18例难治性外伤性脑脊液鼻漏的手术疗效分析

临床医学　ＣＨＩＮＡ　Ｆ０ＲＥ｝ＧＮ　ＭＥＤｌＣＡＬ　Ｔ—ＲＥＡＴＭＥＮＴ墨固——　譬＿　　１　８例难治性外伤性脑脊液鼻漏的手术疗效分析　王维民’　王文宝　张宪雨　（１．吉林省白城中心医院神经外科　吉林白城　１　３７０００；２．山东省莘县人民医院神经外科　山东莘县　２５２４００）　【摘要】目的　分析难治性外伤性脑脊液鼻漏的手术方法与疗效。方法　对１８例难治性外伤性脑脊液鼻漏采用扩大额下硬膜外入路　手术方法修补治疗。用头颅Ｘ片、ＣＴ、冠状位薄层ＣＴ、ＭＲＩ进行术前漏口定位。结果　本纽１８例术后１７例痊愈，仅１例复发，二　次修补后痊愈，无严重并发症，无死亡。结论　难治性外伤性脑脊液鼻漏需行手术治疗。术前漏口位置的判定是手术成功重要因素。　【关键词】难治性脑脊液鼻漏　外伤　手术治疗　【中图分类号】Ｒ　７　３　９．９　【文献标识码】Ａ　１　资料与方法　１．１一般资料　本组１８例，男ｌｌ例，女７例，年龄１５～５８岁，平均３３岁。１８例　患者均为颅脑损伤，有严重的前颅底骨折伴脑脊液鼻漏。本组病例均　为保守治疗３周后仍不能痊愈从而行手术治疗。影像学检查术前头颅　Ｘ片检查ｌ１例，头颅ＣＴ水平平扫ｌ８例，头颅冠状位ＣＴ薄层扫描９　例，ＭＲＩ检查７例，确定颅底骨折部位或颅骨缺损部位以及漏口部位。　ＭＲＩ对术前瘘口的精确定位特别是存在隐匿性瘘口的判定较Ｃ，Ｉ具有　较高的价值。　１．２　手术方法　所有病例均采用额部发际内大冠状皮肤切口，皮瓣翻向前，留　取足够长的骨膜瓣用作颅底修补；双侧前额游离单骨瓣，包括双　侧眶上嵴和部分眶板，整块取下，扩大术野显露，额窦开放者常规　方法处理；显微镜下从前颅底将硬膜边探查边剥离直至找到漏　口。因颅内压力高而影响暴露时，于外侧裂硬膜切开，打开侧裂　池放出ＣＳＦ降低颅压以利显露。如有游离碎骨片可小心去除，如　是硬膜嵌入骨裂缝中，应靠近骨缝分离；如遇颅骨破孔处软组织　可电灼后推入骨缝内；如为窦壁，则应推入窦腔，同时在窦腔内填　入含抗生素的明胶海绵，用骨蜡加上医用生物胶封闭固定，然后　缝合或完善修补硬膜，并将带蒂的额骨骨膜转移覆盖于前额窦和　筛板上，其后缘固定在后额硬膜上，另再用生物胶粘合。术中可　剪开硬膜一小口注入生理盐水检查有无渗漏。另外术后常规进　行腰穿置管，减少脑脊液漏的复发。　２结果　本组１８例术后１７例痊愈，无严重并发症。其中１例复发，二次　手术修补后痊愈。　３讨论　颅脑损伤中脑脊液鼻漏的发生率为０．２５％～３．００％，在颅底骨　折中占５％～ｌ１％。脑脊液鼻漏多见于前颅底外伤性骨折，当累及　到额窦、筛窦时，常引起硬脑膜、蛛网膜破裂，脑脊液经骨折线　或不完整的颅骨壁形成的通道流入副鼻窦、鼻腔，形成脑脊液鼻　漏。脑脊液鼻漏患者常表现为反复发作的脑膜炎，未经治疗者脑　膜炎发病率高达２５％～３０％。外伤性脑脊液鼻漏，经非手术治疗　多能自愈，但有少数病例难治或颅内感染往往迁延不愈或反复发　作需行手术修补漏口才能治愈一般认为脑脊液鼻漏持续１周以　上不见减少，或经保守治疗１月以上不愈，或治愈后多次复发者为　其手术指征。