(参考方案)
1.学生基本信息
姓 名 年龄 籍 贯 与本人关系 性 别 学 号 宿 舍 家庭通讯地址 年收入 出生年月 手机号 毕业学校 联系方式 民 族 学生 身份证号码 基本 学院/书院 信息 户口类型 姓名 工作（学习）单位 家庭 成员 2.量化认定指标
一级指标 二级指标 主要观测点 （1）是否为建档立卡家庭 （2）是否为烈士子女 一、家庭基本情况 类别 （3）是否为五保户 （4）是否为低保户 （5）是否为残疾学生或残疾人子女 （6）是否为农村特困救助供养学生 上海、北京、天津、西藏、浙江、广东、江苏（低保标准650元/月及以上） （1）城市 户口 1000以下 1000-2000 2000以上 权重 20 20 25 25 25 25 8 6 4 7 5 3 6 4 2 8 6 4 7 5 1
各项二级指标总分值 在相应权重处打对勾标注，并在此栏计算出总分值（此说明直接删除） 备注 1-6需出具相关 证明材料复印件 二、学生家庭人均月收入 单位：元 内蒙古、福建、湖北、河北、贵州、1000以下 辽宁、广西、江西、宁夏、安徽、陕1000-2000 西、云南、黑龙江（低保标准5502000以上 元/月及以上） 重庆、山东、四川、吉林、青海、山西、河南、甘肃、海南、湖南、新疆（低保标准550元/月以下） 上海、北京、天津、西藏、浙江、广东、江苏（低保标准650元/月及以上） 内蒙古、福建、湖北、河北、贵州、辽宁、广西、江西、宁夏、安徽、陕1000以下 1000-2000 2000以上 800以下 800-1600 1600以上 800以下 800-1600 在相应权重处打对勾标注，并在此栏计算出总分值（此说明直接删除） （2）农村 户口 根据不同省份最低生活保障标准的额度区间打分（数据来自国家统计局网站） 同上 西、云南、黑龙江（低保标准550元/月及以上） 重庆、山东、四川、吉林、青海、山西、河南、甘肃、海南、湖南、新疆（低保标准550元/月以下） 双亲家庭 1600以上 800以下 800-1600 1600以上 3 6 4 2 0 2 3 4 4 5 6 25 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 2 4 0 2 4 0 2 0 2 2 1 0 2 2
同上 单亲家庭（因父母离异-供养人为父亲） 单亲家庭（因父母离异-供养人为母亲） （1）家庭 双亲情况 单亲家庭（因父母离异-供养人为其他人） 单亲家庭（因一方亡故-供养人为父亲） 单亲家庭（因一方亡故-供养人为母亲） 单亲家庭（因一方亡故-供养人为其他人） 父母双方均亡故 父亲有稳定工作 父亲退休 父亲务农或打工 父亲亡故 （2）父母 工作情况 父亲无劳动能力 母亲有稳定工作 母亲退休 母亲务农或打工 母亲亡故 母亲无劳动能力 三、学生家庭情况 双 亲 家 庭 （3）父母 身体状况 父母无重大疾病身体状况良好 有 无 父母一方有重大疾病 病 患 父母双方均有重大疾病 有 父母均无残疾 无 父母有一方是残疾人 残 疾 父母均为残疾人 有 父（母）无重大疾病身体状况良好 无 病 患 父（母）有重大疾病 有 父（母）无残疾 无 残 父（母）残疾人 疾 父母年迈 (父60岁以上且母55岁以上) 父母一方年迈 (父60岁以上或母55岁以上) 父母壮年 （父60岁以下且母55岁以下） 父（母）年迈 同上 同上 同上 单 亲 家 庭 （4）父母 年龄情况 双 亲 家 庭 单
亲 家 庭 （5）家庭成员(直系亲属关系的兄弟姐妹) （6）家庭成员(直系亲属关系的兄弟姐妹)身体状况 （1）家庭遭受自然灾害 （2）家庭遭受突发意外 四、特殊 情况 （3）本人患重大疾病且正在治疗 （4）父母及直系兄弟姐妹患重大疾病正在治疗 （1）学费 贷款 （2）是否得到地方政府资助 （父60岁以上或母55岁以上） 父（母）壮年 （父60岁以下或母55岁以下） 1 2*N 3*N 4*N 0 2*N 同上 同上 兄弟姐妹中有（N）人处于学龄前阶段 兄弟姐妹中有（N）人正在接受义务教育 (小、初中、高中) 兄弟姐妹中有（N）人正在接受高等教育或专业技术教育 兄弟姐妹健康状况良好 兄弟姐妹中有（N）人身体状况较差(含残疾) （如有，请详细叙述） （如有，请详细叙述） 0-10 选择 分数 各学院（书院）认定评议小组打分 （如有，请叙述详细） （如有，请叙述详细） （如有，请叙述详细） 是否申请到国家助学贷款（生源地、校园地） 4 （该项目不打分，仅供参考） 600元以下 （3）家庭可提供月生活费 五、家庭 经济情况 600-1200 1200以上 无负债 （4）家庭负债金额 负债5万以下 负债5万-15万 负债15万以上 □工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入 □离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金 □继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入 □存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入 □经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业3 1 0 同上 负债原因 （该项目不打分， 仅供参考） （该项目不打分， 仅供参考） 3
（5）家庭 收入来源
扣除必要成本后的收入 □赡养费、抚(扶)养费 □自谋职业收入 □其他应当计入家庭的收入 六、个人 自述 学生个人对自己家庭情况的描述（100-500字） 3.认定结果
民 主 评 议 认定等级 A、家庭经济一般困难 □ B、家庭经济特别困难 □ C、家庭经济不困难 □ 该生情况：□属实；□不属实 评议小组组长签字： 年 月 日 经评议小组推荐、单位审核： 经学生所在单位审批，本中心认真核校学生资助中心审批 实： □ 同意认定单位及评议小组意见 □ 不同意工作组和评议小组意见。 调整为 。 学生资助中心（盖章） 年 月 日 认 定 决议 学 □ 同意评议小组意见 院 □ 不同意评议小组意见。 意 调整为 。 见 认定学院（书院）盖章 年 月 日
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