重症护理

重症护理

重症医疗与护理是一个近年来发展快速的专科领域，专门为患有严重疾病的患者进行诊断、治疗、护理。依据美国重症护理学会的定义，重症护理着重于护理患者在面临重大疾病危及生命时的反应，此反应可以是胜利的或者是心理的反应；其次在重症护理领域中所关心的对象也包括患者的家属，因为在疾病的发展过程中，家属也同样承受着心理及生理上的压力，而且也会出现程度不等的压力表现，这些疾病所导致的反应都是重症护理所应关心的问题。

重症护理的发展

重症护理的概念早在20世纪30年代就出现了，并在美国约翰霍普斯金大学附属医院建立重症监护病房，针对脑外科手术后的患者提供密切的观察与护理。1960年，麻醉恢复室初步成立，常用来护理重大的手术患者，并初步地建立了重症监护的基本概念。重症监护病房发展到现在，分科越来越细，包括创伤、神经、心脏、移植、烧伤、儿科、新生儿科等重症监护室，为不同的人群及疾病服务，重症护理成为非常具有特色的专科护理。

普通病房护士是否需要学习重症护理的相关知识？

随着重症护理的发展，目前的重症护理的工作已经拓展到非重症的单位。因为，在各科中都有疾病较严重的患者或者需要特别护理的患者，如心脏冠脉放置支架的介入治疗后的患者、需要呼吸机辅助的患者等，它们或许不需要入住重症监护室，但仍需要密切的观察与护理，在重症医疗与护理发展的过程中，一些新技术、新方法、新仪器不断出现和普及，对重症护理人员能力的要求也不断提高，因此在普通病房的护理人员也需要有重症护理的基本知识。

重症护理人员的核心价值观

由于重症护理面对的是生命处于危险情况的患者，对疾病的观察需要有熟练的技能及理论基础。而不同病情的患者及复杂的治疗，也需要忽视具有服务于重症单位的素质，如思考敏捷、仔细慎独、有使命感、有合作精神、有胆识、技能娴熟、能为患者建言、保护患者的权益等。

常用重症护理技术

心肺复苏

心肺复苏（CPR）是针对呼吸心跳停止的患者所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。复苏的最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏（CPR）又发展成为心肺脑复苏（CPCR）。

“时间就是生命”在心肺脑复苏中得到最基本及正确的体现。

人体器官对缺血、缺氧的耐受时间各不相同。一般来讲，大脑组织约4～6分钟，小脑10～15分钟，延髓20～25分钟，脊髓约45分钟，交感神经节约60分钟，心肌和肾小管细胞约30分钟，肝细胞1～2小时，肺组织耐受缺血缺氧的时间更长一些。所以血液循环停止超过上述时间，则可能造成脏器不程度的、不可逆的损害。血液循环停止10秒以上就可导致大脑缺氧而失去意识，2～4分钟后脑内葡萄糖和糖原储备耗竭，4～5分钟ATP耗尽，在缺氧或高二氧化碳或两者都存在时，大脑血流的自动调节功能将丧失。

心肺脑复苏（CPCR）基本程序

基本生命支持（BLS）、高级生命支持（ALS）、持续生命支持（PLS）

基本生命支持（BLS）基本程序

检查患者反应→启动急诊医疗服务系统→将患者置于复苏体位：仰卧、平放于硬质的平面上→开放气道→检查患者的呼吸→呼吸支持：球囊面罩通气→高级气道通畅：气管内插管→检查脉搏→胸外按压：胸骨下1／2→电击除颤：心脏骤停1分钟内除颤成功率达90%，以后每延迟1分钟，成功率下降7%～10%。部位：右侧电极板放于患者右锁骨下方，左侧电极板放于患者左乳头平齐的左胸下外侧部→除颤效果评价

