申报部门：____________________ 申报时间： 年 月 日 耗材名称 单 价 生产批号 生产企业 报损原因： 规 格 数 量 有效期 单 位 金 额 供货单位 申报人（签字）： 年 月 日 科室意见： 负责人（签字）： 年 月 日 财务部门意见： 负责人（签字）： 年 月 日 注：此表经逐级审批后，原件交财务科，复印件及耗材交药库登记、存放。
医院耗材管理办公室意见： 负责人（签字）： 年 月 日 院长审批意见： 院长（签字）： 年 月 日
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