正、副主任，具体成员包括：医院医务管理、质量控制、护理管理、医院感染、药事管理、信息统计、病案管理、经济管理以及临床和医技科室等部门的负责人。 （2）职责

• 制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； • 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； • 确定实施临床路径的病种； • 审核临床路径文本；

• 组织临床路径相关的培训工作；

• 审核临床路径的评价结果与改进措施；

• 协调解决临床路径工作中出现的其他重要问题。

3.2.2. 临床路径指导评价小组

（1）由分管医疗工作的副院长任组长，医院质量管理和医院感染管理部门负责人、医院相关专业委员会的医疗、护理、药学和医院感染专家组成。 （2）职责

• 对临床路径的开发、实施进行技术指导； • 制订临床路径的评价指标和评价程序； • 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； • 根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 3.2.3. 临床路径实施小组

（1）由实施临床路径的临床科室主任任组长，小组成员由医疗、护理的业务骨干组成。实施小组分别设医疗和护理个案管理员，并分别由主治医师以上职称的医师和主管护士担任。 （2）职责

• 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，负责全科医护人员的培训； • 负责提出科室临床路径病种选择建议，会同护理、药学、临床检验、影像及财务

等部门制订临床路径文本； • 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

• 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实时的实际情况对

科室医疗资源进行合理调整。 3.2.4. 个案管理员

（1）由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。 （2）职责

• 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； • 牵头临床路径文本的起草工作；

• 指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与

患者的沟通； • 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，

并向实施小组报告。 4.临床路径制定与实施的指导思想 4.1.标准化、规范化的原则

医疗服务管理的制度化、诊疗行为的规范化、决策的程序化、医疗服务的流程化。 4.2.持续改进的原则

持续质量改进是医疗质量管理的永恒目标，也是制定临床路径标准最主要的理念。通过计划、实施、检查和总结的循环过程，不断修改和改进临床路径实施中的技术和管理环节，使临床路径逐步完善，最终达到科学、合理和实用的目标。 4.3.以数据分析为依据

病种选择、文本制定、过程控制和结果评价均需要以临床路径管理的相关数据为基础。

4.4.基于循证医学的理念

全面高效地检索有关研究证据、严格评价检索证据的质量，根据实践经验、临床证据和病人需要做出合理的临床决策并对临床实践进行追踪和后期效果评价。 5.临床路径的开发与制订 5.1.临床路径实施病种选择原则 （1）常见病、多发病；

（2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

（3）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 5.2.临床路径项目和文本

5.2.1.临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目

（1）医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

（2）非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

5.2.2.临床路径文本一般包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。

（1）医师版临床路径表 以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序、以表格清单的形式罗列出来。

（2）患者版临床路径告知单 用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。 6.临床路径的实施 6.1.医疗机构的条件

（1）具备以病人为中心的服务标准；

（2）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障； （3）相关科室有良好的流程管理文本和训练； （4）关键环节具有质控保障；

（5）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估； 6.2.科室培训内容

（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度； （2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度； 6.3.实施流程

图1.临床路径实施流程图

（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。 6.4.临床路径入径、退出路径条件

（1）入径条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

（2）退出临床路径条件

• 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； • 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路

径的； • 发现患者因诊断有误而进入临床路径的； • 其他严重影响临床路径实施的情况。 6.5.警告值及临床路径变异 6.5.1.警告值

警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗；

医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度。 6.5.2.临床路径变异

（1）概念 变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中，出现偏差的现象。 （2）变异处理步骤

• 记录 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、

准确、简明； • 分析 经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施； • 报告 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员

交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

• 讨论 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；可

以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。 7.临床路径评价和改进 7.1.工作过程

（1）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组；

（2）指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议；

（3）实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组； 7.2.实施过程和效果评价 （1）实施过程评价内容

• 相关制度的制订； • 临床路径文本的制订； • 临床路径实施的记录； • 临床路径表的填写； • 患者退出临床路径的记录； （2）手术患者临床路径实施效果评价内容

• 预防性抗菌药物应用的类型； • 预防性抗菌药物应用的天数； • 非计划重返手术室次数； • 手术后并发症； • 住院天数； • 手术前住院天数； • 住院费用； • 药品费用； • 医疗耗材费用； • 患者转归情况； • 健康教育知晓情况； • 患者满意度。

（3）非手术患者实施效果评价内容：

• 病情严重程度； • 主要药物选择； • 并发症发生情况； • 住院天数； • 住院费用； • 药品费用； • 医疗耗材费用； • 患者转归情况； • 健康教育知晓情况； • 患者满意度；