高级生命支持（ALS）基本程序

人工气道的建立与呼吸支持：气管内插管、机械通气与氧疗→建立静脉通道、药物治疗：尽早开通近心端大血管，当无法建立静脉通路时，可选择气管内给药→脏器功能监测

持续生命支持（PLS）基本程序

脑复苏：药物治疗、吸氧、维持血压、镇静、抗痉挛、温度调控（32～34ºC维持12～24小时）→维持循环功能→维持呼吸功能→纠正酸中毒和电解质紊乱→抗感染治疗→防治肾衰竭→严密观察患者的症状和体征→预后判断：预后不良的临床征象：①缺血缺氧、昏迷72小时以上，体温正常，大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应 ②24小时无皮层反射 ③24小时仍无瞳孔反射 ④24小时对疼痛刺激仍无退缩反应 ⑤24小时仍无运动反射 ⑥72小时仍无运动反射

重症护理操作技术

输液泵的应用

意义：减轻了医护人员的劳动强度；保证了静脉输液或注射药液的安全性及准确性。

类型：蠕动控制式输液泵、注射器微量注射式输液泵

使用注意事项：

加强人工管理：注意经常观察滴速与实际滴速是否相符，避免过度依赖机器而在故障时未及时处理导致严重后果，严格防止空气栓塞。

中心静脉导管的护理

目的：用于危重患者快速输液、输血，扩充血容量；输注高浓度药物以尽快发挥药物作用；静脉穿刺困难者用于补充和纠正水电解质失衡；用于监测中心静脉压、肺动脉压，便于危重患者的监护。

路径：劲内静脉、锁骨下静脉

护理要点：

牢固固定：可用缝线和透明敷贴双重固定，加强观察及护理，并做好患者及家属的指导。

输液时不可滴空：由于导管进入上腔静脉，患者吸气时可能产生负压，要特别注意防止空气进入静脉或心脏发生空气栓塞。

导管护理：开放静脉前必须先抽回血，确定导管在静脉内方可输液。输注高浓度或高渗溶液后，应用生理盐水或低浓度液体冲管，并用肝素水充分冲管，防止官腔赌赛。双腔导管近端管口（Proximal）接血管活性药物，远端管口（Distant）接普通输液，避免对血管活性药物速度的影响

严防感染：中心静脉置管的感染可造成严重后果，必需严加防范。严格无菌操作，每次脱开导管接口时必须认真消毒管口；针眼处透明敷贴每周换药2次，如用无菌纱布覆盖则需每班更换，有渗液时立即更换；并在敷贴上写明穿刺日期、更换时间及导管长度；拔管前要做好针眼处消毒。

经外周穿刺中央静脉导管（PICC）护理

一般从肘正中静脉或贵要静脉进入，经腋静脉到达上腔静脉或锁骨下静脉。

PICC管的维护：换药：每周换药1～2次

冲管：使用注射器推注生理盐水的方法，推一下停一下，使盐水在导管内形成小涡流，有利于把导管内的残留药物冲洗干净。

正压封管：封管时推注封管液至剩有1ml时，以便推注封管液一边拔针头，采用正压封管，速度不宜过快，确保留置管内充满封管液，而不是血液或药液。

保护接头：使用肝素帽或安全接头保持无菌，每周更换接头。

严格无菌操作。

中心静脉压监测

用于脱水、失血和血容量不足、各种休克、心力衰竭和低心排量综合征以及心脏大血管手术和其他危重患者。

原理：中心静脉压是上下腔静脉或右心房的压力。它可以反映整个机体静脉血的回流情况。测定CVP可以协助评估患者的血流动力状态，为危重患者的液体补充提供参考依据。

方法和原理：

有密闭式和开放式两种

密闭式：整个测压管路是密闭的，通过传感器与监测仪相连。开放式测量方法。

指标判读及临床意义：正常值5～12cmH2O。CVP＜5cmH2O，表示血容量不足，应迅速补充血容量；CVP在15～20cmH2O时，常见于右心衰、三尖瓣关闭不全、心包填塞或补液过多，应暂停补液或严格控制输液速度，并给予强心了、利尿处理。

护理要点：

根据患者的病情定时监测CVP并做好记录

每次测压前均应重新测定零点位，保持测压管零点始终与右心房同一水平

患者咳嗽、躁动、呕吐或用力时均影响CVP值，应在患者安静10～15分钟后再行测压。

测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止气体进入静脉内造成气栓。每次测压后及时将三通转向生理盐水输入通路作持续点滴，防止血凝块堵塞静脉。应用监护仪连续测定CVP时，要采用持续冲洗装置，以保持测压管的通畅。

