抽样科室：
患者年龄病历号：
性别: 男/ 女IP号：
入院时间：费用：总费用：床号：
出院时间：药品费用：主管医师：
1基本过敏史：情况入院诊断：出院诊断：通用名途径溶媒剂量频率起止时间2用药情况累积使用药品________种，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种□ 合理 □ 不规范 □ 不适宜 □ 超常处方3医嘱点评结果具体问题4备注点评人 ： 审核人： 填表时间： 年 月 日
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