我们采用经颅扩大额下硬膜外入路，体会优点如　下：①不直接暴露脑组织，对脑组织损伤小，并发症少ｔ②可在术　中直视下检查硬膜修补，成功率高；③术中可同时处理颅骨缺损；　④在漏口起始端操作，能较彻底清除蛛网膜粘连液化及坏死组　【文章编号ｌ　１　６７４—０７４２（２０　０９）０ｌ（ａ）一００２ｌ一０１　织。有时因颅内压力高而影响暴露时，可于大脑外侧裂处硬膜切开，　打开侧裂池，放出脑脊液降低颅内压。　根据头部外伤史、鼻腔间断或持续流清水样液，结合漏出液葡　萄糖定量＞１．７ｍｍｏｌ／Ｌ，其定性诊断不困难，但精确的定位诊断一直　是临床处理的难点。外伤性脑脊液鼻漏手术治疗的成功与否，术前　漏口位置的判定和术中漏口的寻找十分重要。脑脊液鼻漏多见于　前颅底骨折，但以累及额窦和筛窦者多见。根据我们的体会，与手　术中发现的漏口位置相比，术前头颅Ｘ片及ＣＴ水平扫描仅能确定　骨折大致位置，难以精确定位和确定漏口大小。术前薄层冠状位　ＣＴ或ＣＴ脑池造影可提高漏口的发现率。近年来，ＭＲＩ脑池扫描　已用于寻找脑脊液漏口，方便、快捷、无创、安全等优点使得它成　为寻找脑脊液漏口的新方法。此外，对于临床上高度怀疑有脑脊液　漏而上述检查又无阳性发现的患者，据报道可以使用鼻内镜在直视　下检查，它对于诊断和治疗累及筛骨、蝶骨和筛板的脑脊液漏均有　帮助。根据术前对漏口位置的判定，术中仔细探查或扩大探查范　围，有助于预防多漏口的遗漏及发现隐匿性漏口。　综上所述，采用经颅扩大额下硬膜外入路，对于多发颅底骨折　缺损，硬脑膜缺损大，多漏口的脑脊液鼻漏进行修补是一种安全　有效的手术方法，无严重并发症，修补成功率高，手术成功的重要　因素是术前漏口位置的判定和术中寻找，以及对漏口进行确实、　可靠、牢固的修补。根据本组１例复发经验，术后再次漏液应及　早行腰椎蛛网膜下腔引流，１周后仍漏液需及早进行二次修补防　止颅内继发感染。　参考文献　【１】黄金生，黄敏文，林荫．扩大额下硬膜外入路治疗外伤性脑脊　液鼻漏［Ｊ】．浙江创伤外科，２００３，８（６）：３５１～３５３．　【２】鲍伟民，顾宇翔．脑脊液漏【Ａ】．见：周良辅，主编．现代神经外科　学【Ｍ】．上海：复旦大学出版社，２Ｏ０１：１００４～ｌ００９．　［３］孟辉，冯华，王宪荣．１　４例脑脊液鼻漏的手术治疗［Ｊ】．第三军医　大学学报，２００２，２４（６）：６９２－６９５．　［４】公茂青，李智，刘可瑜．脑脊液鼻漏的手术治疗【Ｊ］．中国医科大　学学报，２００３，３２（３）：２６２～２６３．　【５】肖庆，罗其中，江基尧，等．脑脊液鼻漏的诊断与治疗（附５　３例　报告）［Ｊ］．中国临床神经外科杂志，２００５，１０：２８０～２８１．　【６】江基尧，高立达．脑脊液漏【Ａ】．见：王忠诚，主编．神经外科学【Ｍ】．　武汉：湖北科学技术出版社，２００４．　【７］方晖，陈新生．１　３例外伤性脑脊液鼻漏的手术治疗［Ｊ】．中国临　床神经外科杂志，２００６，１１：５００～５０１．　【收稿日期】２００８－１　０－２９　ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ　中外医疗　２１