如需利用测压管输液时，可通过连接另一三通管进行，但测压管路不能输入血管活性药物或钾溶液，防止测压时药物输入过快引起病情变化。

防止污染，消毒静脉穿刺部位并更换敷料，定时更换测压管道，严格无菌操作，尽量减少抽血、静脉注射机会。

保持管道通畅：必须保持整个装置密闭，其中充满液体，无气泡，无血块。若压力波形消失或数据明显异常，应立即检查管道系统是否连接正确，整个管路是否密闭，检查管路内是否有气泡，是否通畅，有无血块阻塞，并采取相应的措施处理。

采用正确的测量方法：连接正确，传感器的位置位于腋中线第四肋间水平即右心房水平；测压时必须保证压力管和深静脉导管单一相通（可暂停输液）；应用呼吸机者，测中心静脉压前应脱机10秒，目的是去除呼吸机的压力对数值的影响；输血时需测中心静脉压可以用肝素稀释液冲净管道内血液，然后再测量。

预防感染：严格无菌操作，消毒导管接口。

多功能床旁心电监护的方法

心电图监测

意义：及时发现、识别和确诊各种心律失常，对各种致命性的心律失常进行及时有效的处理，减低心律失常猝死率，提高危重患者抢救成功率，并确保手术、特殊检查与治疗的安全。

方法：

常用电极安放位置：一般选择五个电极的监测，包括：

右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间

右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处

中间（C）：胸骨左缘第四肋间

左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间

左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处

监护系统主要观察指标：

定时观察并记录心率、心律

观察是否有P波，P波的形态、高度和宽度

测量P-R间期、Q-T间期

观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”

观察T波是否正常

注意有无异常波形的出现

注意事项：若存在规则的心房活动，应选择P波显示良好的导联

QRS波振幅应＞0.5mV以便能触发心率计数

心电监护只是为了监测心率、心律变化，若分析ST段等更详细地观察心电图变化，应做常规导联心电图

电极安放的位置可以变化，但要尽量避免因肌肉活动引起的干扰，尽量避开骨骼突起的地方，在术中监护的患者，可以将电极移至背后。为了不影响常规心电图复查，胸电极不宜放在V1～V6导联的位置，可取下一肋间位置。为了不影响急救，应避开左胸导联

血压监测

分为手动监测、自动监测、持续监测及报警功能

注意事项：每次测量时应将袖带内残余气体排尽并选择合适的袖带

血氧饱和度监测

将血氧饱和度监测仪红外线探头固定在患者指端，并固定好，当严重低血压、休克等末梢循环灌注不良时，可影响其结果的准确性

氧治疗监护技术

氧治疗的并发症：

氧中毒：是氧治疗最严重的并发症，原因为高浓度吸氧后体内氧过多，产生大量氧自由基，损伤肺泡毛细血管膜出现肺型氧中毒，表现为胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、肺活量减少、PaO2下降，肺部呈炎性病变，有炎性细胞浸润、充血、水肿、出血和肺不张，严重时出现脑型氧中毒，可导致患者死亡。任何患者吸氧浓度超过50%，持续时间超过24小时就可能发生氧中毒。氧中毒的治疗目前尚无有效的逆转方法。氧中毒关键在于预防，应严密监测，及时调整给氧浓度，适当补充维生素C和E可配合预防氧中毒发生。

二氧化碳潴留：主要症状有出汗、摇头、烦躁、意识障碍、皮肤潮红、结膜充血、口唇呈樱桃红色，血气分析显示PaCO2升高。慢阻肺的患者应低浓度、低流量吸氧，维持SaO2在90%以上。

吸收性肺不张：症状有呼吸困难和紫绀、血压下降、心动过速、呼吸音减弱或消失。预防：吸氧浓度尽可能不超过60%；鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰

氧治疗监护技术

控制氧流量和浓度，保持气道通畅

防止并发症：对吸入的氧气进行温化和湿化，严密观察有无并发症的表现

健康指导：用氧安全，正确调节氧流量