情 况 调 查 表
填报日期： 年 月 日
劳模姓名 户口所在地 户口类型 现工作单位和职务 劳模类型 是/否退休 年龄 农业□ 非农业□ 农转居□ 省 级□ 地（市）级□ 部 级□ XX市级□ 有/否参加养老 保险 关系 家庭主要成员情况 家 庭人口 人 家庭 住址 性年姓 名 别 龄 身份 性别 民族 政治 面貌 文化 程度 身份证号码 农民工□ 在岗□ 下岗□ 失业□ 离休□ 退休□ 内退□ 病休□ 病退□ 农民□ 参加工作时间 年 月 授予荣誉 称号机关 家庭月总收 入(元/月) 在读 年级 邮政 编码 何时何地获 得何种荣誉 有/否参加医 疗保险 身份证号码 个人月收入 (元/月) 月收入 或年所需学费 工作单位或 在读学校 联系 电话 家庭生活是否困难（如属困 难请列写主要原因） 所在单位工会意见 （盖章） 年 月 日 备 注 所属镇（街道）总工会、工业园工会联合会或直属机关工委会意见 XX市总工会意见 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 注： 1、交表时请附获奖证书和本人身份证复印件。
2、请认真、详细按表格内容填写。
XX市总工会制
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