自治区以校为本小课题研究申请表（ ）地区汇总表
地（州、市）教育局教研室（盖章） ： 联系人： 联系电话：序号
学科
课题名称
单位
负责人
民族
所在学段
手机号码
所在地州
注：请按学科顺序填报，学科类别分为：德育、语文、数学、外语、物理、化学、生物、历史、地理、音乐、美术、政治、幼教、汉语、双语、综合、校本课程、综合实践、信息技术、管理、其他。
学段填写：高中、初中、小学、幼儿园、其他
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